假体隆胸手术相关问题的几个问题分析

　　乳房假体植入隆胸手术是在局麻或全麻状态下，将大小适当的假体经由合适的切口置入胸部合适的层次，以此来帮助改善胸部缺陷；融进人体美学设计标准并结合顾客自身的实际情况，为顾客塑造一个完美的胸型。笔者自1998年至今进行不同术式隆胸手术1000余例，从中收集典型顾客288例。本文从多方面探讨隆胸术的相关问题、总结十余年经验和体会，使隆胸手术满意度达到最大化。现总结报道如下：
　　1资料和方法
　　1.1一般资料：本研究288例顾客，全为女性，年龄最小20岁，最大45岁，平均32岁。126例无生育史。所有顾客均有强烈隆胸欲望和要求。假体大小160-260ml。随访最长时间8年，最短时间三个月。
　　1.2方法：术前了解顾客要求手术的动机及希望达到效果。与顾客充分交流，确定手术切口，放置层次。并让顾客参与确定假体大小。10例自己要求局麻手术，余下选用静脉麻醉诱导加局部肿胀麻醉。按手术方式常规操作完成手术。其中56例完全平胸乳腺组织极少，选择腋窝入路胸大肌下隆胸，63例轻度下垂，选择腋窝入路乳腺后隆胸。6例有较多的腺体组织选择乳晕入路双平面隆胸。2例腺体组织相对较少选择乳房下皱襞入路筋膜下隆胸。161例腺体组织适中选择腋窝入路胸大肌下隆乳。
　　2结果
　　绝大多数都获得满意效果，以下是对典型不满意的总结：
　　2.1 精神状态：选用静脉麻醉诱导加局部肿胀麻醉顾客术前均无过度焦虑和紧张，术中平稳无痛，术后感觉良好。8例要求局麻者有紧张感，疼痛明显，术后有手术恐惧感。
　　2.2术后乳房大小：绝大多数顾客无异议。8例有美中不足感但无调整大小的要求。1例要求换更大假体，换后满意。
　　2.3切口痕迹：1例对乳晕留下痕迹，1例对下皱襞留有痕迹表示遗憾（术前已告知而未追究）。13例腋窝疤痕不同程度增生，后逐渐萎缩淡化。1例腋窝疤痕粘连，上臂上抬轻微牵扯，三月后恢复。
　　2.4外观： 2例术前腺体组织极少顾客术后假体有假体轮廓显现。4例乳腺后隆乳顾客术后可在局部触碰到假体边缘。2例胸大肌后隆乳顾客位置偏高、1例乳房外下角成畸角均做手术调整后满意。部分顾客两侧稍有不对称或其它不如意均在可接受范围未作调整。
　　2.5手感：18例有轻重不同的包膜挛缩，2例手术松解后恢复良好，其它通过按摩缓解到可接受程度。
　　2.6心态改变： 对自我追求手术的动机和接受手术过程本身在术后都不感后悔。所有顾客最终均获得满意结果。自我认知获得改善，作为女人的自信获得很大恢复。
　　2.7随访： 4例乳腺后隆乳者自诉五年左右松弛下垂加快，余下效果在随访时均表示胸型能维持变化不大。
　　3讨论
　　通过对顾客不满意因素的探讨总结从而进一步改进，使术后获得最大满意度不失为很好的途径。
　　3.1顾客追求手术动机的稳定性是术后效果得以肯定的关键：现代女性越来越重视自己身段曲线，而胸部是最显著和特别的部分。女性的胸部仅作为功能性器官看待已成过去，今天女性胸部更多的是以展示女性魅力为目的的现代性选择。丰满富有弹性的乳房，能显现女性曲线魅力，也是女性性感的主要标志。
　　有调查研究表明女性有以通过改善形体使自己感觉更好和改善自我认知的初始动机[1]，而并不是浅显以为是为了取悦伴侣或者增加遇到配偶的机会等。胸部作为最显著和特别的部分对于女性的重要性不言而喻。而隆胸手术则可以使有胸部缺陷的女性拥有丰满富有弹性的乳房从而改善自我认知恢复女人自信。因此隆胸手术在整形美容中也就占据了最重要一席。
　　3.2顾客期望的乳房形态才是完美乳房的标准和手术方向的指导：现今女性胸前衣服越开越低，因此乳房内上相线（以乳头为中心做水平垂直交叉线分区）是整个乳房唯一暴露的部位，从临床调查术前乳房的条件和顾客诉求发现，大部分人都会因为乳房的内上相线不满意而就医。但要求是动态的，随是否穿戴胸罩而不同。社交时希望内上相线丰满尽可能突出，相对应有更深的乳沟。但在不穿胸罩时希望上极（乳头平行线以上）饱满而不突出，弧面是微凹的曲线。效果的多重性表达以及效果最终如何达到都是医生在手术时必须考虑的，这也就对医生提出更高的要求。
