帕瑞昔布超前镇痛对全凭静脉麻醉腹腔镜胆囊切

　超前镇痛；帕瑞昔布；术后镇痛；腹腔镜胆囊切除术
　　麻醉是外科手术基础，虽然在术中能使患者达到完全无痛，但还存在术后早期疼痛的问题。虽然临床上为减轻患者术后疼痛采用各种术后镇痛方法，但其现状仍然不容乐观，目前有近80%的患者还伴随着不同程度的术后疼痛［1］。超前镇痛因具有减轻应激反应和促进术后恢复等优点而逐渐成为临床常用镇痛措施，是指在术前、术中和术后通过减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，　从而减轻术后急、慢性疼痛和减少镇痛药用量的所有措施，　一直持续到外周炎症组织的伤害性刺激降低到产生中枢敏感化的水平以下为止［2］。超前镇痛的原理是阻止手术损伤刺激从外周向中枢神经系统的传入，从而防止中枢敏感化的产生，从根本上解除或缓解疼痛。由于目前超前镇痛在疗效方面仍存在较大争议，我院对采用帕瑞昔布超前镇痛的28例腹腔镜胆囊切除术患者进行临床观察研究，旨在探讨帕瑞昔布超前镇痛的临床意义和可行性。
　　1　资料与方法
　　11　一般资料
　　以我院肝胆外科行传统腹腔镜胆囊切除手术的56例患者为研究对象，排除对所用药物过敏者，术前48　h服用过止痛药物、有心血管疾病者，及妊娠哺乳期患者。将58例患者随机分为对照组和观察组各28例。对照组男16例，女12例；年龄19～66岁，平均（458±57）岁；体质量60～68　kg，平均（651±58）kg；麻醉持续时间1508～1753　min，平均（1602±102）min；术前疼痛程度视觉模拟评分为（058±021）分。观察组男15例，女13例；年龄20～65岁，平均（461±54）岁；体质量58～70　kg，平均（645±55）kg；麻醉持续时间1495～1741　min，平均（1613±114）min；术前疼痛程度视觉模拟评分为（060±020）。两组患者在性别、年龄、体质量、麻醉持续时间及术前疼痛程度视觉模拟评分方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。
　　12　麻醉方法
　　两组患者均采取全凭静脉麻醉。麻醉诱导：静脉缓慢依次注射咪唑安定004　mg/kg，芬太尼3　μg/kg，维库溴铵01　mg/kg，丙泊酚15～20　mg/kg；给予维库溴铵约2～3　min后行气管插管，机械控制通气。麻醉维持：丙泊酚3～6　mg/（kg·h），瑞芬太尼01～03　μg/（kg·min），常规监测血压、心电、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压，调节潮气量8～10　ml/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比1：15～2，维持呼气末二氧化碳分压30～35　mm　Hg，术中血压波动小于术前水平30%，术中气腹压力12～14　mm　Hg。其中观察组于麻醉诱导前30　min静脉注射帕瑞昔布40　mg（5　ml生理盐水溶解），术毕缝皮时给予生理盐水5　ml静脉注射。对照组于麻醉诱导前30　min给予生理盐水5　ml静脉注射，在术毕缝皮时给予帕瑞昔布40　mg（5　ml生理盐水溶解）静脉注射。
　　13　疼痛程度评分标准
　　采用视觉模拟评分法（VAS），术后24　h对患者的疼痛程度进行视觉模拟评分：采用长度为10　cm的直线标尺，直线的两端表示所测量的某种感觉或反应的两个极限。“无痛”标记在直线的最左端，“剧痛”标在最右边。让患者在此直线上选择能描述其某一特定时刻所感受的疼痛水平的一点。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。
　　14　统计学方法
　　SPSS　130统计软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<005为差异有统计学意义。
　　2　结果
　　21　两组术后疼痛程度评分比较
　　观察组术后1、4、8、12及　24　h疼痛程度评分均明显低于同期对照组疼痛程度评分，差异均有统计学意义（P<005）。
　　22　两组术后不同时点阿片类药物累积用量比较
　　术后24　h内，对照组患者各观察时点阿片类药物累积用量均高于观察组，且术后1、4、8及12　h，两组比较差异具有统计学意义（P<　005）。
　　3　讨论
　　如何缓解手术患者术后近期及远期疼痛是目前外科医生关注的焦点，大量临床研究表明COX2抑制剂可有效缓解术后疼痛［3，4］，帕瑞昔布钠作为第一个静脉注射用新型非甾体类COX2抑制剂，抗炎、镇痛效果明显，静脉注射后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成伐地昔布，通过特异性抑制COX2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用。帕瑞昔布既能抑制外周痛觉敏感化，又可以抑制中枢痛觉敏感化，而且可静脉或肌内注射应用，起效快，作用时间长，不良反应少，因此用于围术期超前镇痛在理论上有巨大优势。印度学者Bajaj等［1］在对80名外科手术患者的随机、双盲、平行队列研究中，帕瑞昔布40　mg切皮前30～45　min单次肌内注射或静脉注射，术后12　h未诉疼痛，术后24　h仅轻度疼痛（VAS105±136），而术后给药组在术后12　h内均表现出明显疼痛，12　h后才有所缓解，并且12　h内，术前镇痛组患者（100％减轻）报告疼痛减轻程度明显高于术后镇痛组患者（70％减轻），两组差异有统计学意义，提示帕瑞昔布术前应用较术后应用镇痛效果更佳。
　目前超前镇痛的效果还存在争议，原因主要有以下方面：①　对定义的理解错误。超前镇痛不只强调手术前的干预治疗，　还应包括整个伤害性刺激过程中疼痛信号传递的阻断。②损伤前单次给药剂量不够，　或术后炎症期镇痛不充分或中止，　对伤害性传入冲动阻断不充分，只能延迟术后疼痛，　而不能有效防止外周及中枢敏化。③某些手术强度弱、产生的伤害性刺激不足以引起术后病理性疼痛时，　超前镇痛的效果无法体现。④　疼痛评定多采用视觉模拟评分法，受患者心理因素影响较大，主观性较强。
　　本研究将帕瑞昔布用于腹腔镜胆囊切除术患者的超前镇痛，其中观察组28例患者于麻醉诱导前30　min静脉注射帕瑞昔布40　mg（5　ml生理盐水溶解），术毕缝皮时给予生理盐水5　ml静脉注射，并以同期行腹腔镜胆囊切除术的28例患者作为对照，于麻醉诱导前30　min给予生理盐水5　ml静脉注射，在术毕缝皮时给予帕瑞昔布40　mg（5　ml生理盐水溶解）静脉注射。研究结果显示：观察组术后1、4、8、12及　24　h疼痛程度评分均明显低于同期对照组疼痛程度评分，差异均有统计学意义（P<005）；术后24　h内，对照组患者各观察时点阿片类药物累积用量均高于观察组，且术后1、4、8及12　h，两组比较差异具有统计学意义（P<　005）。　提示术前静脉注射帕瑞昔布超前镇痛对于腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛的干预效果良好，能够显著减少术后阿片类药物的使用量。
　　参　考　文　献