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(一)吞咽功能检查法

目前，吞咽障碍的评定主要采用吞咽障碍临床检查法(clinical examination for dysphagia，CED)此检查包括患者对自己吞咽异常的描述，相关的即往史，有关的临床观察和物理检查此检查能达到以下目的:确定吞咽障碍是否存在，提供吞咽障碍的解剖和生理学依据;确定患者有关误咽的危险因素;确定是否需要改变提供的营养方式;为吞咽障碍进一步检查和治疗需要提供依据见表

吞咽障碍的临床检查(CED)

当怀疑患者有吞咽障碍时，应把CED作为最基本的评定神经疾病伴有精神错乱和构音障碍时要特别注意吞咽障碍的可能性，构音障碍表现为言语缓慢费力含糊不清鼻漏气粗糙音和气息音，这些是吞咽和言语产生有关肌肉肌力减弱的依据流涎严重是吞咽障碍产生的另一种指征另外，频繁咳嗽噎塞吃饭时间过长，咀嚼费力等也可能表明吞咽障碍

(二)综合评定

一个学科专业人员无法对吞咽障碍的所有方面进行细致的评定，所以应该由各有关专业人员一起组成治疗小组进行评定评定的内容见表

吞咽障碍的评定内容

(三)洼田氏饮水试验

饮水试验为一种较方便常用的鉴别方法具体操作如下:患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间，一般可分为下列5种情况:1.一饮而尽，无呛咳

2.两次以上喝完，无呛咳

3.一饮而尽，有呛咳

4.两次以上喝完，有呛咳

5.呛咳多次发生，不能将水喝完

(四)改良饮水试验

目的:检查吞咽反射是否发生误咽适应者:清醒状态，并且全身状态稳定的患者注意事项:患者可能会发生静默性误咽(silent aspiration)观察患者的表情声音的变化呼吸状态如果发生误咽，让患者马上咳出方法:如果患者存在四肢麻痹高级脑机能障碍等，自己持水杯困难，则进行介助下饮水患者坐位，一茶匙水分2~3口喝下如果没有问题的话，则在杯中注入30ml的水，交给患者的健侧手，并对患者说:“和平常一样，请将这杯水喝下去”在患者喝水的这段时间观察患者的情况

观察①:1.一次喝完，没有呛咳

2.分为2次以上，没有呛咳能喝完

3.一次喝完，有呛咳

次以上喝完，有呛咳

5.频繁呛咳，难以完成饮水观察②:患者以很小心以小口喝水口含着水水从口唇处流出，伴随呛咳以及不必要的动作费力方式喝水诊断:5秒内完成:正常范围饮水5秒以上完成，并且存在观察中的问题点，判定为2:可疑异常存在观察①中的问题点345:异常如果使用茶匙也存在呛咳，休息后再进行饮水，还是存在呛咳异常，则判定为5:异常

(五)才藤荣一吞咽障碍评价法

才藤荣一吞咽障碍7级评价法:7级:正常范围，摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要6级:轻度问题，摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽5级:口腔问题，主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或监视，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应症4级:机会误咽，用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分防止误咽水和营养主要经口摄取，有时吃饭需要调整食物，有时需要间歇性地补给静脉营养，需要积极进行咽下训练3级:水的误咽，有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物的形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分如有可能可以进行直接咽下训练2级:食物误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给此阶段可进行间接训练，如进行直接训练需在专门设施下进行1级:唾液误咽，连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养不能试行直接训练

(六)冷刺激引起吞咽反射

目的:检查吞咽反射是否发生误咽适应者:能够执行张口指令的患者用具:用水沾湿的棉棒，秒表方法:用冷冻的棉棒在前腭弓擦拭2~3回，闭口后促进其吞咽测算闭嘴时和产生吞咽反射之间的时间左右随机刺激数次，检查是否存在差别注意事项:在刺激时，颈部伸展容易完成，但是在指示患者吞咽时要颈部轻度屈曲

(七)唾液反复吞咽试验(repetitive saliva swallowing test，RSST)

目的:检查吞咽反射是否发生误咽适应者:能够遵从指令进行空咽的患者方法:促进空咽，在喉结处进行触诊，确认喉头的向上运动测定30秒内吞咽的次数判定:秒内3次以上:无异常秒内2次以下:存在问题注意事项:1.如果口腔护理较差有炎症等，在进行吞咽训练时细菌也会随着唾液咽下，所以事先一定要进行口腔清洁2.如果口腔内干燥，导致吞咽障碍时，用1ml的水滴在舌背上，或进行人工唾液喷雾

(八)吞咽运动的触诊

目的:吞咽反射的时间，确认喉头向上运动的状态适应者:怀疑有吞咽障碍的患者方法:食指轻轻放在在患者喉结上部，并要患者进行吞咽动作确认吞咽反射产生喉上举所用的时间(指令到产生运动的时间)喉头上移距离(正常情况为1个椎体)，并确认有无异常运动

