呼吸衰竭患者不同预后评分的系统分析

　呼吸衰竭是临床上常见的危急重症，具有病死率高、病情变化快等特点，容易导致多个脏器功能受累，病死率高达34%～64%，严重危及患者的生命，患者主要死因为多脏器功能衰竭，而非低氧血症[1]。目前人们已经认识到，肺脏是多脏器功能衰竭特别是老年患者中最先受累且损伤最严重的器官，在多脏器功能不全中起到启动器官衰竭的作用[2]。应用不同预后评分系统可准确客观地评价危重患者疾病严重程度及预后情况，可以指导医疗决策并合理利用ICU资源[3-4]。目前关于预后评分的研究对象多涵盖各种不同疾病，而针对呼吸衰竭患者的研究较少，本研究应用临床上广泛使用的三种预后评分（APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ评分）对138例呼吸衰竭患者的预后进行分析，并比较不同预后评分对该病预后判断的差异及准确性，以便推广危重症评分在临床上的应用。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年3月入住本院呼吸内科、ICU及急诊科的呼吸衰竭患者共138例，其中男74例，女64例，年龄21～86岁，平均（59.3±17.2）岁。原发病方面：重症肺部感染41例，慢性阻塞性肺疾病急性加重37例，弥漫性实质性肺疾病16例，充血性心力衰竭及急性冠脉综合征13例，神经肌肉疾病10例[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]，心肺复苏术后11例，外科术后6例，其他4例。
　　1.2 方法 用统一设计的病例观察表收集患者资料，包括基本情况以及既往健康状况以及评分所需各项生理指标（血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、意识状态、血管活性药物应用情况、机械通气情况等），各项指标均采集以入住病房或急诊科后第1个24 h内最高或最低值（评分最高值）；按照APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ评分标准进行评分。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料均用（x±s）表示，比较采用t检验，计算不同评分灵敏度、特异度等指标，绘制受试者工作曲线（Receiver Operating Curve，ROC），计算其曲线下面积，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 不同性别间各预后评分比较 入院后30 d存活者79例（57.25%），死亡者59例（42.75%），其中不同性别的患者病死率、ICU住院天数及预后评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 存活组和死亡组预后评分的比较 根据入院后30 d病死情况分为存活组和死亡组，比较其预后评分，死亡组的APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ评分均明显高于存活组，同时ICU住院天数明显短于生存组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表2。
　　2.3 不同系统评估能力的比较 根据各评分系统对患者入院30 d预后的判别情况，计算其敏感度、特异度及受试者工作曲线（ROC）曲线下面积（AUC），可见三个系统均可较理想地判别患者预后，其中SAPSⅡ敏感度最高，三种评分受试者工作曲线的曲线下面积均在0.8以上，见表3。
　　3 讨论
　　呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭是导致患者死亡的重要原因之一，通过对其预后进行评估，预测其死亡风险性，积极采取适当干预措施，对降低患者病死率有重要意义[5]。
