系统性红斑狼疮合并胸腺瘤的问题分析

　1 病例介绍
　　患者女，18岁，因"反复面部红斑1年6个月"为主诉于2012年7月14日入院，患者1年前无明显诱因出现颜面部红斑，伴泡沫样尿，无脱发、口腔溃疡、关节疼痛、胸闷气促，无光过敏，无未寒发热，遂就诊于我院，查：抗核抗体1：320（阳性），抗单链DNA抗体（阳性），抗双链DNA抗体（阳性）；血常规：白细胞4.7×109/L，血红蛋白68g/l，血小板49×109/L，红细胞2.46×1012/L；免疫球蛋白IgA 2.02g/l，免疫球蛋IgE 891IU/ml；血清补体C3 0.27g/l，补体C4 0.02g/l；血沉120mm/hr；24h尿蛋白812mg/24h；超敏CRP、肝功能、双肾彩超均正常；胸部CT：右肺上叶感染。诊断：系统性红斑狼疮，住院期间予以环磷酰胺冲击治疗并泼尼松55mg口服Qd、羟氯喹0.1g口服Bid，患者症状缓解出院，出院后患者门诊规律复诊，遵医嘱激素规律减量并环磷酰胺治疗，2012年10月患者因反复咳嗽再次住院，查胸片：左下肺炎症较前好转，予以调整泼尼松剂量并再次环磷酰胺治疗后咳嗽好转出院，出院后门诊规律复查治疗，1个月前患者再次出现反复咳嗽，咳少量白粘痰，且因受凉后咳痰加重，无头晕头痛，无关节疼痛等不适，遂第3次入住我科，环磷酰胺累计剂量4.4g，泼尼松50mg口服Qd，入院体查：四测正常，神清语利，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未扪及，颈部肿胀，甲状腺Ⅲ°肿大，未闻及血管杂音，心界叩诊不大，心率72次/min，律齐无杂音，右肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，右下肺可闻及少量干啰音，无胸膜摩擦音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢不肿。查：血常规：白细胞12.8×109/L，血红蛋白134g/l，血小板198×109/L，中性粒细胞比82.7%；抗核抗体1：320（阳性）颗粒+均质型，抗双链DNA抗体（阳性），抗单链DNA抗体（阳性）； 纵膈CT平扫+增强：双肺多发结节，纵膈内上腔静脉前方肿块，纵膈、颈部、右肺门、肝胃韧带多发肿大淋巴结：肿瘤可能，伴右肺感染，上腔静脉及双侧头臂静脉栓子形成，右侧中量胸水，右下肺部分膨胀不全；胸水免疫组化：肿瘤细胞CK-Pan（+）、CEA（+）、TTF-1（+）、LCA（-）、CR（-）、MC（-）、WT-1（-）、CDX-2（-）、KI-6约30%；胸水离心沉渣包埋制片病检：结合免疫组化考虑转移性腺癌，大致中分化；患者肺部CT提示前纵膈肿瘤，胸水中找到腺癌细胞，考虑胸腺瘤可能，需拟行放化疗，患者因经济困难拒绝治疗于2014年1月15日出院，此后失访。
　　2 讨论
　　本例女性患者出现颜面部红斑，肾脏病变、血小板减少、血清补体降低、抗核抗体及抗dsDNA抗体阳性，符合1997年美国风湿病学会（ACR）SLE分类诊断标准，故SLE可确诊，近期出现反复咳嗽，纵膈CT提示肿瘤可能，胸水病理及免疫组化提示转移性腺癌，故"恶性胸腺瘤"可诊断。
　　临床流行病学研究发现，国外SLE合并胸腺瘤发生率在1.5%～2%，在回顾性胸腺组织活检中，此概率为10%[1]，30%的胸腺瘤患者（无论是否行手术切除）可合并自身免疫疾病，且其中50%的胸腺瘤患者合并2种自身免疫疾病[2]，在一项胸腺瘤与SLE相关性的meta分析提示，老年SLE患者，诊断需考虑胸腺瘤可能[3]，胸腺瘤与SLE的发病并存绝非偶然，二者存在着一定的共同发病机制，研究表明，系统性红斑狼疮是由T细胞、B细胞及单核细胞共同参与的疾病，在B细胞的分化和激活中，过度的T细胞辅助可能为其最终途径，Bonelli[4]等认为SLE患者激活的T细胞辅助产生自身抗体，调节性T细胞能抑制临近T细胞活动，抑制免疫瀑布反应[5]，SLE中CD4+、CD25+调节性T细胞减少，B细胞功能亢进，导致免疫抑制功能减弱，而胸腺参与了T细胞的成熟全过程，在T细胞调控中起到关键性作用[6]，在胸腺瘤合并自身免疫性疾病中，免疫功能的失调是其潜在机制[7]，胸腺瘤患者其不成熟的CD4+、CD8+细胞增多，且MHC1强阳性表达，MHC2未见阳性表达， Chilosi等的研究表明：胸腺瘤中成熟的T淋巴细胞较正常胸腺组织少，Ki67单克隆抗体标记显示，胸腺瘤中细胞增殖明显[8]，基于以上对于胸腺的研究，不难发现胸腺瘤与自身免疫耐受缺陷密切相关。
　　治疗上，SLE活动期予以激素联合免疫抑制控制病情，目前回顾性研究尚未表明免疫抑制剂与SLE患者肿瘤发病率具有直接相关性[9]，胸腺切除是胸腺瘤的常规治疗方法，胸腺瘤合并SLA的预后与胸腺瘤的良恶性和SLE的程度有关，因此，除手术意外，恶性胸腺瘤需要更积极的治疗，SLE和胸腺瘤之间存在一定的相关性，确诊SLE患者应密切观察，警惕合并其他肿瘤。
　　参考文献：
　　[1]Ros S. and J.J. Carrero， Endocrine alterations and cardiovascular risk in CKD： Is there a link[J].Nefrologia， 2013，33（2）：181-187.
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　　[3]Zhang， L.A meta-analysis of thymoma-associated systemic lupus erythematosus from 1975 - 2008 worldwide[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi， 2009，48（8）： 643-646.
　　[4]Bonelli， M.， et al.， Quantitative and qualitative deficiencies of regulatory T cells in patients with systemic lupus erythematosus （SLE）[J].Int Immunol， 2008，20（7）： 861-868.
　　[5]Wing， K. and S. tory T cells exert checks and balances on self tolerance and autoimmunity[J].Nat Immunol， 2010，11（1）： 7-13.
　　[6]Wang， ve Treg generation by DCs and their functional analysis[J].Methods Mol Biol， 2010，595：403-412.