德国健康险概况研究报告论文下载

20220628  闫安昨晚听了CAFF50秘书长董克用教授主持，德国安联集团资深养老金专家Michael主讲的德国养老体系分享。深有共鸣。就象有次CAFF50论坛原全国社保基金会副理事长王忠民先生所言，“他山之玉，可以攻石”。 社会保障具有共通性、普适性、公共性。养老医疗健康与人类社会相始终，就如互助本源与古埃及金字塔同时诞生一样，克鲁泡特金的《互助论》甚至源于动物进化互助行为与组织分析。 讲座共鸣最多的是130多年德国养老体系建设与国家社会保障的目的和目标始终如一；政府主导引领规制不断完善；治理发挥社会组织力量参与和建立合作博弈机制等。 相比我国养老金领域 “反复试点”（“试点总结”还缺乏独立第三方成效评估机制）。此次讲座，M先生关于“德国养老体系”的现身说法，就是美玉无价。国际视野看，称得上养老体系典范的只有德国、英国、美国、智利等国家。 德国俾斯麦政府1883年制定了世界第一部《疾病保险法》，1884年通过了《工人赔偿法》，1889年实行了《伤残和养老保险法》，使得德国成为世界上第一个拥有社会保障体系的国家。英国《贝弗里奇报告》“普遍性、统一性、保基本、权利义务对等”四原则，成了现代福利国家社会保障制度的典范。美国三支柱养老金入市推动了数十年长期资本市场繁荣。智利在个人账户完全积累模式并与退休领取年金相结合基础上，近年类似德国吕鲁普计划的“团结储蓄养老保险”。各国养老金体系虽然修修补补，但没有止步不前。 所谓“保障体系”，既包括了疾病、工伤、养老、健康等保障内容，包括了此次讲座养老领域“垂直生态体系”。如德国养老体系制度定位目的目标、受托责任主体，以及不断完善的多层次治理模式等。典型如植入第一层基本养老的针对个体劳动者吕鲁普计划（2004），以及植入第二层补充养老针对中低收入家庭的李斯特计划（2001）等。 德国不仅仅养老体系领先，而且在医疗保障领域也是满意度很高，走在世界前列。医疗、工伤、健康领域还有其特殊性。正如德国医疗体系中，私立医疗并不意味着营利性商业，还包括社会慈善组织经办的私立非营利医院。医保是医疗保障中枢。2017年德国46家健康险公司中，股份制健康险公司与相互（互助）制健康险公司均衡发展，后者有21家，市场份额41.5%。 “上医治未病”，预防是最经济最有效的健康策略。新冠疫情让世界头号医疗资源大国美国私有化、市场化的医疗体系“一地鸡毛”。但瑕不掩瑜。会员利益最大化和健康为中心的美国凯撒医疗互助保险一体化组织HMO模式（Kaiser Permanente MedicalGroup），早在2011年是原卫生部医改方案的核心，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、《基本医疗卫生与健康促进法》、健康中国战略等明确了医疗公益化、健康产业化发展原则，“中国版凯撒医疗互助保险HMO模式”正逐步走向台前落地。这不同于业界推崇的，同样源自美国的商业化、私有化经营的，“为病而病”“为保而保”联合健康集团模式（UnitedHealth Group)。 德国社会保障体系典范，是全方位的，不仅仅是养老医疗，但养老医疗是人全生命周期风险保障的核心，也是我国内循环大健康养老的主体，需要统筹关注。围绕讲座，首先，M先生特别强调了德国养老保障体系的 “目标Purpose” “目的Ambition”。是宗旨，也是制度“发心”，政府核心主导作用责无旁贷。 德国养老体系“目的”“愿景”是社会保障与政府责任，多层次社会养老保障体系不是“富人俱乐部”，所以针对原先未覆盖的个体劳动者植入到基本养老保险层面的吕鲁普计划，以及植入第二层补充养老性质的针对低收入家庭人群的李斯特计划。 反观我国，第二支柱企业（职业）年金，规模覆盖率与基本养老10.3亿人、6万亿相比，参加人员只7%，只有7200万人参加。但基金规模已达4.5万亿，占比75%。形成事实上的“富人俱乐部”效应。包括克强总理说的“6亿人、月入1000元”在内的9亿多人，实际上没有参加和享受补充养老保障。 正在落地推进的个人养老金制度同理，我国需要充分研究和借鉴德国吕鲁普计划、李斯特计划，英国国民养老储蓄信托，智利团结养老金等针对社会自雇人士、灵活就业、弱势群体的补充养老保障等养老金体系建设成功经验和教训。