企业员工考勤制度是为维护企业的正常工作秩序，并通过规范员工的工作作息时间、工作纪律来提高其办事效率的公司纪律制度。当然，考勤制度的具体制定方案也要依据企业自身的运行环境以及管理特色来具体设计，但其核心目标都是在于通过制定明确的公司工作纪律要求来规范员工的工作行为，并通过评分系统以及相应的赏罚制度来提高企业员工的自律能力和积极性，同时也科学的管理和规范了企业合理运行的工作流程，从而实现了提高企业运行效率、经济效益这一最终目标。
一、企业员工考勤管理现状
1.评分制度是员工考核的重要依据
在我国大多数企业的员工考勤管理工作中，评分制度都是员工考核的重要依据，而其评分准则主要包含以下几个方面：一是严格规定企业员工的正常工作时间，并且企业全体职工都必须进行打卡登记等措施来记录其是否遵守工作作息时间，而且必须保证所有员工都是亲自打卡登记，不得由他人代劳，否则记录在案并采取扣分处理。二是严格规范企业员工迟到、早退、出差、请假等情况的处理办法，一般来说，全体职工只有在打卡登记后方能外出办理业务，并且在公司正式上班后5分钟到30分钟内才打卡等级的员工按迟到处理，如果超过30分钟，则以旷工半天论处员工，而无故旷工半日者，给予扣发当月全勤奖处理以及一次警告处分；当月旷工累计3天者，则扣除当月工资，并给予记过一次处分；无故旷工达一周及以上员工，直接除名；而职员外出办公也必须登记相关表格，并经过有关管理部门审批通过后才能进行，否则不予报销出差费用，并给予相应处分。当然，具体的公司条案还有许多细节要求，也是结合不同企业的管理特色和员工构成结构来制定的，就不一一赘述了。总之，企业对全体职工的日常行为规范都有明确的明文要求，而在月度、季度或者年度的员工工资支付工作也主要依据员工在此计分制度下的表现来进行的。
2.考勤标识多种多样
对于企业员工的日常工作行为规范遵守情况，通常采用表格统计，而其中的考勤标识非常多样化，这主要是由于企业岗位的复杂性以及考勤表格需要考量生活工作中的不同情况而产生的。而其一般采用汉语拼音的英文缩写来代替汉语表示，能减少一定的工作量，如在员工请假方面的考勤标识就包括，计生假(JS)、婚假(H)、丧假(SJ)、带薪年休假(D)、探亲假(T)，疗养假(LY)、工伤(GS)、借出(JC)、休息(X)、事假(SH)、病假(BT)、产假(CJ)、哺乳假(BR)、公假(GJ)、公出(GC)、工时假(GSH)、护理假(HL)等，而因为除上述各类原因外的情况则用QT表示，同时在处理这些特殊的请假情况时要注意在相应考勤标识后注明原因，并且由于考勤管理统计的最后结果关系到对于员工的工资结算，所以在这一方面的工作要十分规范和科学化。
3.工时计算工作复杂
对于员工总体工时的统计和计算工作也是考勤管理中非常重要的一个环节，而在实际工作中，由于轮班情况时常发生且有一定的复杂性，如二班一转、三班一转、三班二转、四班一转、四班二转、四班三转以及员工之间协定的在规定允许下的替班情况等，导致了对于员工工时统计和计算工作的不易操作和复杂性。并且，在不同行业企业的具体工作环境中，处理这类问题也要有不同的针对性，如在餐饮行业员工的轮班情况具有较强的不稳定性；并且在一些大型企业中，由于岗位繁多且职能复杂，对于员工工时的统计和计算工作要耐心、细致，需要在合理、系统的统计方法下，进行科学的计算，从而确保员工的具体权益以及企业的科学规范化管理工作合理开展。
二、当前企业员工考勤管理中的主要问题
1.考勤管理理念、制度需要更新
一个成功的改革往往是从理念的求变上开始的，就目前我国大部分企业员工考勤管理工作而言，管理理念方面还有诸多需要改进的地方。考勤工作一个重要的职能是管理企业全体职工，其中包括企业领导以及员工，但目前存在的现象就是视企业领导为绝对权威，官本位思想严重，缺乏透明度，且缺乏管理效率和服务意识，没有完全做到公平公正处理企业中大大小小的问题，从而引起了部分员工的不满，服务意识和办事效率都不足，这是当前存在于考勤工作中的一个严重问题。并且在相关管理部门的具体考勤工作中也存在着管理分工不明确的现象，企业在发展的过程中新业务涌现，导致业务繁多，而现今大部分存在于企业办公室的现象是工作繁细分工不明确，很大程度上处于混沌状态，再就是管理人员的职能重复导致效率降低，从而会使管理人员的积极性不高，而进一步使得管理工作进程受阻。而在实际考勤管理工作中，应该秉承以人为本的具体方针，能做到公平对待，以真诚的态度来解决企业员工的具体问题；从而营造出一个比较和谐的管理环境，并就在当前考勤管理制度上存在的一些问题进行改善，才能高效率的完成对于企业全体职工的考勤管理工作。
2.考勤系统不够科学、统一
当前部分企业的考勤管理具体操作方法还在依靠手工登记这一方式，而随着社会日新月异的高速发展，考勤系统也必须具备科学化、信息化的特点，而人工登记这一方式不能实现自动化进行员工考勤数据统计和信息查询过程，已经完全不能适应现代高度信息化、自动化的管理方法。如今科学技术高度发达，在考勤技术的变革中也产生了射频IC卡打卡考勤，指纹打卡考勤、人脸识别考勤等科学方法，它们在处理岗位部门繁多、职能范围复杂的大企业时，员工上班报到时考勤登记工作简单，并且对于员工出勤情况的考勤工作也易于实施，同时也方便管理部门查询、统计和分析等工作的进行，这样才能帮助管理人员准确地掌握员工出勤情况，从而有效地管理企业员工的工作行为。当然，由于电脑的判决能力取决与其信息系统内的数据支撑，如果单一使用电子系统来进行企业员工考勤，难免会产生一些不可避免的失误，所以应该在一定程度上辅之以手动登记方法，才能进一步保证员工考勤工作中数据统计的准确性和科学性。总之，管理人员要秉承严谨的工作态度，结合自身的不同情况和经济环境，合理制定考勤系统实施方案。
3.考勤规定不明确
如果考勤规定中存在较大的争议，有不规范的现象并有失偏颇，那么其则会严重影响到员工的工作态度和积极性。而在实际的企业员工考勤工作中，考勤制度中对于工作时间计算、工作时间安排、轮班转换等的具体条例存在着一些问题，企业和员工之间主要存在的还是雇佣关系，而工作时间方面的问题直接影响到企业员工的经济收入，如果处理不当，会大幅度降低企业运行的效率。而在当前大部分企业的考勤规定没有具体规范和制定工作时间的统计及计算方法，而由于在实际工作中轮班情况时常发生以及不同企业工作环境的差异性使得对于员工工作时间的统计和计算工作有着较大的难度，如果在这方面没有明文规定的话，将大大增加争议发生的可能性，并且使得员工的工作精神状态都不会处在积极向上的层面。而在另一方面，在企业考勤规定中，对休息时间安排的合理性没有引起管理人员的高度重视。如果员工每天工作9小时，并且没有规定休息时间，那么员工的工作状态必然得不到良好的保持，并且也会对此产生异议以及开小差等现象，这种情况下违反了考勤规定应该是制度本身的责任，而不是员工的问题，所以对于工间休息时间必须有合理明确的规定。
4.考勤信息统计不够准确，并且疏于保管
员工因病假、事假等而缺勤是常有的事，而考勤管理存在的意义就是保证对于员工请假有明确的标准，并且对于其请假原因也在记录在案，确保员工请假缘由属实。但在实际情况中，这方面的工作还不够系统和全面，如果长期缺乏相应的缺勤记录，不仅影响到了其他员工的工作状态，企业也要为缺勤员工的人身安全负上一定的责任。并且，缺勤记录应注明事由，记录上也必须要有本人签名核对，并由有关部门审核通过并签字后才能生效。这样才能有效的维持企业的工作纪律，对于旷工等不良现象才能进行有效的`扼杀，而且，考勤记录的最后结果关系到员工的工资结算、休假等权益，要保证请假者事由的真实性，并由大家共同监督，并且保存好请假条，以便之后进行验证，总之要保证考勤记录的准确性和有效性。所以，要十分注意对于请假条等有关考勤记录的文件，以便产生劳资纠纷后充当有关证据，并且在员工发现考勤结果和自身情况严重不相符时，也可以拿来进行对照；但在目前的工作中，对于考勤记录文件的保护管理非常疏忽，没有成套的保存方案，这也是值得当前我们急需改进的地方，只有在大部分的工作细节上做的足够好，才能拥有一个让大多数人足够满意的结果。
三、结语
企业作为一个经济实体，考勤管理的主要目标则是最终能为企业带来更大的经济效益。而考勤管理工作的核心目标是通过加强企业员工的综合素质和工作效率来提高整个企业的运营效率。而在当前大部分企业的考勤管理工作中，不仅在考勤数据统计、文件管理、考勤规定等一些工作细节上有一些不足之处，而在管理理念和方法上也或多或少存在这一些问题。在新时代的现代化管理策略中，考勤管理应该不仅是止于管理，也同样是一项服务于企业员工的工作，应秉承着“理解人、关心人、尊重人”的原则来处理实践管理工作中产生的一些实际问题，并能做到公平对待，以真诚的态度来解决企业员工的具体问题；从而营造出一个比较和谐的管理环境；进而在具体的管理流程中，完善考勤数据的统计、计算方法以及考勤规定，并合理制定考勤系统的运用方案，才能有效的实施考勤管理工作，并且真正提升了企业个体员工的工作精神状态以及工作效率，使得整个企业的运营效率得到稳步的提高。
