政党意识形态与卫生政策：英国国民健康服务体
本文分析英国国民健康服务体系(The National Health Service，NHS)改革和转型中，政党意识形态对医疗政策的影响。医疗卫生在英国一直是各届政府执政的核心议题，随着持有不同意识形态的政党当政，英国的医疗卫生政策发生了很大变化：二战后工党在国家福利主义和集体主义指引下建立旨在体现公平正义的NHS;20世纪70年代末保守党当政后在新自由主义思潮下着重提高NHS的运作效率;90年代末工党重新执政，在社群主义和第三条道路的指导下对NHS进行新的改革。尽管政治体制不同，中国过去几十年的医疗变化大体上也经历了与英国类似的由不同意识形态主导的三阶段，显示了政府不断自我更新、转变观念和意识的过程，然而，我国医疗政策的讨论与制定在过去二三十年被经济和科学原则主导，似乎医疗政策与改革是在政治真空的环境中运行的。本文认为分析中国医疗改革需要纳入政治因素把医疗卫生体制改革的政治变为显学。
一、引言
近年来，研究者包括政策制定者越来越明确表示医疗改革是个政治问题，并提出对医疗改革与政策的研究需要政治的视角。①在美国，医疗改革成了总统选举最大的议题之一，对选举结果有很大影响。历届政府的医改方案及其实施常引来各种争议和不同利益群体的游说行为(参见蔡江南，2013)，各党派间难以达成共识，改革机会渺茫。当前奥巴马政府新一轮的医改就激起了巨大争议，甚至引起了关于美国应成为什么样的国家的讨论。在转型后的东欧国家，医疗改革同样引来巨大政治争议。伴随着社会主义解体和政治体制转型，这些国家之前普及的公立医疗体系往往无法维持。新当选的政党对医疗卫生的投入减少，医疗被部分商业化，而老百姓和医务人员常常不认同这样的改革，游行抗议频发。在英国，医疗卫生政策被比喻为“政党的政治皮球”(party political football)，是政党间争论的主要议题，也是各届政府执政的核心内容(巴戈特，2012：17)，并引来全民的辩论与参与。
政治处在卫生政策的中心，理解卫生政策中的政治跟理解医药如何改进健康一样重要(Buse， Mays & Walt，2005：2)。各项研究都显示政治对卫生政策有巨大影响，进而影响人口健康(Espelt et al，2010;Lundberg 2008，2010)。进一步分析政治与医疗卫生政策的关系会发现更多具体的影响因素。有研究者(Gupta et al，2015)就指出全民卫生保健在世界各地的出现与各国的政治图景密切相关，作者认为影响福利扩张主要的社会政治因素包括：社会团结——公众对福利国家扩张的支持;经济增长;立法的传统——执政党把自己的政治议程变成法律的可能性;公众满意与否——是否认为执政党有能力提供公共服务;一个受欢迎的推动改革的政治领导人。Walt和Vaughan(1986)指出卫生计划的制定涉及很多政治因素，他们认为在国家层面上影响卫生计划的因素存在于四个领域：政府、卫生部门、私人领域、外来的援助和国际机构。而在政府领域，一些国家倾向于把健康看作是个人的责任，因此鼓励私人部门来解决医疗问题，一些倾向于认为医疗卫生是基本权利，需要国家来保证其提供;此外，一国的政治文化(political culture)决定了公众意见如何表达，比如一些国家在政策制定中有各种咨询和沟通的制度，政治团体或其他利益集团也可以进行游说行动，而另一些国家政策制定过程相对较封闭，公众无法参与。
上述论述中，前者“政府的倾向看法”就是意识形态，后者“政治文化”则涉及具体的政治制度安排。前人对卫生政策决策过程的政治分析不少(涉及政治体制、政党政治、意识形态等方面)，但少有研究专门探讨意识形态对卫生政策的影响。本文以政党意识形态为切入点来分析政治与卫生政策的关系，以理论关怀为主、经验分析为辅，梳理学界对意识形态与卫生政策间关系的看法。
二、理论框架：意识形态、政党与卫生政策
