船舶事故案例分析论文

2004年4月23日0011,F轮出口在长江口深水航道264号灯浮附近与进口的Z轮发生碰撞。这起事故如不是两轮保持嵌合状态，互相配合，让开航道的话，将造成进出上海港深水航道堵塞的特大事故。而在此前的50h46min,F轮在长江口附近（31b07cN.123b03cE)与一艘渔船发生碰撞。在近51h内船长没有得到充足的睡眠。碰撞渔船后的交涉在21日0400长江口锚泊后准备海事资料，中午靠码头后接受海事局和公司长时间的海事调查，还要处理其他事务，船长的疲劳程度已达极点。碰撞渔船事故发生后，船长的内疚、忏悔和压力加剧身心的疲劳。而且事故发生时正是人们应该熟睡的时候，违背了昼夜生理节律的规律，更加剧了船长的疲劳程度。在此状态下，船长的体力处于临界期，情绪处于临界进入低潮期，智力处于高潮期，体力和情绪的临界把船长的疲劳程度推向了深渊，很难否认疲劳因素在这起事故中的促进作用。虽然引航员在船引航，但防止事故发生的关键人物是船长。因船长已处于严重疲劳状态，对应该警觉的事反应迟钝。例如，当船舶在航槽中航行的过程中，在各种不利因素的耦合下，操纵性能反应异常，航向偏差较大，引航员的抱怨、进口船的指责、操舵水手的报告等都没有引起船长的重视或认真分析形势并采取措施加以纠正。说明船长的思维方式和行为方式出现了反常。因此，船长的疲劳是这起事故的重要原因，同时，也反映了在岸基支持上诸多需要深思的问题。

渤海湾客滚船火灾事故原因分析及对策

渤海湾客滚运输由于具有可载车客、便捷快速的特点，赢得了车主和旅客的厚爱，使渤海湾客滚运输市场发展很快。特别是93年客运市场放开后，客滚运输出现多家竞争、快速发展的新局面，对环渤海湾地区经济发展起到了很大的促进作用，取得了良好的经济效益。但是由于我国客滚运输起步较晚，经验少，部分企业在致力于生产经营、市场竞争及运力的同时，对安全生产重视不足，在客滚运输市场繁荣的背后出现了事故增加的情况。自1997年以来客滚船相继发生了几起较大的海难事故，其中以船舶火灾事故尤为突出，给国家财产、人命安全带来了损失，在社会上也产生了较坏的影响。

本文通过对近年来渤海湾客滚船火灾事故的案例进行分析，力求查找火灾发生的主要原因，提出如何减少火灾事故的发生作者之浅见，希望对今后的安全管理提供有益的借鉴。

一、火灾事故原因分析

（一）火灾发生处所分析

从火灾发生的处所来看，客滚船火灾事故主要发生在船舶的机舱占20％，车辆舱占到80％，因此，客滚船的机舱、车辆舱火灾事故是我们研究的重点。虽然客滚船的客舱旅客人员数量多，流动性大，管理难，但至今尚无引起火灾的报告。

（二）车辆舱火灾事故原因分析

通过对近几年客滚船发生的由车辆舱引起的火灾事故进行分析时，事故的发生原因主要有四个原因――

⑴气象因素⑵旅客因素⑶车辆因素⑷车载货物因素

1、气象因素引起的火灾

渤海湾水文有其特殊性，水浅浪高，对船舶的破坏性很大。而客滚船上层建筑高，受风面积大，吃水相对小，在大风浪中会使船舶航行操纵困难，易产生横摇、纵摇和垂荡，严重时会产生拍底、甲板上浪，甚至会发生艉淹、打横的危险。因而在这种条件下，客滚船上的车辆绑扎难以保持有效，易造成车辆移位；车辆舱中防火巡舱困难且危险性大；车辆移位，易造成车辆间的相互碰撞，由于车辆油箱的存在，易造成火灾。同时，在相对拥挤的空间内，车辆、货物的移动，会给火灾扑救工作带来相当大的困难。

2、旅客因素引起的火灾

一方面是安全意识不强，吸烟后火种不熄灭而到处丢弃从而引发火灾。另一方面是犯罪分子蓄意破坏船舶，如安放爆炸品或点燃船舶上的物品或货物等。这种原因引起的火灾也是存在的，“大华”轮的火灾事故就是由于车辆驾驶员不小心引起的火灾。去年发生的“辽海”轮重大火灾事故，在进行火灾原因分析时，不排除游客吸烟，将烟头投入海时，左舷受风，而致烟头火种落入c层汽车舱，引发火灾的可能。同时近几年，国际恐怖主义势力日渐猖绝，国内恐怖事件也时有发生，03年在客滚船“中鲁”上也发生过这种安装炸药爆炸未遂事件，幸好及早发现，及时排除了险情，否则将引起火灾事故。