否则，就是容易陷入“贫富”马太效应，也有违社会保障公平与共同富裕目标。 M先生强调的“目的Purpose”，就是德国政府对保证退休后的生活标准与退休前一样，而设定的养老金替代率目标，约在70%左右，多层次养老保障体系改革发展，都围绕此目标，不断完善和优化。始终保持养老替代率目标，一旦低于目标水平，政府政策制度的干预责任和义务。“缺什么补什么”。不是“为补而补”，或是金融行业的财富新蛋糕、业务新蓝海或者行业自身的“政策红利”。 M专家讲的“目标Ambition”，追求的是“积极的、正向的收益”，是社会保障广覆盖，替代率目标可实现。包括基本养老层和补充养老层。对比德国一二层次补充性、广覆盖的吕鲁普计划、李斯特计划，中德之间差距显著。我国基本养老实现了“广覆盖”，突出矛盾更在于补充养老层，因此第三支柱个人养老金制度定位与“目的”需要多层次养老协调发展，而非财富效应本身。 体现在政策、制度、监管都明显滞后。比如M先生说，德国第二层次覆盖率在30%还“嫌低”，着力扩大覆盖面。而我国第二支柱企业（职业）年金占比仅仅为7%。第三支柱个人养老金空白，而德国直接通过吕鲁普计划，精准的将个体劳动者直接“植入”到第一层强制的基本养老保险里面。 完全积累型的吕鲁普计划依据2004年德国政府《老年人收入法》实施的，并入基本养老保险层。与植入第二层补充养老保险的李斯特计划，都属于完全积累型。实际上已经将原有的养老金三支柱体系重新定义为三层次体系，即强制性、补充性、商业性，围绕“目的”“目标”，多层次养老体系协调可持续发展。 类似德国针对弱势群体的吕鲁普计划（向无法享受国家基本退休福利的个体劳动者提供政府大数额、高比例退税）和李斯特计划（较少储蓄就能得到全额补助），政府强势介入补充扩面，其他国家典型如英国、智利。 英国强制性第二支柱职业养老金制度，在2008年《养老金法案》中针对自由职业者等群体，建立“全国职业储蓄信托”（NEST，National Employment Savings Trust）。 智利在原先个人账户完全积累型AFP基础上，2008年，出台非缴费型“团结养老金计划”，对低收入社会人群（包括在智利居住至少20年同时家庭收入属于后60%范围内的智利居民），“兜底式”在退休时都可以获得一份按月发放的基础养老金。其次，在多层次养老金替代率和广覆盖“目的”和投资完全积累“目标”抱负基础上，是M先生认为的关于“个人与集体”最重要的话题，即“Individual&Collentive”养老金体系建立路径问题。他认为集体系统要优于个人系统。 实际上强调的是“受托”责任主体，是受托人或养老基金独立董事会，“他们通过各种方式受到金融监管部门的监管”。受托人和养老基金董事会关键在于“独立”“专业”，还不仅仅是自动加入、自主选择，或者投资默认等“技术手段”。 受托治理模式，这不仅仅是德国经验，也是国际经验。 例如美国最大的公共养老基金——加利福尼亚州公共雇员养老基金（CalPERS），”基金运作的唯一目的是实现受益人利益最大化。基金治理采取了以受托人为核心的治理模式，受托人拥有了基金管理的绝对排他性的权威。在这种模式下，受托人的内部构成、投资决策等直接关系到基金业绩和参与会员的利益。（李曜、袁争光，2006年《证券市场导报》） 受托责任主体更多是法律保障、制度定位、管理机构。正如美国2006《养老金法案》中的养老金投顾同样要承担“受托责任”。英国、日本等海洋法系国家承担受托责任即为受托人的“受托群”。不同于我国第二支柱养老金的可兼职、非独立的“法人受托机构或内部年金理事会”。受托主体责任明确也有利于缴费确定型DC养老金计划管理。 与之配套的，正如中国基金业协会研究报告《德国养老金体系的研究与反思》指出“2013年德国《养老金完善法案》要求吕鲁普养老金（Rürup）和里斯特养老金（Riester-Rente）的提供商使用相同的产品信息表。统一产品信息表的引入，使保险公司、银行、基金公司、住房互助储金信贷社提供的税优产品变得更加透明，增强了产品之间的可比性。”同时，统一监管层面“德国针对里斯特养老金计划，将银行监督局（BAKred）、保险监督局（BAV）、证券监督局（BAWe）三家机构合并成立统一监管组织——联邦金融监管局（BaFin）负责监管。”