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语文有效教学的实践与探索研究总结新课标下的语文教学提倡尊重学生，肯定学生的能力，使学生的个性的到张扬。倡导学生积极参与，使他们充分发挥主观能动性，乐于探究，勤于思考，突破传统的语文教学模式，做到以学生为本，教师只是促进者，只是在适当的时候给予评价和帮助，语文教师的教学应极具个人特质，教学思想是教学行为的灵魂，老师的教学理念和课堂理念的个性化，应尽情的彰显。 课堂中巧妙渗透“以生为本，以学定教”的教学理念，注重贯彻有价值的教学理念：即培养学生个性阅读的习惯，就课堂来说语文课应充满着师生思维激荡，灵感勃发，整个课堂应该是“生”意盎然的。人们常说一节好课的标准是有扣人心弦的起调，引人入胜的主旋律，和余音绕梁的终曲。这一评价尺度犹如一缕春风，叩开了语文教学尘封的大门。让作为执教者的我们受益匪浅。 因而我就结合自己的教学，从“起调”、“主旋律”和“终曲”三个方面谈谈我在语文有效教学的实践与探索研究的心得与感悟。（一）扣人心弦的起调：心理学研究表明：学生的思维总是由问题开始的，并在解决问题中得到发展。学生学习的过程本身就是一个不断创设问题情境的过程，它可以引起学生认知冲突，激发学生的求知欲，使学生的思维在问题思考与探索中得到促进和发展。如果我们把课堂看成是高楼大厦，那“创设情境”应该是高楼的第一层，让学生自然地走入其中，至于如何上高楼，那就取决于教师精彩的“创设”了。因而语文老师的教学就应该注重个人特质，比如我在执教苏轼的《定风波》一课时，通过自己的深情吟诵让学生怀着激动的心情感受到了一次穿越时空与苏子的对话，把学生的思绪也带回了九百多年前的一个春日，仿佛看见了一位手拄芒杖，脚穿草鞋，任乱云飞渡，吟啸且徐行的大师向他们走来。从而走进作者，走进文中，走进了博大精深的宋词文化。（二）引人入胜的主旋律：我将从三个方面来谈。 首先，有效的语文教学应具有个性化的评价。阅读是个性化，评价就是多元化的。而学生对内容的理解也不尽相同，给学生搭设一个平台，让学生畅所欲言、各抒己见，对课堂内容进行异彩纷呈的评价，可谓一花独放不是春，百花齐放春满园。可以说是鼓励学生独立思考，形成个性化的思想。既满足了学生希望被肯定的欲望，又让学生固有的灵性得以迸发，学生兴致勃勃的进入学习。学生个性化的评价在思维的天空尽情飞扬，这样的课堂能够给学生带来强而新鲜的刺激，学生呈现出一种极大的热情，整个课堂充满了活力。其次，有效的语文教学应具有个性化鉴赏。《语文新课标》中指出：教师在教育中不只是设计者，活动的领导者，更应该是扮演对话者、引导者和帮助者的角色。我的理解是教师要像优秀的导游那样，让学生自己去领略无限风光；教师要像高明的导演那样，让学生自己去登台主演。语文教师积极倡导自主合作探究的教学方式，把三尺讲台巧妙的幻化成学生展示的舞台。学生互相交流，互相质疑，互相点评，通过生生互动，独立完成对课堂内容的解读，而教师则以组织者和引导者的身份出现，能及时隐退，又能及时现身，“水曾无华，相荡乃成涟漪；石本无火，相击而生灵光”，只有这样学生思维的弹珠才能不断跳跃。这种驾驭超越了教材本身的高度。 再次：有效的语文教学应具有个性化情读。语文教师还应该注重把课堂还给学生，把朗朗书声还给语文课堂，还是苏轼的《定风波》，我提倡让学生依据自己对苏轼的理解去进行个性化的诵读，有的学生读的豪迈，有的学生读的平淡，有的更为随意、更为朴拙，但老师不去过多的干涉，而是以一个最佳聆听者的身份在欣赏着，仿佛是在享受一份视听盛宴，她用心底最真挚、最灿烂的笑容，对学生表示肯定、默许、鼓励，尽管是无声的评价，却让人感觉“此时无声胜有声”。同时也使学生进一步走进苏轼的内心世界，在老师的指导下与主人公同喜同悲，唤起他们情感上的共鸣，仿佛文章“如出我心”，文句“如出我口”,搭上语言文字的这条小船，驶向词人心灵的港湾，与词人对话交流，进行一次穿越时空的心与心的碰撞融合，灵魂与灵魂的告白，诚如苏格拉底所说：“用情读去浸润心灵.”。将学生的个性在情读这片天空里尽情张扬。 （三）余音绕梁的终曲： 课尾是一节课的重要环节，它既能培养学生的归纳概括能力，引发学生记忆的积极性，加强知识的记忆，它又能创设悬念，调动学生进行探索的积极性。比如在《定风波》的结尾，我引用了林语堂、余秋雨及网络上许多带有启发性的评价，不但丰富了学生的知识面，扩大了视野，让学生的个性化评价在思维的天空尽情飞扬，而且契合了美国教育家伯克莱尔的一句话：“每一位干练的教师都是一位艺术家，他所从事的教学活动犹如琴师操琴一样，和缓地触动了人类思想上和情感上的心弦，使之在美妙的乐曲中形成了心灵的共鸣”。这个余音绕梁的终曲，既与课前的评价相呼应，又使学生能够重新解读苏轼。作家杨朔曾经说过：“每个人心中都埋着一团火种，只要善于拨弄，它就会熊熊燃烧。”语文课堂更是如此，而作为新世纪的语文教师，我们应紧紧围绕“三步曲”，结合学生实际情况，实实在在，精益求精，大胆创新，积极的探索，使自己的语文教学成为一种艺术，让我们的课堂更加具有实效性。