3、车辆因素引起的火灾。

⑴车辆自身原因

车辆所载燃油。车辆的燃料油为汽油和柴油，如果油箱密封不好，挥发出的气体或随船舶摇摆溢漏出的油均为产生火灾的隐患。

⑵车辆系固不良导致。

车辆没有合适的系固点及本身系固状态不好。车辆的系固点问题在国际上早有研究，imo还对此制定了相关的规定，如果没有合适的系固点，车辆本身的系固问题及货物在车辆上的固定不好，将随着船舶的摇摆而倒塌，轻者损坏货物，重者撞击汽车油箱而引起火灾。“11.24”特大海难事故原因调查组部分成员台对“大舜”轮进行现场勘察取证，有关火灾事故的起因是这样描述的：

“①、经对船舶所载所有汽车进行勘验核实，车辆货物为钢材、合成板、塑料薄膜、电器、蔬菜和水果等普通物品，未发现易燃易爆化学危险货物，可以排除因车载危险品货物而引起火灾的可能性。

②……。

③从d甲板汽车舱卸下的车辆燃烧程度看，许多车辆轮胎被烧损，其中6辆被完全烧毁。火是从低位开始燃烧的，起火的原因是在船舶剧烈横摇下，d甲板汽车舱6、7区车辆移位、碰撞后，导致车辆油箱燃油外溢遇明火（火花）后起火。”

4、车载危险货物引发的火灾。

车辆夹带危险品和化学品不仅难以检测，而且如果条件具备便会引发爆炸或火灾，由于危险品和化学品的性质事前不知，给消防带来很大困难，容易造成大的灾难。典型案例“英华”轮火灾事故。引起车辆失火的原因是车载袋装化学品甲醇钠破损，潮湿的'空气在遇到裸漏的甲醇钠后发生化学反应，在达到一定条件下引起燃烧，从而引燃纸壳。

二、火灾发生暴露出的主要问题。

（一）车辆的管理上的问题。

1、“超限”车辆依然存在。

“超限”车辆依然存在源于我国的特殊国情，把车辆超负荷装载货物作为赢利的手段，同时汽车改装市场的不规范导致了各种超高、超长车辆的出现。虽然这几年国家《道路运输管理条例》对车辆进行了规范，也组织了专项检查对“超限”车辆予以打击，但由于受利益驱动，超限车辆依然存在。交通部1号令出台后，从客滚运输管理角度对超限车辆进行管理，船舶检验部门对每艘船舶的甲板负荷进行了核定，在适航证书上予以签注“装载限制”，并附以“车辆系因计算结果与说明”。

就目前港口和船舶对承运车辆管理而言，将船舶检验部门测定的甲板承载负荷确定的重量，作为对“超限车辆”的掌握标准。但这种理解与道路交通管理部门的在查处超载车辆时掌握的标准相比，明显要宽松的多。同时港口、船舶对车辆的超限检查，没有交通、道路部门的授权，也不具备法律效力。

2、车辆的系固，没有完全达到规范要求。

“大舜”轮特大海难事故发生后的几年来，各级政府、行业管理部门和安全监督机构以及各港航企业，都采取了一系列有效措施，加大了对滚装客船运输的安全管理力度，使车辆绑扎系固问题得到一定程度的解决，通过最近几次客滚船事故调查也进行了证实。如对“辽海”轮事故车辆舱的戡验时，发现车辆基本做到系固，事后现场未发现本事故航次的车辆因绑扎系固原因而发生倾斜、移位或倒塌等现象。这在一定程度上说明通过这几年有效的管理，车辆的系固绑扎得到较好的改善，但不代表车辆的系固绑扎没有问题，仍然存在一定的安全隐患。

