《金匮要略》湿病证治探析

　　湿乃六淫之一，是一种弥漫性的、重浊的水气，这种水气留着于人体，可引起发热不扬、头重身重、骨节疼痛等症，即名“湿病”。本病记载最早见于《内经》，如《至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿。”《长刺节论》曰：“肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”《调经论》曰：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去。”《金匮》所论湿病，是在《内经》的基础上，进一步发展而来的。

　　1 湿病的形成

　　湿邪中人，有两条途径：一是自外而得，如坐卧湿地，或伤雾露水湿之邪;二是自内而生，如饮食生冷，以致脾胃运化失常，水湿内停。二者相互影响，若脾不健运，素有内湿之人，易感外湿;当外湿侵袭人体，医学敎育网搜集整理影响运化功能，又可致内湿。总之，湿病的形成，无论感之于外或生之于内，皆与平素脾虚有关。《金匮脏腑经络篇》曰：“湿伤于下，雾伤于上”，提示湿从外侵入，尚有清浊之分。清者上受之，浊者下受之。此外，如汗液不出，停在肌表，亦可病湿。《湿病篇》曰：“伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”由于汗出则腠理松，当风则汗孔闭，长期受冷，则肌肉坚紧，皆使汗不易泄，留湿而为病。

　　2 湿病脉证

　　湿病有外湿和内湿之别。湿邪为病，多挟风、挟寒。《素问痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”者是也。“

　　“太阳病，关节疼痛而烦”，此论外湿之主证。湿邪伤人，亦如风寒首中太阳之表，但风寒伤于肌表，而湿则易注关节，故关节疼痛而烦。名湿痹者，乃湿邪流入关节，阻遏阳气，痹闭不通之意。“小便不利，大便反快”是指内湿而言，因脾阳不运，湿胜则濡泄，故大便反快;湿胜于里，阳气不化，则小便不利。仲景在此举内湿二证，是与外湿相比较而已。

　　“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和，无病，病在头中寒湿”。此为素有湿病者而感外湿，其表阳被郁，故身痛发热;肺合皮毛而主表，表阳郁则肺气不宣，故喘。由于邪居于表，而里无病，因此脉大，饮食如常。“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿”。风湿在表，则一身尽痛。湿家发热，早暮不分微甚，风湿之热，日晡必剧，盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿。又云：“风湿脉浮，身重，汗出恶风者”。脉浮、身重乃是风湿伤于肌表之故;自汗恶风，则是表虚卫阳不固之征。由此可见，以上脉证，因湿为有形重滞之邪与寒相合，即《内经》所谓：“寒湿中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去。”盖营血被寒凝湿阻，卫气被寒而不能周流，因此痛著而不移，脉多沉细;若是风湿，因风性浮动，所以发热高低有时，疼痛缓急不定，而脉象见浮。湿邪在表，不论风湿、寒湿，都以发热和疼痛(重)为必见之证。其疼痛和发热与否，正说明挟风挟寒的不同。再者，“一身尽痛”与“骨节疼痛而烦”，标志着邪留部位的不同，湿在肌肉一身尽痛，在关节则骨节疼烦。

　　3 湿病辨证论治

　　治湿大法，在表宜汗，医学敎育网搜集整理在里宜温而利。外感湿病应从汗法着眼，但湿邪最易伤阳，必须照顾其阳气，不比风寒在表，汗出则愈。湿挟风寒有所不同，因湿是重浊之邪，不易骤驱，只可微微取汗。仲景告诫：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈。若风湿者，发其汗，但微微欲出汗者，风湿俱去也。”所以发汗之法，不在重用表药，而宜温药振其阳气，使邪去正复。因此，证有表里虚实及挟风挟寒之不同，不可不辨。

　　3.1 表实证 其轻者，“病在头中寒湿……，纳药鼻中则愈”。寒湿闭于外，淫于上之证，纳药鼻中，宣泄上焦寒湿，使肺气通利，诸证自解。其寒湿之重者，用“麻黄加术汤”，以身烦痛为其主证，同时发热恶寒无汗等症具备，用麻黄汤发越肌表之寒邪，重用白术是抑制麻黄发汗不欲太过，亦是取微汗之意。若风湿无汗，“病者一身尽痛，发热日哺所剧者，……用麻黄杏仁薏苡甘草汤”。风为阳邪，湿邪挟风，则是阴中有阳，故麻黄汤去桂枝辛温，加甘寒的薏苡，而薏苡有祛湿之力，但麻黄汤去桂枝则发汗力缓，加之甘草又倍于麻黄，更属取微似汗之剂。

　　3.2 表虚证 “风湿、脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。此属湿家之表虚证，与风家表虚不同，所以不用桂枝而用防已、白术以祛湿，黄芪以固表，使卫阳复振，湿得下行。至如桂枝附子汤证则是风湿久留肌表，而兼表虚所致，如经云：“……身体疼烦，不能自转侧，……脉浮虚而涩”。故用桂枝汤去芍药解肌祛风，调和营卫，用附子温经助阳以除湿。“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。是言汗出风去湿留，并见大便坚，此乃津液不足，故去桂枝，减附子之量，加白术配生姜之辛散走表，祛未尽的寒湿，此为在表虚证中分出的两种治法。甘草附子汤证，表里阳气皆虚，以致风湿之邪流注关节，导致“骨节疼烦，不可屈伸，近之痛剧”。因湿易伤阳，表阳虚则“汗出恶风，不欲去衣”;里阳虚，则气化不利，故“小便不利，身微肿”。所以术附合用助阳胜湿，同时借桂枝辛散，以祛表湿，从而达到扶正祛邪、表里同治的目的。