(九)颈部听诊法(cervical auscultation)

目的:检查确认误咽喉头残留适应者:怀疑存在误咽的患者因为在床边可以完成，所以对于身体状态较差的患者也可以进行

方法:1.咳出口腔内以及咽喉内的唾液和痰(根据情况可吸痰等)

2.在确定吞咽的呼气音很清晰后，放入患者口腔内1ml~5ml液体或低黏度液体并保留3.听诊器放于喉结或环状软骨外侧皮肤，告诉患者在通常状态下进行吞咽4.听取吞咽时的声音在吞咽后，立即听患者的呼气音，引得变化及判定见下表注意事项:不要妨碍喉头的活动，轻轻压在颈部;放置听诊器时患者不要有颈部过伸;事先将听诊器听诊方法和目的告知患者

颈部听诊的判定

(十)X线造影录像检查(videofluoroscopic examination of swallowing，VF)

吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位发达国家常常把此项检查成为吞咽障碍评定的金标准，一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于垂直坐位及30°60°半坐位对患者进行吞咽检查钡餐造影录像检查(VF)对观察吞咽反射，软腭舌骨舌根的活动，喉头的举上和闭锁，咽壁的蠕动，梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有价值，是确定是否有误咽的金标准

临床上一般常把呛咳看做是误咽的表现，但是有些老年患者和危重患者的喉头气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依靠临床观察难以作出正确评价通过VF检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位食物形态的相应关系目的:观察X线透视下的吞咽运动各器官的形态异常吞咽障碍的病理特征等，并评价误咽的程度检查无声误咽(silent aspiration)，以及找出不易发生误咽的体位进食方法食物形态以及训练方法适应者:怀疑有误咽的患者，反复肺炎及发热的患者进行阶段进食训练时，判断病情状况方法:具有录像功能的X线设备，让患者服用造影剂半固体模拟食物固体模拟食物等，在透视下观察记录患者吞咽动作考虑到患者存在误咽的危险，液体食品等从少量开始评价患者由于体位颈部角度变化导致吞咽发生的变化，找出减少误咽的方法常见的吞咽障碍VF影像见下图

注意事项:1.此检查由于用到X线设备，故言语治疗师不能独自完成检查时，言语治疗师要事先考虑食物的形态进食姿势，并预想出适合患者的进食方法，与相关人员进行信息交换，积极地参与到对患者的治疗中来并且观察患者在日常实际中进食的方法表情和呼吸方法，和造影时进行对比，推测有无误咽等，还要能看吞咽过程录像，具备识别造影成像判定的能力2.评价时为了不漏查，应使用专门的评价表3.如果发生误咽，要让患者及时咳出，必要时进行吸引并且还可以和PT共同进行排痰训练VF得出的结果对训练很有帮助，它不仅可以判断误咽的有无和误咽量的多少，还是判定器质性误咽和机能性误咽的重要手段

X线造影录像检查(VF)评价表

(十一)吞咽内窥镜检查(vidioendoscopic examinnation swallowing，VE)

近些年来国外已经将吞咽内窥镜检查作为吞咽功能障碍的一项重要检查方法，利用装配有图文工作站的纤维喉镜进行动态的吞咽功能检查见图VE检查观察吞咽功能有以下主要优点VE与VF的比较见下表

1.可以直接观察声门闭锁功能，其周围的唾液和分泌物以及喉头残留食物的状态

2.操作较简单易行，可在床边进行适合较重患者

3.不必接受射线，比较省时，不需要专门的模拟食品

VE与 VF的比较

(十二)吞咽能力分级标准

1.重度 完全不能经口摄食

2.中度 一部分食物能经口摄入，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养

3.轻度 轻度吞咽障碍，完全能经口摄食

4.正常 具有正常摄食吞咽能力

(十三)注意事项

1.在急性期进行吞咽功能的评定与治疗，应在患者病情稳定，主管医师允许后方可进行最好在鼻饲管去除后进行

2.在做VF检查时，旁边应有吸痰器以备用同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行

3.进行吞咽功能的评定与治疗之前，应向患者或家属说明评定与治疗的目的及主要内容，以获得全面的理解和配合尤其应申明检查或治疗中及后期可能出现的特殊情况，如:呛咳吸入性肺炎窒息;局部黏膜损伤出血疼痛感染;牙(义)齿脱落误咽等