　　通过隆胸手术矫正后的乳房效果与美学上美观的乳房表现应该是一致的，同时也应是顾客所要求的。美感的乳房通常认为是：以乳头为水平线，线上乳房的容积应当只占乳房总容积的45%、线下55%，线上胸壁至乳头球面应微凹或成直线，而线下乳头至下皱襞球面呈圆凸状。由此则乳头的指向则应微朝上，与水平面角约为20度为美。乳房两侧对称一致。这也是我们手术中假体型号选择、放置层面、位置等的指导。
　　从顾客角度出发审视隆乳后的满意度是现今医生必须面对和考虑的，顾客需要什么而让她得到才是最佳效果。顾客观察乳房一般会从外观、形态和手感出发。外观上希望胸部和乳房皮肤的完整性不留任何瑕疵，所以为什么从乳晕和下皱襞切口入路顾客从内心是不愿接受的，而更多的选择远离胸部的腋下入路。乳房形态是医生与顾客评价手术结果的焦点，顾客对乳房大小的宽容度较大，只要术前假体选择有顾客参与就异议一般不大。手感是更高的要求，特别是平卧位乳房的表现，这就对医生术中的操作提出更高的要求，也是医生操作方向的指导。
　　3.3隆乳术后效果维持的持久性是满意度的重要方面：乳房假体植入层次的选择一直是个有争议性的课题，目前最多的选择还是胸大肌后间隙和乳腺后间隙，而胸大肌筋膜下以及双平面很多医生也有经验总结。但笔者以为隆胸术后短期的满意效果以及效果维持的持久性有赖于层次的选择，而持久性取决于假体植入层次形成的囊腔的稳定性，作为医生需以此为指导从短期和长期性来为顾客综合考虑。
　　3.3.1乳腺后间隙表面覆盖组织由腺体、脂肪及皮肤构成，医生通常会用捏持试验来判断表层组织覆盖厚度而是否选择此间隙手术。但覆盖组织会随时间而发生变化，特别是当假体植入后会拉紧这些组织，持续的张力将使这些组织较术前变薄，还有重力、假体大小、妊娠、体重减少及衰老等共同的影响。乳腺后间隙假体植入层次术后效果维持的持久性值得探讨，而用捏持试验来决定间隙的判定方法是否太过单一，或是误导都值得思考[2]。
　　3.3.2胸肌筋膜下间隙隆乳于2002年最早报告，是将假体植入胸肌筋膜下，被认为可 能优于胸肌下或乳腺后隆乳。胸肌筋膜对假体产生一种支撑作用，能对抗重力的影响。但是，这一支撑作用的确切性尚未得到足够证实，目前亦未见详细客观的研究对不同间隙隆乳的不良反应进行对比[3]。笔者认为此层次在操作上相对复杂，理想腔隙的完成存在难度，且有很多关于出血的报道。筋膜下隆乳作为一项比较新的技术，远期效果是否具有优势尚需进一步研究观察。
　　3.3.3双平面隆乳作为一探索方向值得提倡和探讨，笔者做过多例双平面隆乳，术后对比未能感觉到与完全肌肉后有质的区别，但在下极的支撑上基本同于胸肌后间隙，对囊腔的稳定性有积极作用。但是我们是否需要担忧原本完整的胸肌破坏对患者功能潜在的影响、以及切口入路造成对腺体组织的破坏是否值得等。
　　3.3.41973年Hoehler 发表了他通过腋窝进行隆乳经验的论文。1976年Peterson 将Hoehler的术式进行了改进，他将植入物放入胸大肌下，自此本方法逐渐兴起。胸大肌后假体可得到牢固的支撑及充足的组织覆盖，更多的覆盖组织可免于放置腺体后常见的术后不良外观，胸肌的运动被认为对缓解包膜挛缩产生影响。虽然厚实的胸肌特别是肌肉紧张时对手感会有不同程度影响，但仍成为一经典的术式而广为接受并应用。
　　3.4有顾客参与的假体大小选择是提高满意度的重要方法：假体大小是术前医生与顾客都关心和必须确定下来的，但是目前几乎没有什么办法能让顾客参与确定假体精确的大小。然而让顾客参与选择的过程对于术后的满意度却有很大帮助。顾客参与的过程，就赋予了顾客对最后结果的一种认同感和责任感。医生则在假体大小与直径比例方面给予顾客正确的指导建议，因为这需要与个人具体的解剖特征相匹配。医生各有各法，最简单的是让病人试穿自己想要的罩杯型号的薄内衣，并将各种大小的假体样品放置到内衣中来模拟各种大小型号会带来的结果。