临床医学毕业论文范文

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论文题目：小儿肺炎并发心力衰竭临床分析

摘要： 目的 探讨小儿肺炎并发心力衰竭的临床特点。方法 对近3年我院收治的56例小儿肺炎并发心力衰患儿进行回顾性分析。结果 小儿肺炎并发心力衰竭占同期小儿肺炎的30.1%(56/186)，婴儿占76.8%。主要临床表现为呼吸困难(100%)，鼻翼扇动(67.9%)，三凹征(100%)，紫绀(85.7%)，烦躁(75.0%)，发热(82.1%)，呼吸和心率增快，两肺均可闻及中细湿啰音(100%)和肝脏肿大 (100%)等。在使用抗生素和综合治疗的基础上，应用西地兰和多巴胺、酚妥拉明等药物，56例心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 1.6 d，最长3 d，肺炎治愈率为87.5%，好转率为12.5%，无死亡患儿，平均住院天数6.5 d。结论 小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，病情变化快，早期发现、早期诊断、联合治疗是关键。

关键词： 小儿肺炎;心力衰竭;临床分析

小儿肺炎是引起儿童死亡的主要疾病之一。据统计，我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎，为5岁以下儿童死亡的第一原因，肺炎并发心力衰竭(简称心力衰竭)属重症肺炎范畴，预后的危险性较普通肺炎有所增加，是儿科危重症[1]。现将我科近3年来收治的56例小儿肺炎并发心力衰竭进行分析，探讨其临床特点及治疗方法。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据临床症状、体征及X线表现，符合小儿肺炎并发心力衰竭诊断标准[2]诊断的56例患儿，其中男27例，女29例，年龄1个月~3岁，1~3个月17 例，6个月11例，9个月9例，12个月6例，3岁13例，≤12个月43例占76.8%。合并先天性心脏病10例，Ⅱ度营养不良4例，腹泻轻度脱水4 例，低钙血症3例，中毒性脑病7例，败血症1例，脓气胸1例，呼吸衰竭2例。入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19例。

1.2 临床表现 呼吸困难56例(100%)，鼻翼扇动38例(67.9%)，三凹征56例(100%)，紫绀48例(85.7%)，烦躁42例(75.0%)，精神差 23例(41.7%)，发热46例(82.1%)，其中36℃~37℃ 10例、~38.5℃ 28例、~40℃ 8例。脉博110者4例(7.1%)。血白细胞20×109/L者5例(8.9%)。中性分类0.50者44例(78.6%)。心肌酶学检查： CK升高25例(44.6%)、CK-MB升高25例(44.6%)、LDH升高25例(44.6%)，α-HBDH升高40例(71.4%)，AST升高35例(62.5%)。心电图示窦性心动过速，无ST-T改变。胸部X线检查：56例(100%)均示小片絮状阴影(右肺23例、 左肺2例、两肺31例)，心影增大5例(8.9%)。