政治关乎谁掌握权力、如何制订和实施政策、谁得到什么以及谁受损。沃尔特(Walt，1994：4)就指出“医疗卫生政策指涉过程与权力……它牵涉到政策制定过程中谁对谁产生影响，以及这种影响是如何产生的”。医疗卫生政策过程中涉及的群体很多，包括病人、医疗职业群体、政治家、医药企业、管理者等等。政府和执政党在医疗政策变革中往往扮演比较重要的角色，决定了谁从改革中受益以及谁来承担改革的成本。而执政的政府和政党往往带有特定的主导意识形态。Hunter(2008：14)表示尽管政府常常宣称卫生政策的制定是基于实证的，但卫生体系改革很大程度上是由意识形态和信仰混合影响的，这些意识形态和信仰选择性地用实证信息以获得更多影响和支持。
“意识形态”一词最早由法国哲学家特拉西于19世纪初提出，指代“观念的科学”(周靖、张孜孜、朱衡，2012)。但在后来的运用中，意识形态一直是一个比较模糊的概念，被不同的学者定义为不同的内容，包括：错误的观念(马克思和恩格斯)、阶级斗争(列宁)、社会粘合剂(Gramsci，Althusser)。②其他学科如人类学认为意识形态是文化中关于社会应该如何被组织起来的部分，表现为关于什么是共同利益的观念，它涉及政治、规则，以及对与错的区分，是规范性的知识(Eriksen，2001：116)。在此意义下，意识形态是关系着“正常”与“不正常”社会现象的定义，从而影响政府议程中哪些问题被认为是需要政府注意并解决的。也有研究者指出在社会研究中，政治意识形态是一组用来解释社会应当如何运作的观念与原则：它带有某种价值判断，为社会权利的运作提供基本的价值框架，甚至描绘出一个社会秩序的蓝图(周靖、张孜孜、朱衡，2012)。总而言之，意识形态是思想和观念的体系，往往反映和推动特定群体的政治、经济或文化价值与利益，一个社会主导的意识形态很大程度上反映它所代表的群体(Bambra，Fox，and Scott-Samuel，2007)，在政府中即执政党和它所代表的利益群体。
但总的说来，在分析卫生服务提供中政治因素的重要性不容忽视。NHS在英国政坛和媒体受到的瞩目以及各种政治人物的参与显示了医疗卫生在政府工作中的重要性，这一重要性未来也不会改变。
三、对中国卫生政策研究的启示
苏东巨变之后，有研究者认为意识形态之争已经死去(Fukuyama，1992)，主导的意识形态是自由主义，西方资本主义民主模式之外没有替代模式。然而在医疗卫生领域，意识形态之争始终伴随着医疗卫生的发展，关于医疗卫生政策的价值观念是各党派间争论的焦点之一。
我国的政治体制与英国的议会民主及多党执政不同，决定了我国医改的决策过程有所差异。但中国也可以看到政府推动医疗改革的执政考虑，以及政府不断自我更新主导意识形态的努力。与英国医疗卫生领域的变化相类似，中国的医疗卫生领域过去几十年也大体经历了由不同意识形态主导的三阶段：(1)改革开放前，由国家或集体提供全面的基本医疗服务，医疗作为社会主义事业的重要组成部分，彰显了集体主义的意识形态;(2)1980年后，伴随着对文革和合作化的批判及改革开放进程的推进，中国也受到西方盛行的新自由主义的影响，医疗体系渐渐私有化和商业化，政府医疗卫生支出在医疗总费用中比重减少，医保覆盖率降低;(3)进入21世纪，尤其是2003年非典之后，我国医疗体系有回归公益性的倾向，开始把基本医疗服务作为公共产品提供，2009年新医改方案正式通过，提出到2020年实现基本医疗服务全覆盖的目标，这一时期医疗改革是对前一阶段新自由主义盛行下市场主导的反思，并开始更多地借鉴西方福利国家的模式。然而即使在这一时期，也有声音用西方福利陷阱来反对正在进行中的医改措施和福利制度。