　　虽然顾客参与的选择过程很主观，但临床仍证明它是一种对于顾客进行引导管理的可靠有效的方法。相对于那些没有术前参与的顾客来说，对术后结果更加满意。即使有一些顾客不完全满意，但她们很少会再去进行手术调整假体大小[4]。
　　3.5手术全程无痛和无焦虑紧张以及术后无恐惧感是评价手术成功的重要方面：麻醉必须越来越人性化，很多医生还不怎么重视。但从基本的术中操作无痛扩展到尽量减少术前术中术后的焦虑紧张这必然是一趋势，特别是美容整形专业更要体现出来。笔者总结较理想的麻醉为静脉麻醉诱导加局部肿胀麻醉。先用芬太尼等静脉麻醉诱导，术中根据手术时间追加，再手术区域的肿胀麻醉。此麻醉方式相对于局麻而言患者术前术中术后更舒适，无不良感觉。相对于全麻而言更安全术后恢复较快，恶心呕吐等不良反应较少。术后顾客对手术动机不后悔及手术过程无恐惧感且有较好的回忆。这是医生必须面对和争取的。
　　3.6手术操作本身的成功是达到手术满意的最基本前提： 术前准备：约定手术后最好要求顾客术前3周戒烟、停止使用抗凝剂和激素。术前晚上和术晨用含4%氯已定液肥皂洗澡以减少皮肤细菌数量也是值得推广的。
　　设计：常规设计，重点是新的乳房下皱襞的定位，确定假体容积和凸度后设计出新的下皱襞位置。一般在原来位置下方1-2cm。 同时需标出下肋缘做为术中参照。
　　消毒：严格消毒，必须重视腋窝和乳头乳晕复合体为细菌定植最多区域。消毒范围自下巴至耻骨。
　　麻醉：静脉麻醉诱导加局部肿胀麻醉。局部肿胀麻醉可以利用其水压作用止血，潜在腔隙的冲起利于剥离，还可以减轻延迟术后疼痛时间。
　　切口：切口建议稍长，过小的切口会增加牵拉的强度，伤口愈合困难导致术后疤痕增生得不偿失。
　　剥离：注意部分人胸骨表面组织附着十分疏松，可轻易剥离至中线，两侧植入假体后张力作用可致中间浮起，严重者假体腔隙贯通，一坦浮起处理起来相当困难。笔者已在临床见过外院一例要求修复矫治但最终还是取出假体放弃植入。下皱襞方向剥离也需注意，该部位没有肌肉覆盖，不要过度剥离。过分剥离下极易至皮下，失去组织阻拦，假体易下掉疝出。外下角的剥离要充分，否则易致形态不圆润或形成畸角。部分医生推崇内窥镜，对于有出血的处理和较难分离部位可以用，除此外采用常规剥离子进行分离会更加迅速、出血也少。全程内窥镜的使用会延长手术时间并增加囊腔感染机，本就是在潜在间隙的分离也没有必要。未见相关的详细对比报道，笔者也没有对比去说明全程内窥镜使用会比传统方法具有实质性优势[5]。
　　腔隙的准备原则：减少不必要的设备（如非必要的使用内窥镜等）进入囊腔、减少不必要的填塞、减少不必要的烧灼使组织失活等。彻底止血，加抗生素的生理盐水冲洗囊腔，尽量降低感染和包膜挛缩机率。
　　假体的处置原则：减少暴露时间、减少塞入时间、减少调整时间。避免过多用手触碰假体。剥离完两侧囊腔后，更换手套并用盐水冲洗，避免滑石粉接触假体。因打开包装后假体带有静电可吸附空气中微小的细菌和异物，可在打开假体包装之前，通过包装的一个小口用含抗生素溶液冲洗假体，以中和因消毒所致的静电负荷并改变其PH值。假体冲洗完毕后，打开包装，将假体植入一侧囊腔内，关闭切口，生理盐水冲洗手套后再放置另一侧的假体。
　假体放置：腔隙准备充分放置假体后，初学者可以让顾客坐位、直立观察双侧乳房的对称性、位置和形态。但要尽早尽量减少这一过程，会增加手术时间和增加囊腔污染机会。笔者假体放置位置经验：以乳头为平行线，假体分布以平行线以上占30-40%为佳，据术前是否有松垂而调整。部分医生以乳头为中心放置，上下各一半在术中觉得很好，但术毕站立位绝对假体会偏高，且乳房术前有松弛的术后极有可能出现双峰。因为必须考虑腋窝入路术式术中上臂的外展带动本身乳房的上移和术后假体前组织的重力下垂等。安全的前提下假体尽可能靠中线放置突出乳沟。当然这些需要在腔隙剥离中考虑到剥离范围。
　　引流：建议负压引流24小时，引流管置外侧卧位最低。充分引流血液，麻药，渗液等利于术后的恢复减少感染以及挛缩机会，负压可减少逆行感染。
　　缝合和包扎：有效内缝合可保证切口的愈合，因为腋窝皮肤相对较薄易内翻影响愈合，直接影响疤痕的明显程度。避免绷带八字紧缩假体包扎，包扎力量应为垂直胸壁，让产生的力量压 迫假体向四周舒展。
