单纯上颌窦外提升同期种植术的临床研究

摘　要：目的　探讨不植骨的情况下,单纯上颌窦外提升同期植入种植体的临床效果。方法　65例上颌后牙区骨量不足的患者随机分成实验组和对照组。两组均行上颌窦外提升术同期植入种植体。实验组不植骨,共植入37个种植体，对照组则植入人工骨粉,共植入35个种植体。结果　所有病例的72个种植体均已完成修复治疗,随访3-36个月,平均随访24个月,均无种植体松动脱落,咀嚼功能正常。不植骨组比植骨组平均手术时间短，但二期修复时间长，两组的上颌窦穿孔率无差别。结论　发现植骨与否对种植体的近期成功率没有影响，不植骨单纯上颌窦外提升同期种植术是可行的。

关键词：上颌窦提升;　同期种植;　牙槽嵴高度

种植牙美观，而且坚固耐用，被誉为是人类的第三副牙齿。随着几十年的发展，其已经成为牙齿缺失的主要修复方式。现阶段其正向治疗规范化和临床操作简单化的方向发展。对于上颌后牙区骨量不足的病例，现在主要采用上颌窦提升术并植入骨组织替代材料同期或延期植入种植体的治疗方式，均能取得很好的修复效果。我们在临床上发现单纯上颌窦外提升术同期不植骨种植术也能取得较好的治疗效果，而且简化了临床操作。现将研究报道如下。
　　
1. 材料与方法
1.1一般资料
　　我科种植中心于2008年7月至2011年7月间对65例上颌后牙区骨量不足的病例，按随机数法随机分成两组：实验组35例进行单纯的上颌窦提升术，在不植骨的情况下植入ITI种植体37个；对照组30例进行上颌窦提升术同期植入骨粉和ITI种植体，植入ITI种植体35个。病例年龄30-65岁，男性38人，女性27人，共植入种植体72颗。    
　　材料：采用瑞士Straumann 的 ITI螺纹柱状种植体，大颗粒喷砂酸蚀(SLA)表面处理；骨挤压器采用Straumann系统配套的骨挤压器；对照组植入骨粉为山西奥瑞的同种异体冻干骨粉。
　　病例纳入标准:①上颌前磨牙及磨牙区牙齿缺失者;②术前X线片显示牙槽嵴顶距上颌窦底的骨高度在5-7 mm;③全身无系统性疾病;④拔牙术后1个月以上;⑤牙槽嵴宽度>5 mm;⑥无上颌窦病变。

1.2手术方法
　　必兰麻局部湿润麻醉下，在牙槽嵴顶正中作水平切口，近远中偏向颊侧黏膜至前庭沟，手术切口呈梯形,然后沿牙槽嵴切口向颊侧上方剥离粘骨膜瓣,暴露上颌窦前壁，用直径2mm球钻在缺牙间隙上方上颌窦前壁确定开窗线, 大小取决于种植的范围，约0.5cm×0.5cm，其底线高于上颌窦底5mm，用球钻做骨性窗口，小心钻磨，直至透出淡蓝色的上颌窦黏膜，取下骨块，仔细剥离上颌窦黏膜，将其完整向上抬起。然后在牙槽嵴顶按术前设计的定点位置用直径2mm的球钻作标记，先锋钻钻孔，如骨质疏松，则不需用打孔钻，而采用骨挤压成型技术制备植入窝[1]。实验组在不植骨的情况下植入ITI种植体，缝合切口，术中注意保护好上颌窦内膜。 对照组则在上颌窦内膜和上颌窦下壁和外侧壁间植入同种异体冻干骨颗粒，同时植入ITI种植体。若初期稳定性较好,则行一段式种植直接安装愈合基台,对位缝合软组织瓣,愈合基台暴露于口腔, 3-4个月后义齿修复。若种植体植入初期稳定性差则根据种植体的类型采取埋入式或半埋入式种植技术[2],待愈合3-4个月后,行手术暴露种植体并完成修复治疗。
　　术后嘱患者不要游泳、擤鼻涕。口服抗生素共7天。局部冷敷24-48 h。有鼻出血者用呋麻液滴鼻。术后一周拆线。

1.3临床观察指标
　　本研究主要记录和观察以下几个指标:一期手术所需时间，上颌窦穿孔病例数，二期修复时间和种植体修复成功例数。
　　二期修复时间的确定：术后三个月，复诊时开始检查种植体，若扭力等于30 N·cm时种植体不随着旋转, 则进行二期的修复。而当扭力渐增加但没到30 N·cm时，种植体出现微动，就需马上停止加力。继续待其愈合1-3月后才再次检查，待种植体能抵抗30 N·cm的扭力时，才能进行上部结构的修复[1]。
　　种植体修复成功的临床效果评价标准，Buser(1997)和Cochran(2002)等[3][4]对种植体植入并功能性负载1年后的成功标准做出了以下定义:(1)临床检查种植体无松动,(2)X线片种植体周围无连续的阴影,(3)种植体周围没有反复出现的感染,(4)患者没有主观的持续或不可逆的症状和体征,例如:疼痛、异物感、感觉迟钝等。

1.4 统计学处理
　　采用SPSS 13·0统计软件进行数据分析。手术时间和二期修复时间为定量资料,采用两样本均数的t检验进行分析。上颌窦粘膜穿孔病例数为定性资料,采用χ2检验。
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

