医学文献阅读技巧

对“垃圾”论文的认识 当学生们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。　　目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写：即前言（作者为什么决定进行这项研究）、方法（作者如何进行这项研究，怎样分析所得到的结果）、结果（作者发现了什么）及讨论（得到的结果有什么意义）。如果你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计，而不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。　　严格评价　　许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价（严格评价）的方法。如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明性。如果你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。本文要点 医学杂志发表的许多论文在方法学方面有潜在的严重缺陷当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问题阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应该采用双盲随机对照临床试验阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列研究；阐述有关病因方面的问题时，需要队列研究或病例-对照研究病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提醒医生注意药物的不良反应　　问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？　　一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如，“Grommet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有必要”。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。 论文为什么被拒绝发表 。 研究没有阐述重要的科学课题。 研究不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的研究)。 研究并没有真正检验作者所提出的假设。 应该进行另一种类型的研究。 执行困难(例如，筛选研究对象)，使得作者改变原先的研究方案。 样本量太少。 研究没有设对照组或对照不充分。 统计学分析方法错误或不恰当。 作者从研究资料中得出的结论不正确。 有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)，并且没有充分的证据证明没有偏倚。 论文写作水平太差，不能被理解　　作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应该在方法学部分明确说明。如果假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。　　当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。作为普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popper的教导，这种假设-推导的方法（建立无效假设，然后进行检验）是科研方法的最基本的要素22。　　问题2：进行的是什么类型的研究？　　首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手（或综合性）研究。原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类：　　。实验：在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进行；　　。临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；　　。调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中进行某些检测。　　本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。　　第二手研究包括：　　。综述，可以分为：　　（非系统性）综述：总结原始研究；　　系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；　　汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合。　　。指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。　　。决策分析：应用原始研究的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人对临床治疗作选择24-26。　　。经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理。 用于描述临床研究设计特征的术语 组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开始进行研究；所得结果用两组比较进行分析配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄和性别；所得结果用研究对象配对之间的差异进行分析研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查，所得结果用研究对象自身的变化进行分析单盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗双盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗，研究者也不知道交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法)，其间经常用无治疗的空白期分隔安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片)，安慰剂在外观和味道上应该与有效药片一样。