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当前工伤预防工作存在的问题及对策论文文
《工伤保险条例》修订后，工伤预防工作首次被摆在了与工伤补偿和康复同等的地位，强调了工伤预防、补偿和康复三位一体的原则。随着工伤保险制度改革的深入，工伤保险经办机构的业务工作，正在从改革初期单纯的工伤补偿功能，向工伤补偿、工伤康复和工伤预防并重的方向发展。建立和完善新形势下的工伤预防机制，在工伤保险运行体系中实施积极的工伤预防政策，是今后工伤保险事业改革发展的方向。
一、当前工伤预防工作存在的主要问题
一是工伤预防工作缺乏专业的指导，尚处于用人单位自主管理阶段。尽管在主观上对工伤预防非常重视，但由于用人单位在工伤预防理念、专业预防知识以及费用投入等方面的欠缺，难以保证规范高效地开展工伤预防工作。
二是工伤预防工作处于较低水平。绝大多数用人单位对工伤预防概念的理解仍停留在戴顶安全帽、发副手套耳塞眼镜等最基本的劳动保护和职业防护上，岗前培训也往往侧重操作技能的学习，离科学的工伤预防理念要求还有很大差距。
三是工伤预防费用无保障。当前的工伤预防工作缺乏必要的经费投入，这也直接影响到工伤预防工作系统持久地开展。
四是广大非工伤参保职工难以直接受益。工伤保险基金仅被使用于工伤职工，所占比例在我区仅占参保职工总数的1%左右，广大非工伤职工并没有切身感受到工伤保险给自己带来的实惠。
二、对工伤预防工作现状的调查
由于工伤预防工作尚未全面推开，当前本地区的工伤预防工作究竟是何种现状，参保单位和职工对工伤预防工作有何愿望和要求？在当前法规政策架框下，如何去满足用人单位和从业人员的工伤预防需求？带着上述问题，近几年来我们组织开展了一系列的工伤预防状况专项调查活动。调查活动采取发放问卷和实地调查相结合的方式，调查对象涵盖了区内工伤保险八个行业类别的近百家规模企业，覆盖从业人员近5万人，占工伤保险参保单位总数近60%。
从对用人单位调查情况看，绝大多数的被调查单位配备了必要和基本的劳动保护用品，其中近2成被调查对象配备较为充分，不到1成的单位制订了安全生产或工伤预防类的宣传培训计划，3成的被调查单位设有专职或兼职的安全管理员，被调查单位均没有设立专项的工伤预防经费，极个别单位组织过重大事故处置演练，所有被调查企业均希望得到专业的工伤预防技术指导，均希望从国家得到工伤预防经费支持和帮助。
从对从业人员的调查结果看，九成以上的被调查者接受过简单的上岗前安全指导，2成的从业人员接受过系统的岗前培训，八成多的从业人员认为本单位安全措施有改进的必要和空间，近九成的受访者感觉自身存在职业疲劳，绝大多数被调查者均未受到专业的自我保护知识指导，并均希望得到旨在消除职业疲劳的康复技术和医疗服务。
三、工伤预防工作思路目标及步骤
工伤预防工作思路是：做好工伤保险基础工作，提高本地区工伤保险完整数据、统计分析手段和能力，探索建立科学、规范的'工伤预防工作模式，为在更高层面开展工伤预防工作积累经验。采取“由大到小，先易后难”的操作步骤，先选择规模较大、经济效益较好，管理相对规范的企业先行试点，再逐步覆盖到包括中小企业在内的所有用人单位。
第一步骤：以组织举办工伤康复和工伤预防知识讲座为主要工作形式。结合并配合威海市工伤康复的起步工作，本区聘请市工伤康复中心专家在区内工伤职工相对集中的企业巡回开展工伤康复和工伤预防知识讲座。
第二步骤：组织举办工伤预防现场会。社会保险行政部门牵头，工伤经办机构组织主办，市工伤康复中心、区内各工伤保险定点医疗机构广泛协办，以工伤预防现场会为主要工作形式开展工伤预防工作。
第三步骤：在工伤预防费用得到保障后，在工伤事故及职业病发生率高的重点行业、重点企业、重点岗位、重点人员作为工伤预防工作的重点对象，实行项目管理，规范工作程序，推进工伤预防工作的开展，力求取得工作实效。
四、工伤预防工作初步效果
工伤预防工作开展几年来，全区先后组织开展工伤预防知识讲座和工伤预防现场会近30余期（场），并不断改进工作形式，丰富工伤预防内容。在工伤预防专家工作组的指导下，山东华夏集团调整了塔吊生产车间工位布局，消除了以往因吊钩脱落致重大伤亡事故的隐患；豪顿华工程有限公司在车间配置了移动工作台，减轻工作强度，同时在车间附近配置了健身器材，方便职工进行工间锻炼；威东日综合食品公司调整了操作车间工作台的高度，改良了加工设备的进料口，有效降低长时间站立作业腰背的损伤及手臂负伤的事故风险；威海海都食品集团对叉车前挡加装钢条封闭，在场区事故易发区域加装防护栏，涂刷反光漆以降低事故风险……开展工伤预防工作以来，全区工伤事故发生率下降10%，重大工亡事故下降35%，由社会保险行政部门和工伤保险经办机构主导的工伤预防工作模式取得超出预期的效果。
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法律分析：构成工伤须具备的条件是：
1、工作时间：工作时间是指法律规定或者单位要求职工工作的时间人单位规定实行不定时工作制的，是指单位确定的工作时间。A.构成工伤限于发生在工作时间内的事故伤害.在工作时间以外的事故伤害一般不构成工伤。
2、工作场所：工作场所是指职工日常工作所在的场所，以及领导临时指派职工从事工作的场所。A.构成工伤限于发生在工作场所内的事故伤害.在工作场所以外的事故伤害一般不构成工伤。
3、工作原因：因工作原因受到事故伤害或者患职业病,构成工伤。虽然不在工作时间、工作场所之内，但是只要事故伤害与工作有关，是因执行职务或者业务的原因而发生，也构成工伤。
4、主观过错：除了劳动者本人故意造成事故伤害以外，即使劳动者有过失或者重大过失，仍然认定为工伤。
5、其他：特殊情况下构成工伤，仅限于《工伤保险条例》规定的特殊情形。
法律依据：《工伤保险条例》 第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
(四)患职业病的；
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
法律分析：首先，劳动关系的模糊性。劳动关系的模糊性一方面表现为劳动合同的缺失。劳动合同或者其他证明劳动关系的材料是申请工伤认定时应提交的必要材料之一，这就会对农民工工伤认定问题带来举证上的困难，使农民工在工伤认定中处于十分被动的境地。
其次，利益驱动下的农民工工伤保险参保率低。造成农民工工伤保险参保率低的重要原因之一就是用人单位依法给未签订劳动合同的农民工参保，节约下来的费用可以成为他们利润的一部分。这就严重影响了农民工工伤保险待遇实际落实。
最后，对农民工工伤认定及合法权益的保护的法律法规欠缺。现行的法律法规体系中缺乏带有强制性的法律规定，缺乏对农民工工伤认定的专门的法律保护。
法律依据：《工伤保险条例》
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（四）患职业病的；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。
工商管理毕业论文参考文献
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一、《伤寒论自序》质疑（《浙江中医杂志》1995年07期P320）湖北省鄂州市华容人民医院 廖又明《伤寒杂病论》原书早已亡佚。传之于世的《伤寒论》一书，学术界一般公认确系张仲景著作。然而，《伤寒论》之自序（以下简称《序》），恐非仲景原作。不信，请看以下疑点。避 讳《序》文首句云：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”东汉开国皇帝为刘秀，是时应避“秀”字讳。如“茂（秀）才异等诏”。前几版统编本科教材皆谓张机生活在公元150-219年，考其时系恒帝刘志（132-167），少帝刘辩（176-190），献帝刘协（181-234）即位之时，然《序》中“降志屈节”、“平脉辨证”，均未避“志”字、“辨”（“辩”与“辨”通）字之讳，并无改字、空字、缺笔之象。殇帝刘隆，《金匮要略》中用“淋”而不用“癃”，而《难经》则用“癃”而不用“淋”。说明仲景有避讳之例，而《序》文却不避讳，当非出自仲景手笔。史 实 张机生卒年代有如前所述，今又有人说生活于二世纪中叶至三世纪中叶，而三世纪中叶为三国时代，其时战乱频繁，大疫流行。如曹植《说疫气》：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。”曹操亦云：“白骨露于野，千里无鸡鸣。”