在分析中国医疗变革时，Winnie Yip和William Hsiao(2015)认为关于政府和市场各自作用的意识形态(政府和市场，谁在卫生资源分配中更有效，以及二者各自的公平性问题)是医疗改革的主要动因之一。政府行动中的社会价值，尤其是关于公平和经济发展二者优先性的考虑，对医改选择政府主导还是市场主导起了关键作用。笔者认为中国的医疗体系更多是融合了各种意识形态包括社会主义、新自由主义、福利国家主义，其间夹杂着市场和国家的角色之争。中国当前的医疗体系依旧是市场和计划体系的糅合：政府一方面开始重新承担基本公共卫生责任并提高医疗保障水平，另一方面也鼓励私人医疗的发展和私人资本投资医疗卫生领域;一方面采纳市场原则来运营和评估医疗服务，另一方面国家依旧紧紧控制医药价格、人事和管理。
当前医改也是一个市场派和政府派意识形态的激烈论争之地：政府派认为中国医疗体系的问题源于市场，主张国家主导医疗，恢复医疗卫生的公益性;市场派认为中国医疗体系的问题不是因为市场，而是因为政府对医疗市场的不适当干预，并主张进一步解放医疗市场或者重新平衡市场机制与政府干预(see Duckett 2011; Kornreich，Vertinsky，and Potter 2012：183-84)。市场派和政府派各自有一大群支持者，而双方意见现在也变得越来越混杂，并且不时有所改变。此外，在全球化时代，多元化的观点也让公众对政府卫生政策的接受程度参差不齐。经历过集体时代基本医疗全覆盖的民众与在改革开放中成长起来而更具国际化视野的年轻一代对医疗政策的期待和诉求不同，这让政府的医疗政策合法性经常受到不同人群的质疑。因此，我们也看到在中国的医改中，由于意识形态的放松和多元化，导致政策选择的多元化和政策合法化的危机。
政策和政治相互影响。一国的政治(政治体制、政党政治、意识形态等)影响甚至决定政策的颁布和实施;适宜的政策也给执政党及其意识形态带来合法性，而为了赢得执政合法性，政党需要调整其主导意识形态并转变政策。国际上，很多发达国家和发展中国家在医改中都在论争政府和市场各自角色，一个国家很少会采取完全的政府主导或者完全由市场主导的医疗服务模式，而是选择一个居于二者的中间道路，纳入政府和市场各自的角色。不同的意识形态影响着卫生政策的制定，而社会价值影响着一个国家选择什么样的意识形态。这样的选择关系着民众的保障，也关系着执政党的政权合法性。理解政治模式下政策的经验条件可以启发更好的公共政策制定;而对特定政策的分析也是了解政治脉络的途径。
然而在对中国的医疗卫生改革和政策的研究中，少有关于政治权力和意识形态同医疗卫生政策关系的分析。在中国，医疗卫生服务过去几十年越来越被当作商品，需要个人在市场上采购，因此健康是个人的责任，被个人的行动所决定，而不是社会的和政治的。我国医疗政策的研究常常被经济原理主导，集中于探讨改革和政策的经济功能与表现。常用的实证和科学的方法研究卫生政策也倾向于把事实从混乱复杂的政治现实中分离出去，显得医疗政策和改革是在政治真空的环境中运行的。医疗卫生和健康问题被去政治化和去意识形态化了。当下中国卫生政策的变动不仅仅是由于具体卫生问题的出现(如SARS的爆发)而启动，还由于政府自身具有意识形态性质的理念变化，执政合法性的考虑，夹杂着来自利益群体(医院、医药公司等)和民众的压力。
中国医疗也有政治，执政党自身需要不断地改变思想，吸纳多元的意识形态，用意识形态来合法化政策或者把意识形态的转变运用到具体的政策中进行有效的变革，从而进一步巩固政权。中国医疗改革的转变历程恰恰显示了政府适应环境，不断自我更新、转变观念和找寻合适意识形态的过程，然而社会整体意识形态的式微也让政党的公共政策被质疑，合法性面临挑战。分析中国医疗改革不但需要把政治的因素纳入考量，而且需要把政治从学术研究的潜意识转变到显意识。政治分析能让我们看到政策及其实施过程中深层次的运行原则，理解这些原则对改进政策是必不可少的(Hunter2015)。中国正在进行的新医改提供了一个理解国家政治的窗口，对政治在医疗领域的研究也可以让我们更好地看清医改中的问题，从而推动更好的卫生服务。
作者：涂炯 吴少龙 来源：甘肃行政学院学报 2015年6期
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