安慰(假)手术也可用于外科临床试验因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(无论是分离的还是联合的)进行研究。例如，2×2因子设计可以检验安慰剂、单独阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23　　问题3：科研设计是否适合于这项研究？　　对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。 大概的科研领域 。 治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。首选的研究设计是随机对照临床试验。 诊断：证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它)，是否可靠(我们是否每次都能得到相同的结果)。首选的研究设计是横断面调查。在横断面调查中，研究对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查。筛选：证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的价值。首选的研究设计是横断面调查。 预后：确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。首选的研究设计是纵断面队列研究。 病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。首选的研究设计是队列研究或病例-对照研究，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病例报告也能提供关键的信息　　随机对照临床试验　　在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序（类似于投掷硬币）被随机分配到干预组（如药物）或另一组（如安慰剂治疗或另一种不同的药物）。两组都被随访一个特定的时期，并按开始时所确定的研究结果（死亡、心脏病发作、血清胆固醇水平等）进行分析。一般而言，除了治疗措施外，两组都是相同的。因此，从理论上说，研究结果的任何差异都归因于治疗措施。　　有一些比较治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中或许是不可能、不现实的或是不道德的——例如，比较婴儿在家中出生和医院中出生的结果。更常见的是，缺乏经验的研究者比较一组（如病房 A中的病人）和另一组（如病房B中的病人）。应用这样的设计，根本不可能在统计学的水平上对两组间进行合理的比较。　　回答诸如下列问题应该用随机对照临床试验：　　。对某一特定的疾病，所研究的这种药物是否比安慰剂或另一种药物效果好？　　。对某一特定的疾病，宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作出明智的选择。　　但应该记住，随机试验有一些缺点（见框图）27。还应该记住，随机试验的结果在适用性方面有所限制，这是因为排除标准（确定哪些病人不应该进入研究的原则）的偏倚；纳入标准的偏倚（从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象）；拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究28；仅仅分析预先确定的“客观”的终点结果，而可能排除了干预措施质量的重要方面；以及发表偏倚（选择性发表阳性结果的研究论文）29。　　目前，医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式30，如果你在撰写这方面的论文，应该尽力遵循它的要求。 随机对照临床试验设计 优点。 允许在一个精确选定的病人组群中(如50～60岁的绝经妇女)，对某一单独的变量(如药物治疗与安慰剂的效果对比)进行严格的评价。 前瞻性设计(资料来自开始研究以后发生的病例)。 应用假设-推导进行推理(寻求否定，而非证实本身的假设)。 通过比较基线指标相同的两组来消除潜在的偏倚(但请参见下文)。 允许做汇总分析(在后期对许多相似的临床试验的数字结果联合分析)缺点昂贵并且耗时，因此，在实践中：。 许多随机对照临床试验，或者从未作过，或者研究的病人太少，或者进行的研究时间太短。 绝大多数随机对照临床试验是由大研究机构(大学或政府主办)或药厂提供资助，最终由这些单位来确定研究日程。 经常使用替代的终点指标而非临床测量结果，可导致“潜在的偏倚”，尤其是：。 随机化不理想(见上述)。 没有对所有合格的病人进行随机化分配(临床医生在临床试验中只让那些他们认为可能对干预措施反应好的病人参加)。 未由资料评价人员将病人的随机化状况进行盲法分析　　队列研究　　在队列研究中，根据暴露于某种特定物质（如一种疫苗、一种药物或一种环境毒素）的不同，选择两组（或更多组）人群，然后随访，观察每一组有多少人发生了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年（有时10年）来计算，因为许多疾病，尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是，随机对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究，但绝大多数队列研究是从研究对象开始， 这些研究对象可能发病，也可能不发病。　　有一种特殊类型的队列研究可用于确定疾病的预后（患有疾病的人可能发生什么后果）。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人，或在筛选检查中有阳性结果的病人被收集起来（起始队列），然后反复进行随访，以观察不同结果的发病率（每年发生的新病例）和病程。　　