建安七才子之一王粲的《七哀诗》云：“出门无所见，白骨蔽平原。”均说明当时大疫流行之广，死证之多，而疟、利、霍乱等病死率应不在伤寒之下，可《序》中却言：“其死亡者三分有二，伤寒十居其气。”又观《伤寒论》文，死证并不多见。《序》中言：“上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。”“上古”一词实指汉代以前，仲景本为汉代，诚非自述之语气。文 体汉代行文用词委婉，常以“不幸”、“见背”、“不禄”表示人之死亡，且有“入境问禁，入门问讳”之礼仪，而《序》中却直言：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二。”又《序》中有“委付凡医”之语，“凡医”一词与《金匮要略》之用“中工”、“下工”亦不一致，若以为互文，本非一篇，毋须如此。此外，《序》中文字尚有不合之处，姑不赘述。综上所述，《序》中实在破绽之处不少，颇疑此《序》乃他人所作，后人张冠李戴，妄题仲景之名。然而无论是自序或他序，所具唯物论观点仍应受到重视，不得因为非出仲景之手而否定其学术价值。引用 河间金栋 2015/7/3 22:16二、《伤寒论自序》考略（《中医药学刊》2004年第22卷第8期P1469）杨佃会 刘一凡（山东中医药大学针推学院，山东济南//第一作者，男，1966年生，医学博士，讲师）摘 要：对《伤寒论》仲景自序，学者聚讼纷纭。基本分三种观点：多说学者认为序为张仲景所写，但也有人对此持质疑态度，全盘否定，还有一种即认为，序文大部分为仲景所写。真可谓仁者见仁，智者见智，往往使人莫衷一是。从序的源流入手，通过考证序产生的历史背景、作用，明确表明自己的学术观点，认为《伤寒论》自序乃仲景所写。序之内容也很复杂，曹之概括大致有以下四种：1解释书名，交代卷数；④介绍作者生平及写作经过；四介绍学术源流，评论得失；1/4介绍版本情况。当然，以上四点并不是孤立的，很多序文这四个方面兼而有之，只是重点有所不同罢了。对《伤寒论》仲景自序，学者聚讼纷纭。基本分三种观点：多说学者认为序为张仲景所写，但也有人对此持质疑态度，全盘否定，还有一种即认为序文大部分为仲景所写。真可谓仁者见仁，智者见智，往往使人莫衷一是。笔者从序的源流入手，通过考证序产生的历史背景、作用，明确表明自己的学术观点，认为《伤寒论》自序乃仲景所写。1、序之源流考序之起源，可以上溯到屈原《离骚》，刘知几《史通·序传》指出：“（离骚）其首章上陈氏族，下列祖考；先述厥主，此显名字。自叙发迹，实基于此。”当然，《离骚》毕竟是一篇楚辞，还不能说它是一篇真正的序文[1]。那么真正的序究竟起于何时？就传世文献来看，西汉已有不少序例，如司马迁《史记·太史公自序》就是一个代表。到了东汉，班固《汉书叙》、许慎《说文解字叙》、王逸《楚辞章句序》、郑玄《诗谱序》、高诱《吕氏春秋序》等都是很著名的[1]。所以说生活于东汉末年的张仲景，遵从当时的生态文化环境，在其写成的《伤寒杂病论》一书写有序文是不易让人产生任何怀疑的。2、序之位置序是图书正文之前说明写作经过、刊刻情况、学术源流等内容的文字。序之位置古今不一。早起的序多附于书后，这是由写作时间的先后所造成的。写书之始，要从正文第一卷写起，一直写到最后一卷。只有在全书写完后才有可能回顾一下全书的内容，或交待一下写作经过，才有可能写序[2]。如上述所说的《史记·太史公自序》、《汉书·叙传》、《说文解字叙》等都是放在书后的。然而对于读者来说，由于序能揭示全书梗概，让读者把握作者写作思路，并能提示读书门径、激发读书兴趣，在读正文之前，首先读序是非常有益的。因此，为了方便读者，后来的刻书者或抄书者就把序移至书前。当然，也有一些序，至今尚未移至书前，人们常以“后序”名之。《伤寒论》自序恐也不能例外。3、序之作者就序之作者而言，分自序和他序。自序是作者本人所写；他序非作者本人自写，而由他人写成。在一些非医学古籍中，他序产生较早。据记载，晋代左思《三都赋》写好之后，不为人重，陆机甚至扬言要作覆瓿之物。后来皇甫谧写了篇序言，大加赞扬，张载、刘逵、卫权又先后为之注解，“于是，富贵之家竞相传写，洛阳为之纸贵”[2]。综观古代医籍，象王叔和《脉经》、葛洪《肘后备急方》及孙思邈的《千金要方》、《千金翼方》等均为本人写序，况且仲景当时学问淹贯，名噪一时，其书序毋庸找人代写，而是由自己写成是合情合理的。4、序之内容序之内容也很复杂，曹之[1]概括大致有以下四种：1解释书名，交代卷数；④介绍作者生平及写作经过；四介绍学术源流，评论得失；1/4介绍版本情况。当然，以上四点并不是孤立的，很多序文这四个方面兼而有之，只是重点有所不同罢了。细考仲景自序，有“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务；崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将安附焉？”愤恨当时的士人之流不留神医药，只知追逐权势，并迷信巫祝。“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》、合十六卷。”仲景目睹广大人民由于疾疫流行死亡惨重的情况，内心十分伤感，激起了他著书立说以拯救夭亡的愿望，并明确交待了写作方法是“勤求古训，博采众方”，书名是《伤寒杂病论》及卷数是十六卷。象这种序文自己不写，难道他人更比自己了解写书的目的？参考文献[1]曹之.中国古籍编撰史[M].武汉：武汉大学出版社，1999,529-547[2]唐·房玄龄.晋书[M].第1版，北京：中华书局出版，1974,2377[3]王聘贤遗稿，丁启后等整理.云南中医学院学报，1982，（4）：24
毕业论文参考文献的引用规范
引用什么文章可以作为参考文献，通常见诸于下列情况：
①有助于说明本论文的研究背景的;
②提供了技术或方法的;
③作为重要数据来源的;
④与表述自己的观点有关的，无论是赞成还是反对，或部分同意部分有分歧，都值得把这篇文章引出供读者分析、借鉴、判断、评说;
⑤对科研工作有启示或帮助的。所以，引用参考文献一定要遵守新颖、准确、完整、规范的基本原则。因此，撰写医学论文时引用参考文献必须符合下述要求：
1.引用参考文献尽可能是最新和最主要的关键文献，除个别历史文献外，以最近3~5年以内的为好，少用旧的、次要的、年限长的或教科书中众知公用的，忌用无关的文献。引用年代较久的.文献，一般是经典的或作者就某个结论与之进行学术争鸣和讨论的文献。将论文所涉及的历史渊源、技术方法、引用数据以及与作者的研究密切相关而观点相近或相反的论著列为参考文献，可为读者提供有关上述诸多内容的资料。
对于生物医学文献引用而言，普赖斯指数应在50%～70%。如果普赖斯指数高于70%，可说明本研究课题紧跟或代表了本学科当前的最高水平。普赖斯指数(Price index)是用以评价被引用参考文献时限性的重要指标，可用来评价医学论文的发表价值，其定义是一篇论文中标注最近5年内公开发表的文献数与该篇论文引用文献的总数之百分比，用公式表达为：
普赖斯指数= ×100%
从公式可见，被引用的最近5年内文献数越多，普赖斯指数就越高。实际上，它反映的是被引用文献的老化程度。
2.引用参考文献必须是已正式发表的，主要是引用正式发表的原著。未经发表或非公开发表的论文、译文、文摘，或观察资料、内部资料以及个人咨询或通讯等均不可用作参考文献，必须引用时，其作者、文题、刊名、出版年、卷次、期次、页码等可用圆括号的形式插入正文内。尚未公开发表如属某刊已通知作者将发表者，一般不可引用，特殊情况引用时可在刊名后用括号注明“待发表”或“in press”。
3.引用的文献必须是作者亲自阅读过的。不要转引他人所用的文献，即不能从综述或其他论文的参考文献中直接摘取，以免徒有数量而降低有针对性文献的重要性。一般不能转引二次文献，对于未经查阅或未找到原文者，若非引用不可时应在该资料来源之前加 “引自”二字，不能径写原文献。亲自阅读对于该项研究有很明显的启发和帮助，切忌引用和著录与此项研究论文不相关的参考文献。
4.引用中医经典著作时，则不列入参考文献部分的著录，而在正文所引句末或段落末加圆括号注明出处即可。如：论文中引用的《灵枢·本藏篇》、《素问·阴阳应象大论》、《伤寒论·序》等。随着中医中药的遗产的发掘及国际交流力度的加大，中医中药研究的论文也日趋剧增，作者在撰写医学论文时应正确引用和著录中医经典著作。
5.注意引用参考文献一定要少而精，要删掉可有可无、学术价值不高的参考文献。目前国内一些医学期刊对于参考文献的引用数量都明确限制，论著引用不超过10条、综述引用不超过25~30条。但是，也有人主张只要符合上述要求而必要的文献仍然可以引用，不应拘泥于严格的限制。
各位尊敬的老师，亲爱的同学：
上午好!