（中国基金业协会，2018年3月13日）第三，保险业在德国多层次社会保障体系的作用发挥。 金融活，经济活。金融稳，经济稳。保险业是金融体系三大支柱力量之一，具有独特的社会属性、金融属性、保障属性、科技属性、服务属性。是“社会稳定器、经济助推器”。 M先生开场部分介绍了德国社会保障体系包括养老金、康复、失业、工伤、护理等。因为主题所限，没有言及同样在世界上享有盛誉的多层次医疗保障体系。与德国养老体系共通之处，在于配套社会治理模式，以及保险行业可借鉴的深度介入社会保障的实践经验。 “上医治未病”，预防是最经济最有效的健康策略。想起1997年自己在担任中国平安与德国DKV健康保险“广东大亚湾核电站企业补充医疗保险”大项目经理时，德方专家和企业方需求是“七分预防保健，三分保障”，而当时受各种因素局限，初始介绍补充保险方案正好相反，即“七分保险，三分健康服务”。良性生态正是现如今健康中国战略的“围绕医疗做公益，围绕健康做产业，创新商业模式（关键在医保支付改革）”。 近年中国保险学会发表的 《德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究》一文 ，作者为留德博士中国太平洋人寿首席医学官邵晓军及泰康养老健康保险部冯鹏程、厦门大学赵正堂博士等。德国医保与养老一样，社会保障、人均寿命、社会满意度等都处于世界领先水平。 这篇深度报告中，对德国医疗保障体系分析结论，指出“医保在德国医疗卫生体制中处于枢纽地位，带动了医院、医生、医药等各方面的改革与完善，发挥着基础性“牛鼻子”作用。”“核心机制是以医保资源为支点，以医保支付方式为杠杆，以利益激励为传导动力。构建社会协商为基础、利益博弈机制为遵循的共同规则。” 实际上，就是美国医疗健康服务与互助保险一体化HMO组织。我国而言，有利于实践“四个整合”。一是健康保险支付方与医疗健康服务方的整合，通过“保险+服务”，赋能实体经济；二是互助保险方与投保人会员“二合一”整合，会员利益最大化；三是互助保险组织会员（患者）与医疗健康服务方整合，以健康为中心，“总额预付、结余留用”，建立正向激励关系；四是医院医生纵向横向整合，纵向全科医生与专科医生整合，横向预防保健、门诊、住院、家庭康复之间整合。 正如德国住院与门诊分设，全科医生“守门员”制度，“首诊只能去全科诊所，诊治常见病、多发病，疑难杂症去医院”。也如深圳罗湖医院“双向转诊”成功经验。全科与专科、门诊与住院纵向合作，同类医生、同类医院则横向竞争。 遗憾的是，《德国医保治理及商业健康保险融合发展的研究》一文作者，仅统计分析了股份制和相互制健康险公司市场主体发展情况，但没有进一步分析和指出股份制健康险和互助制健康险发展变化的“原因”。 “1960年，德国有97家健康险公司（股份制健康险公司7家，相互制健康险公司90家），股份制健康险公司保费收入占33.7%，相互制健康险公司保费收入占66.3%。之后，相互制健康险公司数量和市场份额逐步缩小。2017年，德国有46家健康险公司，股份制健康险公司增至25家，占据58.5%的市场份额；相互制健康险公司有21家，市场份额下降至41.5%。”数据可见，股份制与相互制健康险公司是均衡发展的主流保险形式。 ——原因和答案在于，德国补充医疗保险的保障内容“主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务，提供单间病床、镶牙、选择性治疗、心理疾病治疗等。”是商业化、个性化的高质量医疗服务，不是围绕健康管理提供服务。 中德差别在于，中国银保监会《健康保险管理办法》鼓励将健康保险与健康管理相结合，“提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。”体现健康中国战略要求，“也符合《基本医疗卫生与健康促进法》“医疗公益化、健康产业化”原则。这是我国的后发优势所在。总之，德国养老、医疗社会保障体系，充分体现了“共建、共治、共享”多元参与的现代化治理格局，作为有130多年历史世界上第一个完善社会保障制度体系国家，其成功经验，结合我国实际，值得充分学习与借鉴。