世界上最著名的队列研究是由Austin Bradford Hill爵士、Richard Doll爵士及后来的Richard Peto进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访了40 000名英国医生，将他们分为4个队列（非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者及重度吸烟者），应用全病因死亡率（任何死亡）和特异病因死亡率（某一种疾病导致的死亡）作为观察结果。在1964年发表的10年初步报告中，显示吸烟者无论肺癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“剂量-反应”相关关系（吸烟越多，患肺癌的机率越大）。他们走过了很长的一段路31，最终证实吸烟和健康损害的联系是病因性的，而非偶然性的。这项重要研究的20年和40年的结果（对那些1951年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94），不仅表明了吸烟的危害性，也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用32，33。　　回答下列临床问题应该用队列研究：　　。高血压随着时间的推移会变好吗？　　。早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况？　　病例-对照研究　　在病例-对照研究中，患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组（患有某些其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属）进行“配对”。然后收集过去暴露于某种疾病的可能致病因子的资料（例如，通过查找这些人的病例记录，或让他们回忆过去的病史）。同队列研究一样，病例-对照研究通常研究疾病的病因（什么导致了疾病），而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下（见下文），但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中，主要的困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”，因为只要将一个研究对象错误分配，就可以严重影响结果。另外，这种设计不能表明因果关系——病例-对照研究中A与B有关系并不能证明A引起了B。　　回答下列临床问题应该用病例-对照研究：　　。俯卧睡眠姿势增加小床死亡（婴儿突然死亡综合征）的危险性吗？　　。百日咳疫苗导致脑损害吗？　　。高架电缆能引起白血病吗？　　横断面调查　　我们可能都被要求过参加某一项调查，甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同：对某一有代表性的研究对象样本（或病人）进行访问，通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研究中，资料是在一个单一的时间内收集的，但可以回顾性地追溯过去的经历，如研究以前的病例记录以调查过去5年中病人的血压被记录过多少次。　　横断面调查应该用于回答下列临床问题：　　。3岁儿童的“正常”身高是多少？　　。精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心？　　。有半数糖尿病病人没有被诊断出来，是真的吗？　　病例报告　　病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史：“B夫人是一位54岁的秘书，她于1995年6月开始胸部疼痛…”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。在病例系列中，一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述，以阐述这种疾病在某个方面的表现、疾病的治疗，或目前更常见的，阐述对治疗的不良反应。尽管传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的，但病例报告可以传递大量的在临床试验或调查中可能丢失的信息34，35。值得纪念的病例报告范例　　　一位医生在他的医院里观察到两个新生儿缺少肢体(海豹肢畸形)。这两位母亲在妊　　娠早期都服用过一种新的药物(反应停)。这位医生希望尽快地提醒所有同行注意这种药物引起损害的可能性　　证据的等级　　当对临床干预措施作决策时，根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行标准记数法（“证据的等级”），可将这些研究排成下列顺序36：　　（1）系统综述和汇总分析　　（2）有明确结果的随机对照临床试验（可信性区间与临床显著性效果的阈值不重叠）　　（3）不具有明确结果的随机对照临床试验（估计有临床显著性效果，但可信性区间与临床显著性效果的阈值重叠）　　（4）队列研究　　（5）病例-对照研究　　（6）横断面调查　　（7）病例报告

一、如何看文献先看综述，后看论著看综述搞清概念，看论著掌握方法。 早动手在师兄师姐离开之前学会关键技术。 多数文章看摘要，少数文章看全文掌握了一点查全文的技巧，往往会以搞到全文为乐，以至于没有时间看文章的内容，更不屑于看摘要。真正有用的全文并不多，过分追求全文是浪费，不可走极端。当然只看摘要也是不对的。 集中时间看文献看过总会遗忘。看文献的时间越分散，浪费时间越多。集中时间看更容易联系起来，形成整体印象。 做好记录和标记复印或打印的文献，直接用笔标记或批注。pdf 或html 格式的文献，可以用编辑器标亮或改变文字颜色。这是避免时间浪费的又一重要手段。否则等于没看。 准备引用的文章要亲自看过。转引造成的以讹传讹不胜枚举。 注意文章的参考价值。刊物的影响因子、文章的被引次数能反映文章的参考价值。但要注意引用这篇文章的其它文章是如何评价这篇文章的：支持还是反对，补充还是纠错。 交流是最好的老师。做实验遇到困难是家常便饭。你的第一反应是什么？反复尝试？放弃？看书？这些做法都有道理，但首先应该想到的是交流。对有身份的人，私下的请教体现你对他的尊重；对同年资的人，公开的讨论可以使大家畅所欲言，而且出言谨慎。千万不能闭门造车。一个实验折腾半年，后来别人告诉你那是死路，岂不冤大头？ 最高层次的能力是表达能力。再好的工作最终都要靠别人认可。表达能力，体现为写和说的能力，是需要长期培养的素质。比如发现一个罕见病例，写好了发一篇论著；写不好只能发一个病例报道。