我是20xx级1班的XXX,我的论文题目是《论工伤与非工伤的法律界定》。
伴随着社会主义市场经济的不断发展，工伤事故也不断涌现，然而工伤事故发生的情形是多种多样的，加之法律法规方面的缺陷，工伤认定成为了劳动行政管理部门实施劳动行政管理的一大难点。目前，党和政府正在着力构建社会主义和谐社会，以人为本的理念也要求逐渐完善社会保障体系中的工伤保险这一板块。而工伤认定则是职工享受工伤保险待遇的必要前提。作为劳动与社会保障专业的学生，我选择了与自己专业相关并贴近社会热点的工伤认定作为课题。
通过探究工伤与非工伤的法律界定，对工伤认定的法律界定有全面详尽的理解，并结合具体案例和国外经验论述我国工伤与非工伤界定的法律制度缺失与困惑。提高对工伤认定的法律原则的普及和认识，得出处理新时期工伤认定中特殊情况和有争议的案件的有效方法。
论文的第一部分对工伤和工伤认定的概念进行了描述，阐述了工伤认定的几个基本条件，为下面的论述做了铺垫。第二部分结合我国《工伤保险条例》，以应当认定为工伤的情形、视同工伤的情形、不能认定为工伤的情形和认定工伤的流程和条件组成了我国工伤与非工伤的法律界定这一大点。第三部分分别以美国、德国和日本三个国家为例，论述了国外工伤与非工伤的法律界定。第四部分探究我国现阶段工伤认定的三个法律难点：工伤认定制度上存在问题，工伤认定行政与司法的矛盾和几种特殊情况下工伤与非工伤的法律界定。最后一部分对我国工伤认定提出了一下几点完善建议：明晰工伤认定标准、修改部分工伤保险条例和有限制的扩大工伤认定范围。
论文所运用的逻辑关系是总分总关系。先综述工伤认定，在分别叙述我国和国外的工伤认定现状以及我国工伤认定目前存在的法律难点，最后提出完善建议。
在本课题的研究过程中，发现了很多不同的见解，虽然影响了论文的进度，但是通过自己对这些观点的辨别，也增长了知识，加深了印象，最终是有益无害的。其中，一部分观点认为应该在我国扩大工伤认定的范围，最大限度的维护劳动者利益，而另一种观点认为现有的工伤认定标准存在一定的模糊性，应该加以限制。在看待这两种观点时我有开始有点混淆，没有将其区分开来，最后我得出了这样的结论，有限制的扩大工伤认定范围和明晰工伤认定的标准。
由于文字和研究深度有限，我认为还有很多和我的论文有密切关系但是没有提及的或者论述的不够明确。一是一些典型情况下的工伤认定只提到了串岗、过劳死、精神损害等几种，对于社会上关注的上下班途中的事故伤害是否属于工伤没有过的阐述。二是由于专业限制，在对我国工伤与非工伤的法律界定提出完善建议时提出的建议比较少也欠具体。
以上就是我的答辩自述，请各位老师批评指正，谢谢!
以上就是环球青藤小编为大家分享的一篇法学毕业论文答辩的范文，希望对大四法学专业的小伙伴们有所帮助哦!
随着国民经济的逐步发展，我国社会 保险 的参保数迅速增加。下文是我为大家整理的关于社会保险的论文的 范文 ，欢迎大家阅读参考! 社会保险的论文篇1 试论社会保险电子档案管理系统的创新 【论文摘要】做好社会保险档案管理工作一直是各项工作的重中之重，而做好社会保险档案管理的根本点是加强创新。通过对新时期社会保险档案管理创新的必要性以及现存的问题分析，从纸介档案到数字档案的探索，我们需要对新时期提出社会保险档案管理创新的途径策略。 【论文关键词】社会保险;档案;创新 随着国民经济的逐步发展，我国社会保险的参保数迅速增加，社会保险档案管理也将面临着严峻的挑战，因此做好社会保险档案管理的根本点是加强创新。只有通过对新时期社会保险档案管理创新的必要性以及现存的问题分析，将纸介档案与数字档案的转换，才是需要对新时期提出社会保险档案管理创新的途径策略。 一、社会保险档案管理现状分析 (一)社会保险的参保人数增长迅速 我国社会保险的参保数，增长迅速。2009年底，全国参加城镇基本养老保险人数为23550万人，比2008年末增加了1659万人。参加基本养老保险的农民工人数为2647万人，比2008年末增加231万人。根据《国家人权行动计划(2011-2012年)》指出，到2012年，中国城镇基本养老保险参保人数超过亿，基本医疗保险参保人数超过4亿，失业保险参保人数超过亿，工伤保险参保人数超过亿，生育保险参保人数超过1亿。参加农村社会养老保险和企业年金的人数逐年增长。可见，我国社会保险档案与日俱增，当今社会的发展对社会保险档案的要求也在提高，需要对社会保险档案进一步创新。 (二)社会保险经办机构实施改革计划 近几年来，国内社会保险经办机构全面实施了各种改革计划，早在2009年最后一次国务院常务会议决定将在2010年内开展全国范围的城镇企业职工基本养老保险关系“跨省转移接续制度”。从2010年7月1日起，流动就业人员基本医疗保险可跨省转移接续。2011年11月15日，人保部就《社会保险费申报缴纳管理规定(草案)》征求意见。根据草案，企业缴纳险种从养老、医疗、失业险三项扩至五项，新增工伤和生育险。这些政策改革都为新时期的社会保险事业的进一步发展营造了很大的发展空间以及机遇。 (三)负责社会保险档案管理的部门分散 我国公民个人社保档案分散在不同的管理部门中管理。现行社会保障管理体制是分散型的。具体情况是：社保中心管理着养老、医疗、工伤等法定的基本保障档案;民政局管理着社会救助、社会福利、社会优抚、城市最低生活保障金;商业保险公司管理着公民个人补充保障的一系列保险金。这种现状造成多头经办，政出多门，业务交叉，资源浪费，政令难以统一的局面。由于管理机构分散、不集中，使人们在利用公民个人社保档案时，存在着许多不便。例如，我们如果需要了解公民个人就业及保险金交纳情况，需要到几个不同的管理机构去了解，这样就给公民个人和组织在查询工作中带来了很大的不便;而且这种分散的管理，使整个社会保障体系出现了许多漏洞，于是就出现了一些奇怪的现象：如“涉保”人死亡以后，其所涉及的个人保险账户并未随之终结，仍有人代领保险金。 (四)社会保险档案工作缺乏硬指标考核 社保档案数量巨大，工作环节繁琐，相对于社会保障工作，社保档案工作没有硬指标来考核，也没有统一的管理办法和标准，因此让部分档案工作者放松了对工作的要求。社会保险的五个险种档案并非一个部门管理，进而导致不同的开发商参与系统建设，相互之间的互不信任以及人为设置壁垒，或者同一家系统开发商采用了不同的标准和技术架构，导致系统割裂。数据只能采用共享或交换的形式，只有极少数地区实现基本信息的共用。比如2008年1月央视报道深圳农民工的“退保潮”现象，就是因为不同的省市之间不能共享社保缴费信息，从而导致社保对于“候鸟型”的打工者来说只是带不走、挪不动的“地方粮票”。 (五)社会保险的经办效率和范围需要扩大 社会保险覆盖范围不断扩大，经办管理效率也越来越引起人们的关注。近年来伴随着生活中网络的普及和对税务、银行等网上业务的接受，热切期待社会保险经办业务网际申报模式的实现，而传统性纸质档案管理约束将无法从根本上解决参保者要求简化手续、便捷服务的利益诉求，因而我们应从社会保险事业发展的战略高度认知社会保险档案管理问题，再继续讨论介质原始性问题显然已是过去时了。现今解决档案数字化的关键是讨论如何确保数据归档前后原始性认证和原始性保证问题。 