目前，从事滚装运输的单位大部分成立了绑扎队伍，但由于滚装运输的单位这部分人就是定位在体力工人，绑扎人员多从社会上招来的农民工，本身文化程度不是很高，且未进行严格的培训，对系固绑扎的理解就是绑结实就行了，但怎么去绑？按什么要求去绑，什么是系固有效的标准？他们并不知道，他们自身知识、思维的局限性决定了他们对这项工作的理解，这样势必造成绑扎系固效果不够理想。因为车辆的绑扎系固并不仅仅是在车辆上挂上链条那么简单，具体系固方法应视车辆的大小、重心的高低、所载货物的种类及气象情况而定，imo第a.581（14）号决议《关于滚装船舶在运输道路车辆时系固安排的导则》中要求，绑绳同水平面和垂直平面的角度最好介于30°至60°。另外要使索具受到适当的紧固作用力，且紧固点应能将作用力从系索转移到车辆底盘，尤其要避免设在保险杠和车轴上。因此即使成立了绑扎队伍但未能经过严格培训，同样不能保证良好的绑扎效果。部分没有成立专业绑扎队伍的则由船员进行车辆绑扎系固工作，使得本来因休息时间不连续和不充足而出现的船员疲劳现象更加严重，不仅绑扎效果不好而且严重影响了船员的航行值班和巡舱等工作的开展，增加了潜在的安全隐患。

3、港口、船舶对车载货物检查不严格，偷运危险品车辆上船的现象屡有发生。

交通部《海上滚装船舶安全监督管理规定》（1号令）实施后，上船车辆须填写“滚装船舶车辆安全装载记录”，对车辆所载货物等信息进行申报。由于车主受利益影响在申报时不如实申报，同时检查人员缺乏检查设备，而且检查人员没有经过专业培训，对危险货物的认识比较模糊，使这项工作的落实并不是很严格。

“英华”轮事故发生后，地方各级政府予以高度重视，港口公安消防部门加强对危险货物的检查，客运部门也相应加强了对车载危险货物的查验力度。对车辆所载运货物的检查，港口都设置了专门的安全检查站，有的港口还安装了大型安检仪。虽然各港口加强了对危险货物的检查力度，但由于检查硬件和软件的相对缺乏，即使是检查人员尽职尽责，也难免有漏网之鱼。而且有的不法车辆，受经济利益驱动会采取更隐蔽的手段蒙混过关，造成了滚装客船经常发生载运危险货物的屡有发生。在“辽海”轮火灾事故调查中，一货车所载货物中夹带有部分货物为小容量（500毫升和750毫升两种，共4，500罐）压力金属罐包装，内有聚氨酯预聚体（建筑原料），属易燃危险品。在“宝华”事故火灾现场勘查时发现着火车辆载有8瓶“三氟氯乙烯”属一级危险品，由于火灾扑救及时，未造成泄漏，否刚将造成严重的伤亡。

在最近两起事故中，均发现有危险货物，不能不说明危险品车辆的管理和港口、船舶在车载货物检查上依然存在着管理漏洞。

（二）船舶设计上的问题

在车辆舱的设计上，客滚船由于在要考虑到车辆积载的方便、舱容的有效利用，因而在车辆舱通常没有横向和纵向隔舱壁，一旦发生火灾，易造成火势蔓延，难以控制，灭火困难。设有开敞式汽车滚装处所类型的客滚船舶及类似结构和船型，不但无法密封车辆舱，从船舶构造上保证汽车舱的安全防护性，而且在火灾发展过程中，客观地起到了通风助燃，使火势迅速蔓延的作用。

（三）船舶航行中火灾预防上的问题；

船舶航行中火灾预防最重要的是对车辆舱的巡视检查，滚装船舶的火灾隐患最大就是车辆舱，巡舱的要求就是通过对车辆舱采取严格的检查和严密的监视，及时发现危险，以及时采取安全措施，把事故消灭在萌芽状态。巡舱制度是在总结前几年火灾事故的教训中总结出的，在1号令中做出明确的规定，但在最近两起火灾事故调查中，车辆舱的巡视检查制度没有得到很好的落实。“辽海”轮事故中，着火初始和发现火警之时，没有巡舱人员在车辆舱现场进行巡回检查，火警未能及时发现。“宝华”事故也同样说明了这一问题。

（四）船舶火灾控制上的问题；

⑴消防演习的演练没有落到实处，消防技能有待提高。

船舶在日常的消防演习中流于形式，虽然每月进行一到两次消防演习，但针对车辆舱进行的演习通常只是选择在气象条件良好，演习场所周围没有遮避的环境中进行，没有考虑到复杂条件下的消防。程序往往流于形式，而不注重实效性。演习时注重人员的集合、点名、分配任务等，消耗的是火灾起始阶段最有效和宝贵的时间，对真正的灭火实战意义不大。船上的应变布署表上每个船员的职责分工都很明确，但大部分船员在真正的火灾发生时，就显得很慌乱，不知道船舶消防程序，不知如何有效探火、如何组织人员有效的控制火势，贻误了战机，致使火情迅速发展。