比如做一个课题，写好了发一篇或数篇论著；写不好只能发一个论著摘要或被枪毙。一张图,一张表,无不是表达能力的体现。寥寥几百上千字的标书，可以赢得大笔基金；虽然关系很重要，但写得太差也不行。有人说，我不学PCR，不学spss，只要学会ppt（powerpoint）就可以了。此话有一点道理，实验室的boss 们表面上就是靠一串串ppt 行走江湖的。经常有研究生因思维敏捷条例清楚而令人肃然起敬。也经常有研究生不理解"为什么我做了大部分工作而老板却让另一个没怎么干活的人写了文章？让他去大会发言？"你没有看到人家有张口就来的本事吗？ 学好英语，不学二外。如今不论去日本还是欧洲，学术交流早已是英语的天下。你不必为看不懂一篇法语的文章而遗憾，写那篇文章的人正在为没学好英语而犯愁。如果英文尚未精通，暂且不要去学二外。二、怎样读文献 目标：漫无目的则毫无效率，抓不住重点才效率低下。选题之前可能会有一段时间处于迷茫状态，不知从哪入手。胡乱看了大量文献，却不知所以然。在导师的指导下，在同行的启发下，有些人可以迅速明确目标，有的放矢，入门就从这里开始。即使导师不导，没有定题，自己也要先设定一个具体的问题看文献。不管你将来做不做这些东西，总比没有目标好得多，保证有收获。科研的一般法则是共通的。 层次：对于一个具体的课题来说，相关文献分属于三个层次：研究方向、研究领域、研究课题。例如有人研究干细胞定向分化治疗帕金森病，对他来说，研究方向就是帕金森病，研究领域是帕金森病的干细胞治疗，研究课题是某种物质诱导干细胞定向分化为分泌多巴胺的神经细胞。看文献时要分清手上的文献是属于那个层次，这决定你对它要掌握到什么程度。研究方向层次的文献：一般涉及，基础知识，学科水准，了解当前重大进展与趋势，达到专业人员水平；研究领域层次的文献：了解焦点与热点，已/正/将进行的课题，达到专家水平；研究课题层次的文献：要全面，了解历史、现状、展望、主要方法、手段，达到No1专家水平。正确分辨文章的层次，才能把精力用到点子上。 形式：广义的文献包括可以阅读的所有出版形式。教科书、专著、会议摘要汇编、期刊、网页、甚至ppt文件。比如要了解免疫应答的基本形式，最好是看教科书；要参考大鼠脑立体定位图谱，最好是看专著；要知道最新进展，最好是查阅期刊；要了解别人的研究动向，最好是参会或看会议论文汇编。不要找错信息源。 程度：对文献的熟悉程度不同，阅读文献的方式大不相同。新手学习式阅读，逐字逐句，搞清细节，掌握最基本的知识点。最初的十几、几十篇要精读，精华的几篇甚至要背诵。老手搜索式阅读，已熟悉各种研究的常见模式和一般套路，能够迅速提取关键信息，把握思路，经常不按常规顺序阅读。有人看图说话，有人辨数识字。高手批判式阅读，一针见血，直指问题所在。实际上没有一篇论文是无懈可击的。新手要稳，老手要准，高手要狠。新手、老手、高手的代表人物分别是研究生、导师和审稿人，但认真钻研的研究生完全可以在3年中实现从新手到高手的嬗变。对自己有清醒的定位，才能选择正确的阅读方式。 矛盾：文献读的多了，脑子里塞满了信息。公说公有理，婆说婆有理，反而无所适从？为了解决这个问题，循证医学划分临床试验证据的等级；同理，我们看文献也要重视实验证据的强度。发现矛盾，是第一步；找出异同，是第二步；思考解决，是第三步。从相互矛盾的结论推导中发现矛盾的根源，此时如能跳出圈外，不走思维定势，从原始的科学问题出发，"无招胜有招"，真正是到达另外一种境界了。何必翻译外国人的综述谎称自己的综述？何必重复别人做过的实验谎称自己的思路？ 三、文献管理 下载电子版文献时（caj，pdf，html），把文章题目粘贴为文件名。注意，文件名不能有特殊符号，要把 \ / : * ? < > | 以及 换行符删掉。 每次按照同样的习惯设置文件名，可以防止重复下载。 不同主题存入不同文件夹。文件夹的题目要简短，如：PD，LTP,PKC，NO。 看过的文献归入子文件夹，最起码要把有用的和没用的分开。 重要文献根据重要程度在文件名前加001,002，003 编号，然后按名称排列图标，最重要的文献就排在最前了。 复印或打印的文献，用打孔器（￥10-15）打孔，装入硬质文件夹（￥10-20/个）。四、动态的科学 科研靠积累。象伦琴发现X 射线那样凭借一次简单观察就得诺贝尔奖的机会越来越少。更多的科研成果来自于实验室长期积累。最终实至名归。 做科研不要指望一步登天。设计课题不要好高骛远。基金评审也是这样。没有前期积累，获得资助的可能性小。选导师要想好：你是要白手起家，还是要为人作嫁？ 文献要追踪。开题时通过查文献了解的情况，到结题的时候可能有很大不同。实验过程中要注意追踪。运气好，你可以得到更多的线索；运气不好，发现别人抢先了。据此修正你的实验。写论文之前一定要重新查一遍文献。 记录要复习。前面的实验记录要经常复习。随着经验的增加和认识的提高，你会发现最初的判断未必正确。五、什么是科研曾经向一些比我有经验的人请教"什么是科研"，他们没有正面回答，只是打了五个比方： 科研是流行歌曲。什么流行用什么，什么流行做什么。张口生物芯片，闭口纳米技术。老板是追星一族，流行的就是最好的。 科研是移花接木。设计课题？课题怎么是设计出来的呢？是拼出来的。A 的材料，B 的方法，C 的指标，D 的意义。 科研是傻瓜相机。原理搞不懂？恕我老朽，没时间看原理了。我能折腾，多折腾几次就出来了。为什么要做这一步？老板心里明白就行了！他每周安排的活儿我还干不完呢。 科研是照葫芦画瓢。综述不会写？抄啊。论文不会写？套啊。反正不会有人追究。无知者无畏！ 科研是垃圾。实验完成了，论文发表了，答辩通过了。老板语重心长地说："你们走后，这些都是垃圾"。晕！倒！挣扎！再倒！他们没有我，实用主义自有它的道理。但我从此不再随便批判国内的科研水平了，因为在某些时候我也重复着同样的故事。六、写毕业论文先列提纲不列提纲，上来就写，是坏习惯。几百字没问题，几千字勉强，几万字就难了。必须列出写作提纲，再充实完善，以保证思路的连贯和字数的均衡。 平时多写及时总结阶段性的工作，多写文章多投稿。到最后阶段，把这些文字有机地组合起来，就是一篇很好的毕业论文。 不要罗列所有数据为了保证毕业论文的分量，研究生往往会观测较多的指标。但毕业论文并非数据越多越好。一定要舍弃那些与主旨关系不大的数据。否则，要么显得累赘松散，要么成为破绽。 打印修改在电脑上直接修改，会遗漏很多错误。要尽可能地减少任何错误，一定要打印出来修改。 让别人指出错误自己修改，仍然受个人习惯的局限。错误摆在那里，却熟视无睹。让别人给你指出错误吧，不管他与你是不是同一专业。参考:_html