　　APACHE系统仍是目前临床应用最广泛的评估工具，最早由Knaus等[6]提出，APACHEⅡ评分由12个生理学指标、年龄及既往健康状况评估等构成，分值与预后相关性好，可应用至多种疾病。研究表明，APACHEⅡ分值每增加5分，病死率显著增加，APACHEⅡ评分0～4分时，病死率为l%，5～9分时，病死率显著上升至39%，30～40分，病死率达73%，而35分以上时病死率高达84%[6]。国内外的许多研究多表明，APACHEⅡ可有效预计危重患者预后情况，但在低分值段患者易高估病死率[7-12]。近期研究表明，入住ICU伴有呼吸衰竭的COPD患者中，ICU死亡率可达20.83%，APACHEⅡ评分可较好反映患者预后，包括ICU内病死率及远期预后[13-14]。本研究中死亡组评分（26.99±8.14）分明显高于存活组的（17.17±6.44）分，敏感度为0.7137，特异度为0.7840，ROC曲线下面积0.8146，提示该评分对呼吸衰竭患者的预后区分良好，与国内外研究结果一致。
　　为了更加准确地评估预后，基于涉及全美40家医疗中心17 440例患者的研究，Knaus等[6]于1991年提出了APACHEⅢ评分系统，与APACHEⅡ相比，急性生理学参数增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖等5项指标，用更科学的APACHEⅢ酸碱评分（由pH值和PaCO2共同决定）及APACHEⅢ神经学评分代替了动脉血pH值及格拉斯高昏迷评分；所用评分均以入院后24 h内最差值计算[15]。研究表明该评分与APACHEⅡ相关性良好，且并未高估低危患者的病死率；有报道认为APACHEⅢ更适用于内科危重患者，曲[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]线下面积可达0.868（0.854-0.880），优于SAPS3及MPM0Ⅲ，但三者拟合度均较差，且引入患者是否接受复苏，并未能改善APACHEⅢ预测能力[16-17]。近期一项纳入3931例因心肺复苏后入住ICU患者的研究表明，APACHEⅢ评分可较好预测患者生存情况，曲线下面积为0.71（0.61-0.80），但略逊于院外心脏骤停评分（OHCA评分）[18]。在呼吸衰竭患者中，APACHEⅢ和APACHEⅡ评分分值均可很好地预测患者预后，前者区分能力优于后者（0.7462 vs 0.6856）[19]。Paul等[20]研究了APACHEⅢ评分在澳大利亚及新西兰地区的评估效能，纳入5 585 852入住ICU患者，总体病死率12.6%，该评分预测病死率为14.5%，尽管随时间推移，该评分在澳洲患者预后评估上的区分度保持稳定，但其余各项指标呈下降趋势，因而提示该地区需要对数据模型进行更新。本研究中，死亡组APACHEⅢ评分（93.67±26.87）分明显高于存活组的（58.70±19.91）分，特异度为三种评分中最高，敏感度稍逊于APACHEⅡ，且AUC高于APACHEⅡ。
　　简化的急性生理学评分（SAPS）系统于1984年由Le Gall等[21]提出，该评分系统以APACHEⅡ为基础，去掉了慢性健康评分，由生理学评分、年龄、机械通气等三部分组成，各项参数权重由Logistic回归模型分析产生，区分度良好，但可高估病死率；多数研究肯定了该评分对预后判别区分的能力，ROCAUC可达0. 76，但或可高估患者病死率[16，22]。在一项涉及有机磷中毒患者预后的研究中显示，SAPSⅡ评分系统敏感度、特异度及准确度可达86.2%、77.5%和79.4%，曲线下面积0.852，与APACHEⅡ相当，但略逊于SOFA评分[23]。在预测呼吸衰竭患者脱机拔管成功率方面，高SAPSⅡ评分与低氧血症、高龄、高血清肌酐水平等均提示拔管失败可能性较大，其中SAPSⅡ评分预测能力最佳，其曲线下面积可达0.725[24]。在本研究中，死亡组（58.12±17.46）分明显高于存活组的（34.03±12.87）分，差异有统计学意义，敏感度最高，但特异度稍差，AUC高于前两者，可很好地评估患者预后情况，与国内外报道一致。此外，作为评估预后的工具，具有较高敏感度的评分可更早期地识别预后不佳的患者，相对于特异度而言，敏感度应该更为医师重视。
　　综上所述，尽管重症医学及呼吸支持技术不断发展，呼吸衰竭患者的预后仍不容乐观，对于重症患者早期进行预后评估可有效地指导临床治疗决策，合理安排医疗资源，应逐渐被临床医师所重视。笔者的研究显示，目前三种评分系统可理想地判别患者预后，预后不佳者分值明显高于存活者，SAPSⅡ敏感度优于其他两者，APACHEⅢ特异度最高，三个评分的区分度均较为理想。随着人们对呼吸衰竭治疗的日臻成熟，应开发建立一套符合我国患者实际情况的预后评估系统，用以更好地指导呼吸衰竭患者的治疗。
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