二、我国社会保险档案管理系统存在的问题 (一)对社会保险档案管理工作不够重视 由于社会保险档案管理工作是比较新的工作，人们还不是很重视。社会保险工作的重点都集中在扩大基本社会保险的覆盖面，强化社会保险基金的征缴和确保企业离退休人员基本养老金按时足额发放等方面，忽视了社会保险档案管理，使社会保险档案管理工作处于无序状态，其作用无法得到充分发挥。 (二)社会保险档案管理体制不规范 由于我国目前的社会保险档案管理制度缺乏统一的规范和标准，造成归档范围不明确，社会保险文件材料收集不齐全，档案管理 方法 不健全等现象时有发生，严重影响社会保险档案管理的规范化、标准化。社会保险档案专职人员难落实。有些社会保险部门档案机构不健全，没有专职或兼职人员管理档案，即使有，也是临时抽调，没有经过专职培训，严重影响社会保险档案的质量。 (三)社会保险档案存档的条件差 由于场地限制和经费不足等问题无法解决，社会保险档案管理始终未能列入社保经办机构的议事日程，大多数社保经办机构至今未设立固定的场所存放档案，历年累积的社会保险档案只能由经办人员分别保管。由于没有专有的库房，只能存放在潮湿的房间里，致使社会保险档案存在诸多安全因素。这种不规范的档案管理方式不仅查阅起来非常困难，也给日常经办工作带来许多不便。 (四)缺乏专业社保档案的管理标准和规范 社保档案管理缺乏国家标准，职工档案管理仍在执行1992年劳动部与国家档案局共同制定的《企业职工档案管理规定》，而该项制度中的部分条款如适用范围、归档范围、管理形式、交接流转等规定已经不适应现实工作的需要，亟须修改。在没有统一标准的情况下，有的制订了一些社保档案的地方标准，有的地﹑市制定和公布了医疗保险档案管理办法、低保档案管理办法，而全国许多地﹑市则没有建立相关管理标准和规范，造成社保档案的各地管理方法不统一。在不同专业类别中，管理的规范和水平也不一致。 三、社会保险档案管理的解决办法 (一)将纸质档案转换成数字档案存档 社会保险经办机构出于业务办理需要，会在办理过程中出现大量的纸质材料或证明，各类保单合同、证件扫描件以及各种需要存档备查的档案资料，是非常庞大的一个数字。纸质材料保存起来不方便，但是将这些材料进行电脑扫描储存，就可以将纸质档案转变成数字档案。根据档案工作的实际需要，可灵活运用，如目录数据适宜采用文本录人;全文数据则可以采用图像扫描录入;而一些当前常用的数据可制作成光盘。 (二)根据社保档案类别进行分类管理 根据不同档案的类型进行分类管理，方便查找、储存，可以防止档案的丢失与缺漏。应针对不同门类的档案，确定不同的归档整理方法。首先，确定立卷原则。遵循文件材料的形成规律，保持文件之间的有机联系，按社保档案不同价值性质分类，以便于保管和利用。其次，确定归档形式。根据各社保经办单位文件材料形成的类型，确定以“件”或“卷”进行整理、归档的文件材料范围。最后，根据社会保险档案的保存价值确定“永久”、“长期”和“短期”三种保管期限。 (三)建立全国统筹的社保管理系统，规范标准 建立全国统筹的社保档案管理体系可以为社会保障事业的进一步发展和不断完善奠定重要的基础。以电子政务标准体系和劳动及社会保障标准体系为指导，以投融资与运营模式和项目实施监理模式为依托，按照多层架构的模式将系统自上而下构架成为组件与业务组件、业务运作支撑平台、IT基础设施三个层次，树立以监控及管理、信息安全为主的贯穿三大层次的两大体系模式。为适应劳动者的流动和工资收入的变动，对每个劳动者按号码设立档案卡，并用计算机储存，记录公民个人历年的工资收入情况。在全国设立计算机网络，对每个劳动者的情况进行追踪记录;并建立全国范围内统一的网络查询接口，允许公民定期查询，同时也可替他们预测，比如退休时可拿到多少养老金，以提高工作的透明度。 (四)在全国统一管理下设分支机构 在国家劳动和社会保障部的领导下成立一个全国统筹的社保档案管理中心，结束社保档案管理分散问题，实行高度统一的管理，改变目前政出多门、决策分散、管理混乱的局面，使其成为统一管理全国社保档案的领导和决策机构，负责拟订社保档案的发展规划、改革计划、重大决策和有关法规、 规章制度 ，参与制定社保档案的管理标准和规范。其次，全国统筹的社保档案管理中心还可以在全国各地设置分支机构，包括地区局、地方办事处、数据处理中心和项目服务中心。负责公民社保档案内容的定期增加和更新，并送交国家劳动和社会保障部统一保管。 (五)统一公民社保档案管理号码，可供查询 实行对每个公民发放社会保障号码的制度，让公民个人档案号码与本人身份证号码、劳动保险号码统一起来，由国家劳动和社会保障部的分支机构负责公民个人社保档案内容的定期增加和更新，送交国家劳动和社会保障部统一保管。从发放的号码上就可以反映出从什么时候起、在什么地方发的，便于记录公民的工资收入和保障费的缴纳情况，同时便于投保者本人的查询。 社会保险的论文篇2 浅谈电力企业社会保险管理工作 【摘要】对于电力企业的发展来说，其社会保险起到了重要的促进作用。不仅有助于电力企业职工队伍团结性的增强，同时也有助于企业改革的进一步深化。然而，电力企业的社会保险制度却还有一些缺陷和问题存在。 文章 主要分析和探讨电力企业社会保险管理工作的方式和改进 措施 。 【关键词】电力企业;管理工作;社会保险 一、电力企业现行社会保险管理体制存在的问题 1、落后的电力企业保险管理制度 电力企业的内部信息管理系统建设滞后严重。这牵涉到企业员工的个人利益问题。若是不能及时解决社会保障问题，就可能会造成一系列突发性事故的发生。如2011年10月17日上百名电力企业的员工到广西电网公司上访，提出对107名职工社保的补偿。此外，各地电力企业关于离休没有统一的标准，补贴标准也就难以取得统一，这样离休人员就会存在很大的意见。 2、电力企业职工缺乏社会保险意识 如今我国的国家社保改革不断加快步伐，同时政府也高度重视职工的社保问题。然而在现实中，不少电力企业的领导和职工还不能全面而准确地认识社会保险。这就造成了电力企业经常不能及时地解决社会保险管理中存在的问题。例如有些人认为关于参保缴费最好是能少则少。也还有部分人觉得自己身体素质没问题，无需参保。思想观念的问题就大大增加了社会保险工作管理的难度。 3、电力企业不能保障内部社保待遇 相关数据表明，我国的养老金呈现缩水的情况，但我国的退休职工却是基本每一年都在攀升。这就不断加剧了矛盾。当然这也是对我国养老机制的一个警戒。电力企业当然也包括在这其中。如今有不少的电力企业职工缺少医疗上的保障，很多时候正常的医疗都无法保障。职工甚至出现生不起病的情况，女职员生育后不能及时报销医药费用。这些不但会对正常职工的积极性产生影响，也会对职工的合法利益造成损害。这对电力企业的长期稳定发展也是非常不利的，同时也会给社会带来不好的影响。 二、建立和完善电力企业社会保障制度的措施 随着不断深化的社会主义市场经济和逐步完善的法制，促使社会保障系统实现了深层次发展。《中华人民共和国社会保障法》是我国社会保障制度的法律基础。其制定出台作为重要的法律依据，促进了当前我国社会的各个单项保障制度的建立，诸如养老、医疗、失业等。电力企业是我国重要支柱产业，所以，很有必要将一套科学、完善并且可行的社会保障体系建立起来。