“辽海”轮火情发生后，船员进入水雾喷淋系统控制间打开了所有阀门，实施灭火，虽因控制电缆烧毁而致系统无法运转。但按操作规程，须分区开阀才能确保建立足够水压，使水雾喷淋作用。在发生火灾的紧急时刻，水雾喷淋系统控制阀的错误操作，暴露出该轮船员应变心理素质低下，慌乱失措，应急反应能力明显不足。

⑵消防知识不够全面，对化工火灾的应对能力不足。

由于化工火灾具有毒性、腐蚀性、扩散性、可燃性、爆炸性等特点。而且，在火灾过程中或蒸发或凝固或发生其他化学反应，化学品的毒性、腐蚀性也会随火灾事故的发展而不断发生变化。因此，一旦发生化工产品的引起的火灾，如果不在火情发现的初期及时消灭，容易引起大的火情，而且最终无法控制。同时，我们在常用的用水灭火的方式，在一些化工火灾中是不能使用的，如碳化碱金属、氢化碱金属等在遇水时会产生化学反应，放出大量的热，可能引起着火和爆炸。在“英华”轮火灾事故中，一货车装载国家危险品目录中4.2类危险品甲醇钠（遇水易自燃物质）上船，在船舶航行期间该危险货物遇水后产生化学反应，引起燃烧。虽然及时发现了火情，也按照消防应急部署展开了灭火工作。但船舶采取的是用水枪实施灭火，在经过了7—8分钟后，看不到明火，但烟雾越来越大，视线很差并能闻到刺激性气味，最后不得不采取封舱、施放二氧化碳的灭火措施。“英华”轮在岸基消防的支持下，经过反复开舱几次最终将火扑灭，但造成的损失是很大的。在此案例中不能不说，用水灭火不但没有有效灭火，在一定程度上助长了火情的发展，可见船员消防知识不够全面，对化工火灾的应对能力不足。

⑶船舶的消防控制系统设计上存在缺陷，典型案例就是“辽海”轮的火灾事故。“辽海”轮消防/水雾喷淋系统的控制电缆布置均经由汽车舱内，一旦车辆舱发生火灾则可能会烧毁电缆，最终导致严重后果。

三、对策

（一）船公司、船舶应按照m体系管理的相关要求管理。

1、船公司应落实国家有关规定，加强船舶消防管理。

目前我国有关消防的法律法规已比较完善。《消防法》、《运输船舶消防管理规定》和《港口消防监督实施办法》等法律、法规均有明确的要求。贯彻落实好国家有关的消防的法律、法规是船公司的职能和职责。船公司及其安全管理部门应按照国家的法律、法规的规定，采取多种有效的形式，有针对性地对重点船舶和船舶的重点部位进行消防安全检查，不留死角，及时发现和排除事故隐患；认真加强对船员的培训、教育和监督检查，增强船员的防火意识，切实提高船员的消防应急能力和消防技能，保障船舶的安全运营。

2、船长及船员应加强防火教育，增强消防意识，提高其消防技能和消防管理水平。

船长是船舶消防的第一责任人，因此船长在船舶管理中，时刻牢记消防工作，切实落实有关制度和规定，认真按照法律法规的规定和操作规程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到实处。同时，只有船长不断增强消防意识，提高消防应急能力和消防技能，才能更好地教育和领导全体船员做好船舶防火工作。

3、做好对关键设备的维护保养计划和应急反应程序

对客滚船的各关键设备要制定科学的保养计划，尤其是营运时间超过20年的老旧船，强化设备的维护措施，努力改善船舶技术状况。必要时聘请和组织有关专家对所有客滚船的机舱设备、管理状况等方面的情况，进行评估和分析，提出评估意见，分析存在的问题，研究解决措施。要根据各种火情特点，制定各类火情的扑灭方案，并依据消防应急予案，督促开展经常性的消防演练。

（二）针对火灾事故发生的主要因素有重点的做好预防工作

1、有效实施气象予警制度，避免客滚船恶劣气象条件下盲目开航。

2、加强保安措施，防止对客滚船实施的人为破坏。

⑴要加强对上船旅客、司乘人员等的安全消防意识教育，防上旅客、司乘人员等过失引起的火灾引患。

⑵加强对上船旅客的控制，尤其是在防止在上客过程中，闲杂人员在车辆舱逗留，要求司乘人员停放好车辆后，立即离开车辆舱。

⑶车辆舱实行封闭式管理，航行中通往车辆舱的所有通道必须关闭，应急通道应有专人管理，防止无关人员进入车辆舱；采用摄像对主要通道，车辆舱机舱的门及应急通道等实施监控。

