病毒性心肌炎中医病因病机研究概况

病毒性心肌炎(viral moycarditis,VMC)根据发病的特点可归属于中医学“温病”范畴,根据临床表现的特点又可归属于中医学“心悸”、“怔忡”、“心痹”、“胸痹”、“虚劳”等范畴。国家标准《中医临床诊疗术语》中将其定名为“心痹”,即风、寒、湿、热等邪侵及形体,阻痹经气,复感于邪,内舍于心,久之损伤心气脉络,心脉运行失畅,临床以心悸、胸闷短气、心脏严重杂音、颧颊紫红等为主要表现的内脏痹病类疾病。临床上对VMC的病因病机的认识见仁见智,但一般认为外感之邪乃本病的直接致病因素,或为风热毒邪,或为湿热毒邪,或为时疫热毒,抑或其他六淫之邪入里化热内侵机体而发病。笔者现就VMC中医病因病机研究现状作一梳理,以期充实相关病因病机理论,更好地发挥中医药防治VMC的优势。
1 邪毒侵心,气阴两虚为根本
临床上多数学者认为本病为本虚标实证,本虚主要为气阴两虚,标实主要为外感邪毒,病机关键为邪毒犯心;在发病过程中,本虚与标实常常相互影响,正气不足、邪毒侵心是导致VMC发生的重要因素。其中,气阴两虚是本病发生的内在根据,而外感温热邪毒则是诱发和加重本病的主要外因[1-4]。也有学者指出,VMC为感受温热邪毒引起,而温热邪毒最易伤阴耗气,又因该邪毒好犯心、脉,邪热炼血成瘀,津伤血滞等[5-6]。
2 气虚血瘀,病理产物贯始终
一些学者认为,瘀血是VMC的重要病理产物,VMC的发生多由感受温热或湿热毒邪或风寒侵入人体,酿成热毒,深入心包脉络,耗损心之气阴而发,热毒之邪既伤心体又伤心用,使心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而形成瘀血。瘀血既成,阻滞脉络,进一步使气血滞塞不畅,加重病情,即所谓虚可致瘀,瘀亦可夹虚;另一方面,若热毒留恋不去,壅滞于心,亦可造成心脉瘀阻。心脉瘀阻是贯穿于本病整个病程的基本病机,但以中后期为显著[17-18]。基于此立意,有关学者也确立了活血化瘀、养血通脉的治疗方法或佐以活血化瘀疗法,并取得良好疗效[19-20]。这表明,瘀血不仅是VMC病程中的重要病理产物,同时亦是致病、加重病情的重要因素。
3 温邪上受,首犯肺卫传心包
本病初起多表现为发热、头痛、咳嗽、咽部肿痛,故有学者认为初期病邪多在肺卫,上述症状乃由于素体亏虚,卫表不固,温热毒邪乘虚由表或口鼻而入,首先犯肺,心因血脉而与肺相通,肺之温热疫毒可乘之而入心,即现心悸、胸闷、胸痛、气急诸症,即所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”[7-8]。
4 脾胃不足,气血生化无源流
VMC患者往往素体虚弱或为痰湿中盛之体,饮食不节,嗜食肥甘厚味,以致脾胃损伤,且本病患者大多失治误治,久病及脾,过服大量中西药物亦致脾胃不足,且患病之后多有乏力。故有学者认为,脾气虚弱,气血生化无源,则可导致血虚而心无所主,脾不统血,血液妄行,亦会造成心血心气不足。脾胃升降失司,清阳不升,浊阴不降,气机逆乱,郁滞不畅,气滞日久必致血瘀。脾运胃降失职,为生痰之源,痰浊上扰于心,神明扰乱,气血阻滞。思虑过度,影响脾运,亦暗耗心血。故VMC虽有余毒未消、气阴两虚、气滞痰瘀阻络、心神不宁诸多病因病机,而脾胃不　足为第一要义[9-10]。现代医学研究也表明,在病变过程中,病毒感染、播散、心肌持续感染、自身免疫反应的启动及心肌病变与胃肠道、肠系膜淋巴结、胰腺、脾脏的病理及功能改变息息相关,这与中医学所阐述的脾胃功能综合体的定位、功能表现相类似,也由此认为本病病机与中医脾胃功能综合体的功能紊乱密切相关[10]。
5 邪气内侵,肺脾失调心神伤
有学者认为,温热邪毒不仅犯肺,也侵及脾胃,提出VMC应从肺、脾、心三脏论治,不可偏废。刘弼臣[11]认为,“心常有余,肺常不足,脾气易虚”是小儿VMC的发病内因;其病机,总属禀赋不足,正虚御病无力,外邪痰浊乘虚入侵,阻鼻袭肺,伤脾侵心,肺、脾、心相传,使心血阴阳受损,心神失养,而心悸、怔忡由生;并提出从肺论治须分寒热,从脾胃论治当辨气阴的治则。不仅小儿病毒性心肌炎从肺、脾、心论治,成人VMC也应从此三脏论治,如杨思进[12]按照中医辨证论治的方法,结合现代医学的研究成果,总结出了从心、肺、脾论治,以及分阶段、重药理论治的规律,认为肺、脾功能失常在VMC的发病中起着重要作用,并总结出了“护心为主,肺脾同调,结合药理”的辨证、辨病论治体系及整体观念思想。