江苏省人民医院老年神经内科专家陈伟贤主任医师介绍，林大爷这种情况属于老年吞咽功能障碍。吞咽功能障碍主要表现为进食时特别是喝水时发生呛咳。其可由多种原因引起，多见于反复发生脑血管疾病的病人和帕金森病及老年痴呆病人，大多数80－90岁的老人也常常会出现进食时易呛咳。口腔、咽喉的吞咽功能是受神经支配的，反复发生脑血管疾病后会出现神经功能麻痹（俗称假性球麻痹）容易导致吞咽功能障碍，部分病人还会伴随控制不住哭笑。帕金森病人主要是由于咽喉及食管等部位的肌肉僵硬，组织结构功能退变，神经末梢感受器及反射功能渐趋迟钝容易导致吞咽功能障碍。老年痴呆病人由于进食过程自我控制不好及部分伴有脑血管病，也极易发生吞咽功能障碍及窒息。吞咽功能障碍的并发症就是吸入性肺炎（常无故地持续发热、咳嗽，痰多）营养不良，体重下降，脱水，甚至窒息。有些轻度的吞咽功能障碍是可以早期发现的，通过一些康复训练可能会有些进步。如何及早发现老年吞咽功能障碍？陈主任介绍了一种简单适用的方法——饮水实验。让患者坐着将30毫升左右的温水一口咽下，会出现几种情况：（1）一口喝完，无噎呛；（2）分两次以上喝完，无噎呛；（3）能一次喝完，但有噎呛；（4）分两次以上喝完，且有噎呛；（5）常常呛住，难以全部喝完。情况（1），在5秒内喝完正常，超过5秒为可疑。情况（2）为可疑。情况（3）、（4）、（5）确定为吞咽功能障碍。吞咽功能障碍患者都可以进行康复锻炼吗？陈主任说，如果意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻并且能听从张口提舌的提示，就可以进行康复训练了。陈主任介绍了8种实用的康复训练办法，如果广大市民家中有吞咽困难的老年患者，可以尝试以下这些做法，相信会收到不错的疗效。1、口唇闭锁练习 可让患者口内衔以系线的大纽扣，操作者牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。也可以进行旁拉嘴角或嘴角上翘、鼓腮、抗阻鼓腮等训练。2、舌肌训练 嘱患者向前或两侧尽力伸舌，用舌触及两侧嘴角，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高。此种训练方法可以提高舌对食物的控制及向咽部输送食物的能力。3、冷刺激训练 将冰冻的棉签蘸少许水或用冰冷的喉镜轻轻刺激患者的软腭、腭弓、咽后壁及扁桃体。扁桃体角被看作是引起吞咽反射的最佳位置，刺激同时嘱患者做吞咽动作

方法对象选自本科1995年7月～1998年12月住院病人18例，诊断依据是1995年全国第四届脑血管病学术会议标准，经CT或MRI检查确诊的，其中中脑出血12例，中脑梗塞5例，多发性脑梗塞1例。男13例，女5例，年龄38～69岁，平均61岁。入院时均留置胃管，其中入院前停留胃管时间最长者半年，最短者3周。入字前拔插胃管次数最多者8次，最少者1次。护理和训练方法拔胃管前训练每日晨晚漱口协助病人每日晨晚用柔软小牙刷刷牙，动作轻柔，刷后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部，把水吐出。呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。刺激口咽部手戴手套，食中指单层方纱包裹轻擦口咽部，方向由内向外，每日1～2次。口腔吞咽肌活动训练张口，深呼吸（腹式），呼气时做咳嗽动作。伸舌，向外左右上下各方向活动，尽量往外伸。咀嚼，向病人示范咀嚼动作，嘱病人跟着做。吞咽，先向病人示范吞咽动作，然后让病人跟着做，练习数遍后用滴管往口腔健侧滴入1～2滴温开水，让病人慢慢吞下，若吞后呛咳不明显即逐渐增加。以上训练每日1～2次，每次20～304min。吞流质训练当病人插症胃管能吞下半匙温开水时，让病人试吞流质（糊状食物）方法是用小汤匙把1～2ml的糊状食物倒于健侧口颊部，让病人用健侧带患侧把食物送到咽部，慢慢吞下，无不适时逐渐增加喂食量。食物应是温度适中，密度均一，适当粘性，不易残留清淡糊状食物，如稠粥、米糊等。拔胃管指征当病人插胃管训练逐渐能每餐吞下200ml（每次鼻饲量）以上的流质，且连续2天无不适时拔除胃管。拔除胃客后进食流质1～2d改半流、软饭。开始时适当控制食量，防消化不良。据情适当静脉输液补充能量3～5d。拔胃管后训练病人虽然能进食一定量的食物，但吞咽功能还未完全代偿和恢复，仍需继续进行吞咽肌活动训练，方法同前。注意事项：鼓励病人及家属积极配合治疗，说明重要性，给病人信心。必须指导家属掌握喂食方法，否则可因家属喂食不当引起肺炎等并发症。拔胃管前及拔胃管后初期，喂食意在刺激吞咽功能的恢复，不能追求进食的量。注重健侧代偿功能的训练，以带动患侧功能的恢复。做好病情观察和综合治疗。评估方法吞咽功能评估，以出院时进食的量和质评估，医疗康复残疾评估以功能独立检查表进行。