1.4 治疗 ①采用综合疗法，除纠正水电解质紊乱、吸氧或高频喷射通气、镇静、退热、支持疗法外，抗感染用三联抗生素，中毒性脑病给予降颅压治疗。纠正心力衰竭用西地兰(用量2岁0.03 mg/kg，首剂用1/2量，必需时隔6~8 h再用1/4量，第2天后不用维持量)、氨茶碱(3~5 mg/kg)静脉滴注、速尿(lmg/(kg?次)，1次/4~6 h)、德沙美松(0.5~1 mg/kg)及5%碳酸氢钠(3~5 ml/kg)静滴的基础上，加用小剂量的多巴胺5 μg/(kg?min)联合小剂量酚妥拉明5 μg/(kg?min)溶于10%葡萄糖溶液中用微量输液器控制时间匀速输入;②疗效标准：按给药后计时,喘憋缓解,紫绀消失,心力衰竭纠正均按症状缓解及心力衰竭纠正后24 h内无复现者为准。治愈：临床症状、体征消失,胸透、血常规均正常;好转：临床主要症状消失或减轻,心力衰竭纠正,胸透肺部阴影仍未吸收,血常规正常或异常。

2 结果

56例的心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间1.6 d，最长3 d，其中33例用西地兰1次，20例用2次，2例用3次，无一例用维持量，无洋地黄毒副反应发生。多巴胺及多巴酚丁胺用药时间为3~5 d，用药期间无不良反应。肺炎治愈49例(87.5%)，好转(自动出院)7例，无死亡病例，平均住院天数6.5 d。

3 讨论

小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，我科近3年来收治56例，占同期小儿肺炎的30.1%(56/186),56例中婴儿18例占76.8%，与文献报告相似。目前认为重症肺炎除微生物的直接侵害外，更重要的是微生物及其蛋白质或脂质产物启动了自身免疫系统参与调控的一系列生物连锁反应，涉及补体系统、凝血系统和炎症的释放等，临床表现为微循环障碍和微血栓形成[3]。此外婴儿的气管和支气管管腔相对狭窄、软骨柔软、缺乏弹力、黏膜血管丰富、纤毛运动差、肺组织发育差、肺泡小、数量少、血管、血质丰富，易发生肺部感染，从而妨碍通气与气体交换，易导致低氧血症和高碳酸血症[4-5]。低氧血症和高碳酸血症的发生是由于感染使支气管、细支气管、肺泡发生炎症，黏膜水肿，泡壁充血，泡腔充满炎性渗出物，阻碍通气和气体交换，导致低氧血症和CO2潴留。低氧血症引起的酸中毒，可干扰血管平滑肌细胞膜对钾、钠离子的交换，引起肺小动脉痉挛，致肺动脉高压。使回流右心血液受阻，体循环淤血，影响心输出量，加重心力衰竭。

婴幼儿重度肺炎并发心力衰竭病情变化快，极易导致患儿死亡，早发现、早诊断、早治疗是诊治的关键[6]。小儿肺炎并发心力衰竭与严重肺炎本身症状有很多相似之处，二者均有心动过速，呼吸困难及烦躁不安，但前者是由于血动力学变化，心室容量负荷增加造成肺静脉压增高，肺淤血肺水肿引起，后者则由于肺泡炎性变引起肺泡浆液渗出所致。目前国内已广泛开展无创性心功能测定，如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定、心搏出量测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎并发心力衰竭，但在基层医院受条件所限，仍只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发心力衰竭。本组资料显示，小儿肺炎并发心力衰竭除有较明显的紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难、三凹征、烦躁、肺湿啰音外，主要表现为心率增加≥160次 /min，呼吸增快≥60次/min，肝肿大右肋下≥3 cm，与文献所述相似[5]。心脏扩大和奔马律无疑是心力衰竭一项重要的诊断指标，但肺炎并发心力衰竭患儿大多数都不明显，加上肺气肿和肺实质病变因素的影响，往往是很难从体征上得到证实，本组仅有17.8%的患儿出现奔马律。