搞好这一首要因素，职工生活水平才能稳定下来，电力生产才能得到保障。所以，电力企业也对此给予了高度重视，并且将其视为关系企业发展的重要问题来抓。针对上述电力企业在执行社会保障制度过程中所存在的问题，为了将目前的问题及时地解决好，还需要从以下几个方面入手来对电力企业社会保障制度进一步建立和完善。 1、完善电力企业养老保险制度 对养老保险制度的完善将有助于更加合理地利用劳动力，并且合理地调整职工结构。所以，需要依据相关法律的规定对养老保险金的覆盖面进一步扩大;促进收缴率进一步提高，实行全款收缴和全款拨付的方式，绝不发生拖欠行为。养老金作为退休职工的基本保障，同时也表明了对电力企业职工一直以来工作的一种肯定。因此，电力企业应该对本企业的养老体制进行不断完善，为职工及时缴纳养老、医疗等保险金。在企业改革中，也应该对保障制度进行相应地改革。要始终坚持以人为本，树立正确的用人理念，将新型养老保险管理体制有力地落实下来。而各级领导也要重视起落实过程中遇到的困难，确保保险队伍建设的顺利进行，促进电力企业保险工作实现大跨步。 2、完善电力企业医疗制度 完善电力企业医疗保险制度，事关广大电力企业职工的切身利益。是一件重要的大事，同时也是作为重要的指标考量着企业深化改革和现代化企业制度的建立。所以，电力企业要高度重视这项工作。在实施医疗保险的过程中，要善于发现问题，要将惠民政策落实好，并且将覆盖全部企业的医疗保障体系建立起来。从而为企业职工提供安全、有效且方便的医疗服务。同时努力全面提高医疗水平，确保企业职工都能满意。 3、创新思路，加强组织领导，完善电力企业的保障体系 建立和完善社会保障制度，才能保障社会的稳定发展。将多层次社会保障体系建立起来，也是重要的措施，可以加快科学发展观的有效落实好，以及社会主义和谐社会的构建。电力企业在进行多层次的社会保障体系的建立时，需要做好以下几点： (1)创新思路、强化责任。关于电力系统的社会保障管理工作，第一步就是要与我国视为实际情况相结合，将国外的先进管理思路引进来，并对社会保险相关的规章制度进行创新;其次，就要对社保组织的领导责任制度进行强化，通过责任组长的建立不断加强组织，落实好责任到人。 (2)坚持与时俱进，不断拓展视野。不断深入的社会保险工作，对社保人员也提出了更高的要求，要不断进步，这样才能更好地建立多层次的保障体系。对于社会保险业务培训和研讨会，社保人员都要积极参加，积极参与到有广度和深度的调研工作中来，要认真学习，做到取长补短，进而促使电力企业的整体保险管理水平得到不断提升。 三、结束语 通过上面的论述，我们深深感受到做好电力企业社会保障这项工作任重而道远。为了将现阶段存在的问题有效地解决好，就要求电力企业社会保障管理人员认真做好工作，以《中华人民共和国社会保障法》的有关要求为依据，并且与电力企业的自身特点相结合，将国外成熟的先进 经验 引进来，建立并完善我国电力企业社会保障制度。 参考文献： [1]杨明，孙德艳.论我国电力企业的养老保险与企业年金建设发展[M].人民出版社，2010 [2]郑功成.社会保障学[M].商务印书馆，2004
国际商法案例分析论文
在社会的各个领域，大家总少不了接触论文吧，论文可以推广经验，交流认识。怎么写论文才能避免踩雷呢？下面是我收集整理的国际商法案例分析论文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
国际商法案例分析
摘要：
传统的国际商法教学方法已不能满足当前培养要求，案例教学可以弥补传统讲授式教学的不足，在激发学生学习兴趣、促进学生理解和掌握知识要点、提升学生实践能力、培养学生创造性思维、增强教学效果等方面具有不容忽视的现实意义。
关键词：
国际商法；案例教学；法学教育
案例教学法一直是西方国家颇为重视并普遍推行的一种教学法。自传入我国后在法学教育中推广应用，并在实践中发挥着重要的作用。近年来，因其在应用性人才培养方面的重要价值，也引起了我国高校教育工作者的广泛关注。
一、案例及案例教学的内涵解读
案例是指对具有代表性的典型事件的内容情节、过程和处理方法进行的客观描述，以备查询和再现。
关于案例教学的定义有很多种，对各层次属性不同的排列组合、不同的取舍形成了不同的案例教学概念，也反映出对该教学法不同的认识程度。
大多数对案例教学的界定着眼于它的教学方式上。案例教学法是指以案例作为教学材料，结合教学主题，透过讨论问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的概念或理论，并培养学生高层次能力的教学方法。案例教学法，就是通过教师讲授、组织学生分析、讨论实际案例、撰写案例总结报告等过程来实现教学目的的一种教学方法。案例教学就是以教学案例为载体，是基于一定的教育目标，选择一定的教学案例从事教学的一种教学方法，它以学生的积极参与为特征，强调师生对案例共同进行讨论，并写出有关案例分析报告。这些界定对案例教学中的一些核心要素都有强调，侧重面不一样。
下面是一则比较完整的关于案例教学的定义，它也代表本研究对案例教学的界定：案例教学就是指教师根据教学目标和教学任务的要求，运用挑选出来的案例材料，使学生进入某种特定的事件、情境之中，通过组织学生对事件的构成进行积极主动的探究活动，从而提高学生创造性地运用知识、分析和解决实际问题的能力的一种教学模式。
二、国际商法案例教学的价值分析
目前，我国高校国际商法的教学中普遍采用的是讲授的方法。中国高校传统的`讲授式教育还是有其优越性的，如传授的专业知识具有条理性和系统性，便于学生作笔记和掌握。但是，讲授式方法存在着其特有的缺陷，主要表现在：不利于培养学生的创造性思维，因为学生在课堂上自始至终处于被动的听课状态，不能调动学生的积极性，创造性的思考问题；不利于培养学生运用法律和法理独立分析和解决问题的能力，因为学生在课堂上接受的主要是书本法律知识和经过教授智力加工的研究成果，很少有机会在课堂上具体、充分地讨论实际案例。虽然近些年来，教育界一直在探讨如何改进教学方法，改变讲授式方法给学生带来的被动局面。但在这方面我们同其他国家相比做得还很不够。我们的教学方法应当移植其他国家的先进经验，改变单向的理论灌输式教学方式。
（一）可以培养学生的学习兴趣，激发学生的学习热情
《国际商法》是一门比较抽象的理论性课程，单调的法律条文和基本概念众多，专业性强，内容庞杂，具有枯燥性的特点，如果只是简单地教授知识，照本宣科，很难引起学生的兴趣，不利于学生理解和掌握知识，更无法培养学生解决问题的能力。因此，激发学生的学习兴趣就成了课堂教学中的一个重要问题。案例教学法可以将抽象的理论具体化，将现实生活中的生动、逼真的事例引入课堂，营造一种身临其境的气氛；给学生提供一个独立思考、自由讨论的学习环境。在这样的学习状态下进行教学，就比较容易提高学生的学习兴趣，激发其学习的动力。
（二）可以培养学生综合分析能力和解决实际问题的能力
《国际商法》也是一门实践性很强的学科，学习国际商法的主要目的是为了将其运用于国际商事交往实践中。传统的讲授型教学法，能使学生获得解决问题的“标准答案”式的理论知识，却难以获得运用该理论知识去解决问题的实践能力；而案例教学法更加注重运用理论知识去解决问题的实践能力的培养。
