王霞芳教授运用止嗽散经验

王霞芳教授是全国名老中医董廷瑶先生的学术经验继承人，亦是第三批和第四批全国名老中医学术经验继承班导师。从医四十余年，医术精湛，临床经验丰富。

止嗽散出自清代名家程钟龄的《医学心悟》，原方组成为：桔梗、荆芥、蒸紫菀、蒸百部、蒸白前、陈皮、甘草。原服用方法是以上药共为细末，每服3钱，温开水调下，现多改为汤剂。功用止咳化痰，疏表宣肺，主治风邪犯肺，咳嗽咽痒，或微有恶寒发热，舌苔薄白等。诸药合用全方“温润和平，小寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。王师认为本方配伍，乃以荆芥祛风解表，紫菀、百部味苦、性温而不热，均入肺经，润而不寒，皆可止咳化痰;桔梗味苦辛，善于开宣肺气，白前味辛甘，长于降气化痰，二者协同，一宣一降，以复肺气之宣降;荆芥疏风解表;陈皮理气化痰;甘草调和诸药，且与桔梗同用，又可清利咽喉，为治疗外感咳嗽中的平稳之剂，对于治疗小儿外感咳嗽疗效显著。笔者有幸随师临诊，受益匪浅，现将王师经验介绍如下，以飨同道。
1　外感风寒，肺失宣肃
病例2胡某，男，4岁。20070928初诊：患儿有哮喘史1年。新感咳嗽4 d，昨夜加重，咽痒阵咳，痰白而稀，恶寒头痛、鼻塞流涕，纳谷欠馨，大便尚调，夜眠欠安，舌红苔薄白，脉浮。证属外感风寒，肺失宣肃。方用止嗽散加味。方药：荆芥、桔梗、陈皮各5 g，白前、紫苑、蝉衣各6 g，炙百部、辛夷、象贝、半夏、太子参各10 g，甘草3 g。服4剂。20071002二诊：药后咳减有痰，涕嚏减少，咽部红痒，纳食稍增，眠安盗汗，二便尚调。方药：陈皮、桔梗5 g、姜半夏、茯苓、桑叶、竹叶各10 g，杏仁、蝉衣各6 g，龙齿30 g，甘草3 g，服7剂后诸症痊愈。

按：王师认为咳嗽的主要病机为“六淫”外邪侵袭肺卫，患儿常发咳逆之证，风寒外感，以致水液输化无权，留滞肺络，凝而为痰，则成为主要的病理产物，反过来阻塞气道，亦成为咳嗽的原因。此因感凉而咳多，属于外感初起咳嗽，其表证尚浅，邪浊较轻，寒热不重，故用止嗽散疏散表邪，轻宣肺气，稍予肃降，兼化痰湿。方中以紫菀、百部开泄肺郁、润肺止咳，荆芥解表，辛夷祛风通窍。桔梗、蝉衣宣肺利咽，白前降气祛痰，宣肺利气，半夏、象贝化痰止咳，王师运用止嗽散加味有明显的止咳作用，对于患者临床症状有明显改善[2]。患儿素有哮喘史，体虚易感，予太子参扶正祛邪。服后咳减，喉有痰声，再予二陈汤加味化痰治之渐愈。本方清宣与肃降并用，祛邪与扶正兼施，药证合拍，故能效如桴鼓。

2　热病之后，表邪未净
病例1余某，女，3岁，20091225初诊：患儿易感咳嗽阵作1年半，1～2个月引发1次。前夜发热，体温至39 ℃，咽部红痒，流涕打嚏，咳呛阵作，呕吐痰涎，纳食减少，大便偏干，舌红苔薄白。方药：荆芥、桔梗、陈皮各5 g，白前、炙紫苑、杏仁、苏梗各6 g，甘草3 g，炒牛蒡子、炙百部、象贝、姜半夏、双花、连翘各10 g。服4剂。20091229二诊：咳嗽次减，阵咳痰阻，口臭，大便前干后软，唇干裂。桑叶、姜半夏、茯苓、象贝、炙苏子、连翘、炒莱菔子、银花、炙百部各10 g，杏仁、前胡各6 g，陈皮5 g，甘草3 g。服7剂。20100105三诊：口臭大减，纳谷渐馨，偶有单咳，夜眠转安，大便转调。处方：上方去前胡、百部、苏子，加南沙参10 g，竹节 白附子各6 g。服7剂。

按：感冒急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。小儿咳嗽多由外感引起，其中又以感受风邪为主。若表散不够，邪气未尽或攻伐之力太过致正虚邪恋则症状缠绵、咳嗽反复不愈。王师以止嗽散为主方治疗热病之后表邪未净，咯痰不畅者，临床效果明显[1]。本病属中医学咳嗽范畴，病变部位主要在肺。肺为娇脏，其性清宣肃降。而小儿肺常不足，卫外不固，外邪易于从口鼻或皮毛而入，致肺气失宣，清肃失职，而发生咳嗽，寒郁化热，故见咽红、口臭、便干等症。方以止嗽散疏散外邪、宣通肺气，象贝、杏仁化痰止咳，双花、连翘、牛蒡子清热解表利咽。药后咳减，但痰浊未化，大便干结，再拟桑杏汤和二陈汤清宣润肺，化痰通便治愈。全方利肺止咳而兼以解表宣肺，治疗外邪将尽、肺气不利的感染后咳嗽效果较好。