3、重点加强车辆的管理。

⑴交通运输管理机关与港口配合，加强超限车辆运输管理。

港航管理机构应当明确超限车辆的界定，指导港口对超限的检查办法。“道路运输条例”货物道路运输均有具体规定，交通部门可以在港口适当设卡，从加强道路运输检查出发，对超限车辆进行查处。

⑵对上船车辆进行有效系固。

由于目前客滚船所载的车辆的种类、尺度、形状、重量相差很大，完全按照系固标准做到实施有效的系固难度很大，但是做到最基本的系固还是可行的。首先要做到船舶的系固设备如地铃、系固链条等在数量、拉力负荷等方面满足规范的要求，其次，对车辆系固要用专业队伍进行系固，系固专业队伍应经过专业的培训，取得从业资格。

⑶加大对偷运危险品车辆的打击力度。

港口经营人或船舶经营人，根据《国家生产安全法》中安全生产企业负责的原则，应配备足够、有效的设施和受过严格培训的人员对欲乘滚装客船的车辆进行彻底检查。目前有的港口安装的大型安检仪对偷运危险品车辆起到了一定的震慑作用，建议逐步推广，力争从源头上堵截载有危险品的车辆上船。

对检查中发现的违规车辆，尤其是明知故犯的车辆，港口行政管理部门要依法进行严厉处罚；必要时报公安部门依法处理。同时将车辆载运危险货物处罚的情况在港口甚至有关媒体上广泛公布，起到教育和震慑作用。

4、切实坚持巡舱、守舱制度，及时发现隐患。

滚装船舶的危险源就在车辆舱，客滚船在大风浪中航行中，车辆有可能移位，绑扎系固有可能失效，因此要对车辆舱采取严格的检查和严密的监视，及时发现危险，以及时采取安全措施，把事故消灭在萌芽状态。

（三）提高火情出现后的消防控制能力

1、研究客滚船有效的灭火方式。

在“英华”、“宝华”火灾事故中，由于船舶果断采用了co2灭火系统，将火情进行了有效控制，没有造成大的损失，说明了固定co2灭火系统方式的有效性。因此只要确保舱室的良好密封。在客滚船车辆舱中设置固定co2灭火系统，在火情发生时可以通过释放co2有效地置换助燃的o2，有助于控制火情的发展。

2、加强对化工火灾的了解与扑救。

在火灾扑救中，船员应该学习相关的化学方面的知识，了解各类可能涉及到化学危险品的一般物理和化学特性，掌握扑救化工火灾的基本程序，正确使用各类消防器材，在应急状态下能够采取得力措施，使火灾损害降低到最少程度。

3、检查灭火系统的有效性。

在渤海湾航行的大部分客滚船船龄较长，船舱封闭性较差。因此要对实施co2灭火系统的舱室进行密封检查，及时进行必要的修补，确保密封良好。co2封舱后，要及时进行检查，分析封舱效果，必要时派人进舱侦察，当封舱达不到预定效果时，必须开舱强攻灭火。

4、从设施方面提高客滚船舶的防火能力。

设有开敞式汽车滚装处所类型的客滚船舶及类似结构和船型，应进行可行的封闭性改造，以保证滚装处所的完整有效的消防设置，彻底消除火灾隐患，提高客滚船舶的消防要求和此类船舶船体构造安全的法规技术标准。

深入研究论证各种重要船舶电缆的防火性能、合理布置，提高电缆的防火性能或设置电缆专用通路等，从根本上解决过舱电缆的防火问题。在新建船舶设计的上，由驾驶室通往机舱和舵机房的电源线路、气路和油路不得通过车辆舱，防止汽车辆舱失火而断油、断电和断气。

（四）建立健全船舶、企业、搜救指挥部门等，不同级别的火灾事故应急予案。

火灾发生后的应急问题，如何更快、更有效的消除火灾险情，以及消防措施的采取和指导，对火灾险情控制和消除都是非常重要的。对船舶而言，针对不同火险的建立应急反应，对采取的消防措施进行评估，而改变和调整消防处置策略。

对搜救指挥部门来讲，在接到船舶火情后如何对船舶进行有效指导，尤其是在船舶消防能力受到限制，或者船舶采取的消防措施无效，需要岸基搜救指挥部门的帮助时，更为重要。