案例教学由于通过让学生认真分析案例，并在分析基础上提出自己的解决意见，可以在一定程度上培养学生综合分析能力和解决实际问题的能力。案例教学的开展，通常是由教师事先选择教学案例，通过教学案例的呈现创设一个具体的实际问题情境，课堂教学就是在围绕这个具体案例开展的分析讨论中进行的。学生通过案例中所涉及的各种各样的问题，在潜移默化中便逐渐学会了如何去分析问题，学会遇到类似的情境或问题时该如何对待，从哪些方面着手解决。而且由于大量案例并没有唯一确定的解决办法，可以给学生进行开放式思考和讨论空间，也有利于学生综合素质的提高，适应社会的需求。
（三）有利于培养学生的合作精神和与人沟通的能力
案例教学这种教学形式特别依赖并突出学生之间的通力合作。小组讨论是案例教学的主要组织形式，为了达到共同的学习目标，小组成员之间必须学会相互理解、彼此尊重和信任。实践证明，一个彼此合作、相互支持的团体的学习效果，要远远好于单个人的学习效果。在传统的讲授方法中很难培养或提高学生的协作和沟通能力。
（四）有利于学生系统化地掌握专业知识
国际商法教学案例应该会涉及很多问题，在分析案例的过程中，学生往往不能单纯依靠某一部分的内容去分析整个案例，必须对学习的整体内容都非常熟悉并且能够前后融通、综合运用。所以，案例教学在无形之中将学生所学习到的全部内容有机地联系在一起，在将课程不同内容和知识点系统化方面起到了红线的作用。
三、案例教学中要注意的问题
（一）理论教学是案例教学的基础
要实行理论教学与案例教学相结合，切不可提倡了案例教学，而丢弃了理论教学，因为没有必要的理论基础作铺垫，案例讨论就达不到理想的效果；没有基础知识和专业知识，培养能力也就成为一句空话。无论是采用什么教学方法，其目的都是为了帮助学生全面系统地掌握课程的知识点，提高他们运用知识分析和解决问题的能力。因此，开展案例教学不是替代理论教学，讲授教学应该与问题讨论、案例教学结合起来，才能收到良好的效果。
（二）应选择典型的案例
由于课时数的限制， 案例的选择不在于多，而在于精，关键在于所选用案例能更好地适应具体教学内容和教学组织的需要。教师应精选并提炼国际贸易法方面的现实典型判例充实国际商法案例库，以达到通过案例讨论使学生加深理解法学基本理论之目的。因为案例教学法的主要目的不在于引发学生听课的兴趣，而在通过案例分析，使学生更好地理解和掌握法理的一般原理原则，提高学生运用法律解决问题的能力。案例越经典，学生就越有兴趣，参与程度就越高，学习收获也就越大。欧盟、美国、日本、东盟、韩国、俄罗斯等是我国最主要的贸易伙伴，因此，我们也应特别注意选用与这些国家或地区相关的典型案例。
（三）应注意及时更新案例
国际商法的案例伴随着国际贸易和国际商法的进步而不断变化。国际贸易具有涉及面广、变化快等特点，国际贸易活动在网络和信息技术迅速发展的背景下也发生着深刻的变革。因此，在案例的选择过程中，必须适应国际商法实践迅速发展变化的实际；案例教学选择的案例必须不断更新，才能保证实际教学的需要。
（四）需要耗费较多时间和精力
案例教学以学生的积极参与为前提，以教师的有效组织为保证，以精选出来的能说明一些问题的案例为材料，而要做到这些方面的有机结合往往较为困难，有时会产生耗费时间较多而收效甚微的结果[5]。案例教学在时间和效益上存在着矛盾，案例教学需要耗费的时间较多，它要求教师和学生都要花费比较多的时间和精力去做好案例教学的一系列的准备工作，但教师和学生的精力和时间毕竟有限。
总而言之，教学中运用案例教学法，在理论上是可行的，在实践上是必要的，是符合课程教学目的和专业培养目标的。在国际商法教学中运用案例教学法有益于师生的共同提高，有利于学生理解和掌握知识要点，增长实际操作能力。不过案例教学法的运用也有一定的局限性和风险性。
参考文献:
[1] 邹丽敏.案例教学的教育价值及教学流程探讨[J].无锡教育学院学报,2004,(2):38-39.
[2] 杨清源.如何推行案例教学法[J].广西财政高等专科学校学报,2002,16(8):44.
[3] 潘学中.论师资培训中的案例教学[J].中小学教师培训,2001,(6):13.
[4] 黄卫国.案例教学模式在教育学课中的运用[J].教育理论与实践,2002,增刊:98-99.
[5] 郑金洲.案例教学指南[M].上海:华东师范大学出版社,2006:21.
拓展： 国际商法论文选题
1、论经济法与行政法的互动关系
2、经济法与社会法关系辨正
3、经济法与弱势群体的保护
4、市场经济与反垄断的立法建设
5、论规模经济与反垄断法的关系
6、我国反垄断法的价值取向
7、反垄断法若干问题的比较研究
8、加入WTO与加强消费者权益法律保护的研究
9、论消费者权益保护法的基本精神
10、新型消费领域消费者权利保护研究
11、税负公平原则和农村税费改革
12、税收司法保障研究
13、税法公平价值论
14、政策性银行运行模式的国际比较及对我国的启示
15、加入WTO后我国对外资银行的监管策略研究
16、银行业与证券业混业经营的若干法律问题
17、社会保障法律制度在改革中的问题与对策
18、论社会保障法律制度的基础
19、我国社会保障制度的缺陷及其完善
20、新形势下农村社会保障体系与法律制度的建构
21、国外社会保障税对我国社会保障税法的借鉴
22、国外社会救助制度的比较与借鉴
23、工伤保险若干法律问题研究
24、论土地征用制度
25、房地产项目公司的法律问题研究
26、土地储备制度研究
27、论农村土地承包制度
28、农村土地权属法律模式研究
29、城市失地农民利益保护的法律思考
30、权法律制度研究
31、劳动合同若干法律问题研究
32、劳动争议解决程序研究
33、论商法的基本原则
34、我国《证券法》存在的主要问题及修改建议
35、论上市公司信息披露的法律监管
36、证券发行保荐人民事责任研究
37、证券投资基金法律制度研究
38、试论我国证券发行制度的完善
39、试论我国企业立法体系的重构
40、合伙协议法律性质研究
41、公司章程法律性质研究
42、论有限责任与债权人保护
43、有限责任公司股东退出机制创新研究
44、上市公司小股东利益保护机制研究
45、《破产法》若干问题研究
46、论独立董事的义务
47、公司资本制度研究
48、论股权
49、我国股份回购的现实意义与立法完善
50、股东知情权研究
51、企业并购的若干法律问题研究
52、关联交易法律问题研究
53、股东诉权的司法实务研究
54、股权转让合同效力与股东登记的法律问题研究
55、公司法人治理结构的立法模式及其发展趋势
56、清算中公司的性质及其责任的承担
57、审理证券虚假陈述民事赔偿的法律问题研究
58、论保险利益
59、票据权利研究
60、信托的法律性质与基本理念
61、保险委付研究
62、论保险中的诚实信用原则
不用太担心.破伤风梭菌是一种厌氧菌.其感染条件是:伤口深而窄,混有泥土等异物.坏死组织多,大面积创伤等. 虽然你的那个铁钩有可能有破伤风梭菌存在,但是你的伤口这么浅,没有破伤风梭菌的生长条件,不会感染上的. 皮肤小伤口有可能会感染上其他细菌.不过一般会自愈.