3　痰湿内阻，宣降失司
病例3陈某，男，4岁。20070713初诊：上月外感发热后，咳嗽反复不断，咳呛不断，喉中有痰，咯痰不爽，鼻塞涕少，咽红疱疹，纳少便稀，舌苔薄白微腻。处方：荆芥、桔梗、陈皮各5 g，炙百部、姜半夏、茯苓、象贝、南沙参各10 g，蝉衣、苏梗、前胡、紫苑各6 g。服4剂。20070717二诊：服药2剂后咳减痰松，纳食渐增，大便转调。方药：陈皮、桔梗各5 g，姜半夏、茯苓、象贝、炙百部、南沙参各10 g，蝉衣、苏梗各、前胡、紫苑各6 g。服4剂。20070721三诊：上方颇合，诸症缓解，咳和痰化，纳可便调。陈皮、桔梗各5 g，姜半夏、茯苓、炙苏子、炙百部、南沙参、太子参各10 g，蝉衣9 g，前胡6 g。服7剂后痊愈。

按：患儿感冒之后，脾失健运，痰浊内生，痰湿渍肺，肺失宣肃，则咳嗽痰多，痰白清稀;湿浊困脾，故纳呆便稀，困倦乏力;表证未解，故见鼻塞打嚏;舌苔白腻，脉滑为痰浊之象。证属痰湿内阻，肺失宣肃。方用止嗽散合二陈汤加味减疏风解表，燥湿化痰;苏梗祛风散寒，加象贝化痰理气宽中，药后其咳即减，纳食渐增，再拟原方出入，加太子参扶正祛邪而治愈。

4　久咳不愈，痰阻气促
病例4赵某，女，5岁。20070405初诊：反复咳嗽4月。患者因感受风寒之邪，鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽咯痰等症状，曾先后服用阿莫西林、阿奇霉素等西药，效果不佳。就诊时仍感咽痒不适，痒即咳嗽，咳剧时气促，咯痰不爽，尤以晨起和入睡时为甚，神疲乏力，口淡无味，不思饮食，大便偏干，舌质红苔薄白。方药：桔梗、前胡、紫苑各6 g，陈皮5 g，炙百部、象贝、姜半夏、炙苏子各10 g，炙麻黄、川贝各3 g，杏仁、炒大力子各9 g，服7剂。20070412二诊：药后咳嗽递减，纳食仍少，大便转调，再以上方去桔梗、炒大力子、前胡加生谷麦芽各15 g，服7剂。20070419三诊：咳已大减，喉尚有痰，精神转振，面转清润，纳增便调。太子参6 g，南沙参10 g，麦冬、杏仁、姜半夏、竹茹各9 g、川象贝(各)6 g、橘皮络5 g，冬瓜子12 g，甘草3 g，生二芽各15 g。服7剂后诸症痊愈。

按：由于六淫外邪侵犯肺系，导致肺失宣降，肺气上逆而咳嗽。肺为“娇脏”，为脏腑之华盖，王师在临症中观察到，绝大多数病例多发生在季节变化、气温骤然改变的时候，如若此时患者恰逢正气不足，正不胜邪而骤然发病，患者因久病不愈，难免止咳化痰之药杂投或敛肺止涩之药乱用，加之体质虚弱，如治疗不够及时准确，必然导致外邪恋肺，肺失宣降，上逆而咳嗽，则迁延不愈。由此可知，本病病因为外感六淫，而病机则为肺失宣降，肺气上逆而咳嗽。因此，王师在处方中选用止嗽散合三拗汤加强宣肺解表，止咳平喘，以恢复肺主肃降之功能，陈皮健脾燥湿化痰;桔梗、杏仁宣肺化痰;紫菀、冬花、百部理肺止咳，无论新旧咳嗽均可应用;牛蒡子散结利咽;全方诸药配合，既能宣肺止咳，又不耗伤肺气，以炙麻黄、桔梗等宣肺之品合用苏子、百部等降逆下气之品，达到升降相因的配伍关系[3]。

5　讨论
现代药理研究表明，桔梗所含皂苷能反射性地增加支气管分泌，使痰液稀释而有较强的祛痰作用，并能镇咳消炎;百部碱能降低呼吸中枢的兴奋性，从而有助于抑制咳嗽反射;紫菀所含紫菀苷、紫菀素、紫菀酮，能起到显著镇咳作用，并能增加呼吸道腺体分泌，对于咳有痰液的患者使用效果更佳;甘草内含甘糖，不但可以作矫味剂，还有较强的祛痰止咳之功[4]。王师在临证中酌情配用麻黄、杏仁等药，因麻黄为肺家专药，肺气壅闭之咳嗽、鼻塞、咽痒诸症均可选用，苦杏仁苷能抑制咳嗽中枢而镇咳平喘;蝉蜕对非特异性免疫有抑制作用，对Ⅳ型变态反应及机体细胞免疫功能也有明显抑制作用。咳嗽患儿因久病不愈，医师难免止咳化痰之药杂投或敛肺止涩之药乱用，加之患儿若体质虚弱，必然导致外邪恋肺，肺失宣降，上逆而咳嗽。王师运用止嗽散加减治疗小儿咳嗽，其药物组成皆为轻剂轻灵之品，因质轻能入肺，气灵善透邪，清可去实，不使伤正。王师之治咳，绝不轻用补敛，即咳使已数月而外邪未去者，亦以宣肃疏化为主。本方看似平淡，但从王师之运用遣使，进退从容，足以反映吾师之学术上深厚功底。

【参考文献】

[1]　杨春萱，李媛娥.止嗽散加减治疗慢性顽固性咳嗽体会[J].中国中医药信息杂志，2009,16(4)：87.

[2]　雷载权.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：230306.

[3]　张媛媛，刘华，董秀兰.止嗽散加减治疗儿童感染后咳嗽56例[J].新中医，2009,41(11)：8586.

[4]　张长花.加味止嗽散治疗小儿风邪犯肺型咳嗽变异性哮喘30例疗效观察[J].北京中医药，2009,28(8)：619620.