也因肺部啰音的影响，心音低或听不清，因此心音低钝一项仅供参考。肺炎并发心力衰竭主要为右心力衰竭，但本组患儿发生下肢水肿仅8.9%，这可能与肺炎并发心力衰竭发生快，病程短有关。因此提示肺炎并发心力衰竭的诊断应以原发病症状加重、心率呼吸增快和肝肿大三者同时存在为主要指标，对患肺炎的婴幼儿应严密观察，一旦出现上述表现即应考虑合并心力衰竭，及时治疗，以迅速控制心力衰竭，防止病情恶化。对于并发心力衰竭的'治疗，多数学者主张在抗感染、吸氧、镇静的基础上抗心力衰竭治疗。本组资料表明肺炎并发心力衰竭大多为肺部炎症、发热、血白细胞及中性分类升高明显，用三联抗生素治疗，治愈17例，好转7例，无死亡病例，说明迅速控制感染，积极治疗基础疾病十分重要。由于小儿的心肌细胞浆网量少，钙诱导离子释放的功能尚未成熟。心肌收缩蛋白对钙的敏感性随发育而增高，小儿心肌收缩力的储备有限，心肌的顺应性也较差。

因此，在应用洋地黄制剂时要严格掌握适应证，剂量要偏小，选用地高辛或西地兰，尽量不用毒性大的毒毛旋花子甙K。本组入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19 例，提示肺炎并发心力衰竭大多急而重，进展快，宜采用速效强心药。本组采用西地兰54例，仅用1~2次西地兰即使心力衰竭迅速控制，说明西地兰仍是目前小儿肺炎并发心力衰竭安全而有效的药物，与氨茶碱配合，具有迅速控制心力衰竭，不必用维持量，从而减少西地兰用量进而减少洋地黄毒副反应发生的优点。

多巴胺是β1-肾上腺素能受体激动剂，通过心肌β1-受体与腺苷酸环化酶(AC)系统耦联，激活AC，使环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高，加强心肌收缩力 [7]。小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，使外周血管阻力减小，心输出量增加。酚妥拉明[8]是a受体阻滞剂，能直接扩张小动脉有效降低肺动脉压，起效快，达峰时间短，适宜剂量既能有效降低肺动脉压又能避免不良反应，静脉给药最佳剂量为5 μg/(kg?min)，每次给药总量为015~110 mg/kg。因而两药联用剂量均选择5 μg/(kg?min)，在使用了其治疗作用的同时又避免了副作用的产生,特别强调的是输入过程必须用微量输入器控制速度以确保剂量匀速进入。确保安全性和剂量使用的正确性，本组患儿无明显不良反应。本组病例观察二者联合应用有较好的临床疗效，配合洋地黄类药物发生强心作用快且强，无任何副作用，适合于基层儿科推广使用。

参考文献

[1] 马沛然,黄磊.婴幼儿重症肺炎并心力衰竭的诊疗.实用儿科临床杂志,2006,21(9):1207-1207.

[2] 于瑞新.小儿肺炎合并心力衰竭的诊断治疗进展.河北医药,2002,24(6):514-515.

[3] 杨峰,李翠萍.小儿肺炎并发心力衰竭106例诊治分析.包头医学院学报,2005,21(2):166-167.

[4] 王俊,杨柏松,韩晓华.小儿肺炎合并心力衰竭的机制研究进展.医学综述,2003,9(9):540-541.

[5] 陆樱.小儿肺炎并心力衰竭发病机理的研究进展.右江民族医学院学报，2000,22(3):481-482.

[6] 李志岚.小儿肺炎并发心力衰竭的早期临床观察.中国妇幼保健,2004,19(2):94-96.

[7] 赵甬,吴云琴,盛瑶.小剂量多巴胺联合多巴酚丁胺早期干预小儿重症肺炎预防心力衰竭58例.医药导报,2007,26(12):1463-1464.

[8] 苏小奇.酚妥拉明治疗33例婴幼儿肺炎心力衰竭临床分析.华夏医学，2007,20(3):44-45.