1. 结果
2.1 记录手术时间：见表1。
表1 两组手术时间对比    
结果显示，两组手术时间存在差异，实验组较省时，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 上颌窦粘膜穿孔：见表2。
表2 两组上颌窦粘膜穿孔例数的对比
结果显示，两组的上颌窦粘膜穿孔不存在统计学差异（P＞0.05）。

2.3 二期修复的时间
表2 两组二期修复的时间的对比
结果显示， 对照组和实验组的平均二期修复时间为5.5个月和4.3个月，实验组二期修复时间要比对照组的长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4按照正确方法进行手术操作，两组72个种植体术后随访3-36个月,平均随访24个月, X线片显示种植体与周围组织骨性结合良好，无明显透射影，所有种植体均完成冠修复，均无种植体松动脱落,咀嚼功能正常。
  
　　手术过程中有3例发生上颌窦粘膜破损，术中即刻用生物膜予以修补(该类病例术后抗生素连续服用1周)，术后所有病例在临床及X线检查未见上颌窦炎症反应，种植体最终完成冠修复，义齿修复后功能良好，患者满意。
　　

3. 讨论
　　
　　上颌窦底外提升后植骨方式主要有碎骨块植入及整块植入两种。本实验使用同种异体冻干骨粉植入上颌窦底，术中需用小刮匙将骨粉送入，方法虽简单，但对植入的骨粉难以定位，术后也难以确保植入的骨粉不发生移位。植骨增加手术难度和上颌窦粘膜穿孔的风险[5]，延长了手术的时间。本研究对照组比实验组的手术时间明显加长，这与需花费时间植入骨粉有直接关系。术中植入骨粉，术后感染，移植骨发生排斥，移植骨发生吸收等方面均存在一定的风险。不植骨则减少或避免了这些风险的发生，优点显而易见。

　　开放性上颌窦提升术的关键在于完整无损地剥离和抬高上颌窦底黏膜。手术操作应尽可能轻柔、仔细，开窗时不能损伤上颌窦黏膜，开窗术为直视下手术操作，不易发生窦腔黏膜破损，若一旦出现窦黏膜穿孔，应即刻行黏膜修补术。术后常规使用抗生素治疗1周，如有鼻腔出血，可给予抗生素滴鼻 液及0.1％呋麻液滴鼻，同时嘱患者不要用力鼓气、咳嗽。患者上颌窦术前有无病变对手术具有重要意义，术前应认真检查，排除上颌窦病变。本研究实验组有1例，对照组有2例出现了窦黏膜穿孔，术中予以组织膜修补及用抗生素预防感染，术后上颌窦均未出现炎症。
    
　　本研究对照组和实验组的平均二期修复时间为5.5个月和4.3个月，实验组二期修复时间要比对照组的长，主要是因为上颌窦外提升植骨后，骨粉为骨改建提供了框架，有利于新骨的生成。而实验组则缺少这种条件，但术后X光照片检查发现在种植体周围有新骨生成和包绕，考虑其原因主要是依靠粘膜与上颌窦底的骨壁之间存在一定的空间，术中血液会充满其中，形成血凝块，进而发生机化形成成骨过程。类似拔牙后拔牙窝的愈合过程。另外，术中对种植床的骨挤压，存在类似骨折的过程，会诱发机体骨的增生。而种植体下部基本为自体骨包绕,因自体骨具有一定的成骨潜能,其成活的成骨细胞有助于新骨形成,自体骨中的骨形成蛋白等生长因子可诱导上颌窦底和黏膜周围的间充质细胞分化为成骨细胞，从而使种植体周围有骨组织的形成[8]，但这一过程需要较长的时间。
　　
　　我们在临床中发现单纯上颌窦外提升术在不植骨的情况下同期植入种植体，术后3-9个月种植体的周围有新的骨组织形成，最终完成上部的修复治疗后均能很好的恢复患者的咀嚼功能，近期疗效同样令人满意，而且简化了手术操作。通过上述的研究可见植骨与否对上颌窦外提升术同期种植术的近期成功率没有明显的影响。

　　开放式上颌窦底外提升不植骨同期种植术在严密的术前检查和精准的手术操作下是安全可行的,是解决上颌后牙区种植难题提供了一个新的有效的方法。不植骨单纯上颌窦外提升术对于种植体的近期成功率没有影响，而且能缩短手术时间，但其二期修复的时间也比较长。但本研究的临床观察时间不长，只能反映出近期的治疗效果，还不能很好的了解到植骨与不植骨对上颌窦外提升同期种植术的长远影响，我们还需进一步的观察和研究。

[参考文献]
[1] 郭庆平,符志锋.上颌窦外提升术同期不植骨种植术的临床观察.中国口腔种植学杂志.2011,16(02):116-119.
[2]周磊.上颌窦底提升术的研究进展.国际口腔医学杂志.2011,38(01):1-6.
[3]MalóP,de Araújo Nobre M,Rangert implants placed one-stage in maxillae and mandibles:a retrospective clinical study with 1 to 9 years of follow-up[J].Clin Implant Dent Relat Res,2007,9(1):15-21.
[4] GoenéR, Bianchesi C, Hüerzeler M,et al. Performance of short implants in partial restorations: 3-year follow-up of Osseotite implants[J].Implant Dent,2005,14(3):274.
[5]Nkenke E, Schlegel A, Schultze-mosgau S, et endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective J Oral Maxillofac Implants,2002, 17(4),557~566.