　　3.7手感是手术满意的重要组成部分： 影响手术后手感的最大影响因素是包膜挛缩。植入物周围形成纤维组织包膜是机体对异物产生的一种正常生理反应。但乳房假体包膜挛缩可能使乳房无弹性疼痛和变形，且这一常见并发症不可预知，它可能由多因素引起，只能通过可能考虑到的因素尽量减少发生机会。基于隆胸手术临床关于包膜挛缩的病因，笔者发现存在感染因素顾客发生包膜挛缩几率极高，所以需要严格术前检查，有潜在危险因素要暂缓手术，术中严格无菌操作。出血是导致挛缩的另一主要因素，5天或更长时间出现的血肿大都会发生包膜挛缩，但短期内特别是24小时内出现的血肿出现包膜挛缩的机会较小，是否与组织的有效吸收有关值得探讨，前期的通畅引流可能也起有一定作用。植入物容积大小与包膜挛缩无明显相关。有报道“术后妊娠是包膜挛缩重要危险因素”[6]，此确切机制尚不清楚但应引起医生的注意，可能与怀孕期乳房血管增生或与免疫因素有关。如果患者有怀孕计划，应建议隆乳术推迟。
　　4小结
　　随着社会的进步，作为整形美容医生必须重新认识顾客要求隆胸术的动机和正视顾客希望的结果要求。对于隆胸手术在保证手术操作过程成功的基础上应有更高的要求。必须正确认知和尊重顾客的心理需求，并以此为手术的最终目标。医生顾客充分沟通，以医生专业角度为顾客综合考虑，从术前术中术后及长期性为顾客获得美观安全可靠地乳房形态和心理的满足。在保证手术操作安全，熟练操作技巧的前提下更人性化的让顾客完成手术，在愉悦中改善认知恢复自信。
　　参考文献
　　[1]Breast Augmentation Motivations and Satisfaction： A Prospective Study of More Than 3，000 Silicone Gladfelter，Diane c Surgical Nursing. 28（4）：175-176， October/December 2008.
　　[2]Selection of Breast Pocket Using the Pinch Test in Augmentation Mammoplasty： Can It Be Relied on in the Long Term？ Aesthetic Plastic Surgery Published online： 12 February 2009
　　[3]Subfascial Breast Augmentation： Is There Any Advantage Over the Submammary Plane？ Aesthetic Plastic Surgery， Online FirstTM， 15 November 2011
　　[4]Pre-operative Sizing in Breast Augmentation Plastic and Reconstructive Surgery POST ACCEPTANCE， 1 December 2009
　　[5]Transaxillary Subpectoral Augmentation Mammaplasty： A Single Surgeon's 20-Year Experience FAesthetic Surgery Journal， September 2011Georgeanna J. Huang， MD
　　[6]Capsular contracture – What are the risk factors？ – A 14 year series of 1400 consecutive augmentations Journal of Plastic， Reconstructive & Aesthetic Surgery， published online 19 September 2011Anne Dancey， Abdul Nassimizadeh， Paul Levick