6 大气下陷,气机升降失常态
临床上有医家结合VMC的临床表现,宗张锡纯的大气学说,认为宗气虚损、大气下陷、气机升降失常是VMC发病主要机理。VMC多为热毒邪气从皮毛、口鼻而入,袭表侵肺或损伤脾胃,肺虚或胃伤而致宗气生成不足或虚损,也有毒邪直中心经,伤及宗气者。阳气主升主动以升为健,心肺居于高位以降为和,宗气虚心肺气弱失司于本位,无力托举心肺而有下降之势或下降太过,皆可因虚致陷产生大气下陷证。大气虚而下陷,贯心脉、行气血、走息道、司呼吸之职失常,而发为VMC,故大气下陷是VMC基本证候之一,益气升陷法是治疗VMC的有效法则之一,采用升陷汤化裁治疗VMC,临床效佳[13-14]。亦有学者通过对《金匮要略》的认识,认为“随其所得”是VMC的根本病机,而大气下陷是VMC“随其所得”的结果,即大气下陷是无形之热随其所得而致病,并认为“随其所得”是VMC进一步发展的关键[15]。
7 气虚火郁,心火下陷脾土中
急性VMC患者中有一部分患者以五心烦热、低热不退、心动悸、胸闷胸痛、头痛、项背强直为主症,或伴便溏,见舌体胖大,舌边尖红,苔白,右脉虚而疾,或见结、代脉,即所谓“气虚火郁”证。故有学者认为此乃饮食劳倦伤及脾胃,致荣卫之气不能上输心肺,卫外功能失常,外邪乘机而入,“心火下陷于脾土之中,郁而不伸”。治疗当遵“火郁发之”之旨,以益气舒脾、升阳散火为法[16]。
8 卫气营血,三焦结合调机变
有学者也从温病学角度探讨VMC的辨证论治规律,根据病情和病程进展,对VMC分期论治：①初期为正气不足,外感时疫,病毒内侵,病在上焦,伤及卫气,相当于病毒复制期;②急性期为时疫病毒内炽,传变迅速,病在中上焦,伤及气营,相当于免疫反应期;③恢复期及慢性期为病毒逐渐控制,正气逐渐恢复,正虚邪恋,难解难分,大部分患者正胜邪退而病愈,极少数发展为心肌损害,相当于扩张性心肌病期;④后遗症期为病毒已除,正气损伤未复,心肌损害,表现为扩张型心肌病,严重心律失常,充血性心力衰竭、猝死等[21]。
9 虚为根本,毒湿瘀痰共致病
有学者指出,宜综合各病理因素作为辨证依据,抓住虚、毒、瘀3个病理关键[22-23]。也有医家补充认为,VMC多由外邪侵入心之络脉,痰饮阻络,津液代谢失常,痰饮内生,阻于络脉所致,痰阻心络为其基本病机,即终致“痰、瘀”二者病理变化[24]。有医家则对上述观点进一步加以总结,从“虚、毒、湿、痰、瘀”之间的辨证关系,揭示了“虚”是病变的根本,“毒”是发病的重要条件,“湿”、“瘀”、“痰”是病变过程中的不同病理改变;治疗上主张以扶正为主,紧紧围绕“虚、毒、湿、瘀、痰”的标本缓急辨证施治[25]。
10 气郁邪陷,六淫皆可为患
有学者认为,本病与明、清以前古籍所论之“心痹”颇为相符。心痹之成,因脉痹而复感于邪,而脉痹之成,究其外因而论多由风寒湿三气杂至,非止温邪而已,即在病因方面,六淫邪毒皆可为患,不能把病因局限在温热邪毒一类,在病机方面,不能简单地把心律失常归结为心气心阴两伤,气机郁闭、邪毒内陷,才是病机核心所在;并且提出开郁逐邪才是决定病情进退的关键措施[26]。
11 结语
综合上述研究表明,VMC的发生多由于素体虚弱,感受温热或湿热毒邪或其他六淫邪气,从皮毛、口鼻或胃肠而入,酿成热毒,热毒伤及肺或脾胃,抑或宗气。病邪入里,伤津耗气,侵及心脉而演变为气阴两伤之虚证。虚又可致痰瘀内生,如此气血阴阳俱损而疾病迁延难愈。本病病位以心为主,涉及肺、脾胃和肾等脏腑;病理因素有瘀血、痰浊;病机特点主要为虚实夹杂,而以虚为主;证属本虚标实,邪毒外犯为标,正气不足为本。
但迄今的研究还存在一些问题,主要表现在以下几个方面：①临床上对VMC的病因病机研究不够深入,对中医病因病机的研究除了继续改进研究方法、手段以外,尚需把握正确的中医审证求因的思维方式,并紧密结合科学技术的发展,以现代医学的研究方法来研究病毒性心肌炎病因病机的本质,或者在此基础上进一步创建科学的假说和构建新的理论;②VMC的病因病机并非固定不变,不可因一家之言致泥而不化,抑或作无稽之论,否则不能取得良好效果或贻误病情,故临证应随机应变,一切从临床实际出发;③中医学是一个伟大的宝库,创新须立足于继承前贤理论、经验教训上才能站住脚跟,故应当挖掘古今医家的诊疗经验,使之更好地服务临床。总之,VMC的病因病机研究还有待进一步完善。
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