前言 甲壳胺是由氨基葡糖和乙酰氨基葡糖聚合物组成的多糖，它可由甲壳中的甲壳素部分脱乙酰化而得到。它也在某些微生物和酵母菌中天然存在。甲壳胺一词系指一系列具有不同分子量(50 kDa～2000 kDa)、粘度和脱乙酰度(40%～98%)的甲壳胺聚合物。甲壳胺不溶于中性和碱性溶液，但可与无机酸和有机酸如谷氨酸、盐酸、乳酸和醋酸形成盐。聚合物的氨基被质子化，产生的可溶性多糖带有正电荷。最常用的甲壳胺盐是谷氨酸盐和盐酸盐。 甲壳胺盐可溶于水中，溶解度取决于脱乙酰度和pH值。较低脱乙酰度(40%)的甲壳胺可溶于pH高达9的溶液，而脱乙酰度大约85%的只能溶于以下的溶液。溶液中加入盐可显著影响甲壳胺的溶解度。离子强度越高，溶液度越低。甲壳胺溶液的粘度随甲壳胺浓度的增加而增加，温度升高粘度降低。粘度也随甲壳胺脱乙酰度的增大而增加，这是因为高、低脱乙酰度的甲壳胺具有不同的分子构象。高脱乙酰度的甲壳胺分子高度电离，具有一个更灵活的链状伸展构象。而低脱乙酰度的甲壳胺分子，由于低电离度，具有条状或卷曲状构象。 [编辑本段]甲壳胺在制药工业上的用途片剂 � 甲壳胺作为粉末直接压片的辅料，具有极其优良的特性。常用辅料(甘露醇、乳糖或淀粉)中加入甲壳胺可降低休止角而改善混合粉末的流动性。将甲壳胺与乳糖、盐酸心得安混合直接压片，溶出试验结果表明属零级释放。甲壳胺如果以高于5%的浓度加入片剂中，作为崩解剂，效果优于玉米淀粉和微晶纤维素。甲壳胺的崩解效果取决于结晶度、脱乙酰度、分子量和粒子大小。Upadrashta等发现甲壳胺还是一个优良的片剂粘合剂，与其它辅料相比较，粘合效果排列顺序如下：羟丙甲基纤维素>甲壳胺>甲基纤维素>羧甲基纤维素钠。甲壳胺的另一个优点是它有可能用于易产生溃疡的药物如阿司匹林的给药。事实上，多糖在低pH形成凝胶特性以及它的抗酸和抗溃疡性，使这一聚合物可预防某些活性化合物对胃的刺激性。Kawashima等制备了含有甲壳胺的阿司匹林片剂，甲壳胺的存在使阿司匹林缓慢释放，减少了阿司匹林最常见的副作用——胃刺激性。Acikgoz等研究发现甲壳胺可减弱另一抗炎药，双氯芬酸钠对胃粘膜的刺激性。 控释剂型 在制药工业中，甲壳胺用于开发药物控释给药系统的可能性已被广泛探讨。这是因为它具有独特的聚合阳离子特性、胶凝性和成膜性。这些给药系统应能控制药物给药速度，延长有效治疗作用时间，也可能将药物向特定的部位靶向给药。文献已报道大量的给药系统，包括微粒系统、控释骨架、溶蚀性骨架和控释凝胶系统。 将甲壳胺和甲壳胺的衍生物与其他辅料合用，制备具控释特性的片剂，发现药物的释放速率，在某种程度上，与使用的甲壳胺的量和类型直接相关，且可得到零级释药模型。大多数可形成凝胶的聚合物在高pH值时形成凝胶，因此甲壳胺可用于肠控释是显然的。用甲壳胺、Carbomer�934P和柠檬酸的水合胶体骨架系统制备了茶碱控释片，发现甲壳胺的用量超过片重的50%时，可形成非溶蚀型骨架片，而当用量小于33%时，可形成快速释放骨架片。甲壳胺的用量小于10%，可作崩解剂。制备片剂时加入藻酸钠使片子有更广泛的释药特性。柠檬酸能使甲壳胺凝胶化，因此影响控释特性，Carbomer使甲壳胺的崩解性能下降。Akbuga研究了甲壳胺马来酸盐骨架片的释放特性与药物理化性质的关系，发现药物溶解性、解离度和分子量是重要的影响因素。� 凝胶 � Miyazaki等探讨用甲壳胺干凝胶作为难溶性药物如吲哚美辛和盐酸罂粟碱的缓释骨架。药物分散在凝胶中显示零级释放，在缓冲液中24 h吲哚美辛释放40%，在中24 h盐酸罂粟碱释放100%。Kristl等对利多卡因(及其盐)从甲壳胺水合胶体和凝胶中释放研究结果也证实了这些结果。脱乙酰度和甲壳胺含量是影响释放的重要因素。凝胶的释放模型符合零级动力学。Knapczyk用93%和66%脱乙酰度甲壳胺和乳酸制备凝胶，发现由高脱乙酰度的甲壳胺制备的凝胶，与药物的结合比低脱乙酰度甲壳胺制备的凝胶更稳定。� 促进溶出 � 难溶性药物的溶出度是一个影响药物吸收的重要因素。已发现甲壳胺与难溶性药物(如灰黄霉素或泼尼松龙)研磨，可增加它们的溶出性能。对低溶解度的酸性药物，如吲哚美辛，甲壳胺的带正电荷的氨基糖基与带负电荷的药物相互作用形成凝胶，增加药物的溶解度和控制释放。Hou等发生由甲壳胺和吲哚美辛制成的颗粒，置酸性胃液pH颗粒比未置低pH的颗粒，在时释放药物快。这是由于在低pH时甲壳胺膨胀形成凝胶。相比，如果颗粒与戊二醛交联，膨胀性和形成凝胶性降低，在肠道pH下棕达到缓释作用。 生物粘附� Takayama等用甲壳胺和透明质酸钠制备口腔片，研究其生物粘附性以及模型药物的释放速率。发现只用甲壳胺制备的片剂，比单用透明质酸钠或用这两种聚合物制备的片剂粘膜粘附性差。药物的释放速率高度取决于甲壳胺在片剂中的重量比，甲壳胺比例在10%和60%之间，可得到一恒定释放速率，比例更高时，释放快速增加。 Miyazaki等对用甲壳胺和海藻酸钠制备的口腔粘附片进行了体内、体外测定。随海藻酸含量的增加，体外生物粘附力增加，说明了海藻酸的强生物粘附性。体内试验表明，一方面，片剂与舌下部位的粘膜紧密粘附，另一方面，明显改善药物舌下给药的生物利用度。另外，由于生物粘附系统既无刺激性又无不愉快的味道或不适感，易于被病人接受。� 结肠给药 � 最近，甲壳胺以胶囊形式，用于胰岛素的结肠特殊给药。甲壳胺胶囊用肠溶衣(羟丙甲基纤维素邻苯二甲酸酯)包衣，除含有胰岛素外，还含有各种吸收促进剂和酶抑制剂。发现该胶囊在结肠区崩解，说明崩解作用或者是由于升结肠处(相对于终端回肠)的低pH值，或者是由于能够降解甲壳胺的微生物酶的存在。� 微球和微囊 � 甲壳胺微球用于植入或口服控释给药系统，已被广泛研究过。一般来说，这种微球是由乳化交联过程或由荷相反电荷的大分子间的配位作用而制备的。 Nishioka等制备了含有顺铂的戊二醛交联甲壳胺微球。药物的包封率随甲壳胺和甲壳素含量的增加而显著增加，缓释作用随甲壳胺含量由1%增加到5%，甲壳素含量由0%增加到而增强。Jameela等制备了含米托蒽醌的相似微球。用交联度可用效地控制药物的释放度，高交联度时36天只有大约25%的药物从微球中释放出来。微球在大鼠肌肉内不能生物降解。Akbuga等用W/O乳化系统制备了速尿微球。微球的性质受甲壳胺的浓度和类型、药物浓度和交联过程等制备因素的影响。用三聚膦酸交联微球包封多肽鲑降钙素，27天内缓慢释放。Mi等用界面乙酰化和喷雾硬化两种方法制备甲壳胺微球，分别用分子量为70 kDa、700 kDa和2000 kDa的甲壳胺制备含土霉素的微球。实验结果表明，甲壳胺的分子量越高，药物的缓释作用越大。Aideh等制备了相似的包封胰岛素的甲壳胺微球，微球表面交联了抗坏血酸棕榈酸酯。药物的释放速率由微球中甲壳胺的量决定，可持续释药长达80小时。最近，用聚阴离子三聚磷酸钠交联和聚环氧乙烷�聚环氧丙烷共聚物交联的甲壳胺微球，被建议用作蛋白质和疫苗口服给药的载体。抗原的释放缓慢，18天只有20%的破伤风类毒素释放出来。也可用乳化一离子凝胶法制备甲壳胺微球，此法以提高乳剂系统的pH值而使甲壳胺不溶。 相反电荷 的聚电解质在溶液中快速作用，通常形成不溶性沉淀物。这一原理被用于甲壳胺微球的制备，因此避免了交联剂的使用。Polk等将甲壳胺与藻酸钠在氯化钙存在下反应，生成带聚电解质复合物膜的微囊。微囊中白蛋白的释放速率依赖于藻酸的浓度和甲壳胺的分子量，白蛋白的释放速率随此两因素的增加而下降。Remunan�Lopez等用相同的原理制备了甲壳胺凝胶凝聚层微球。最近，Liu等将甲壳胺与藻酸钠胶凝，然后冷冻干燥制备多孔微球。白介素�2从外部药物水溶液中扩散与预先形成的微球结合。发现药物以缓释方式从微球中释放。由于细胞激动素的缓慢释放，与游离药物相比，该药物可更有效地激发细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的吸入。 伤口愈合剂 甲壳胺促进伤口愈合有效性的科学基础是1978年首先报道的。接触和保护伤口的甲壳胺乙酸盐膜具有良好透氧性、强吸水性和缓慢酶(溶菌酶)降解性等优点，因此可避免重复应用的必要。用甲壳胺溶液治疗各种狗组织，导致纤维组织形成抑制，促进组织再生。对兽用伤口愈合剂的开发已取得明显进展，日本Sunfive Inc公司开在开发和上市了一个甲壳胺棉(Chitopak TMC)和一个甲壳胺混悬剂(Chitofine TMS)。3M公司上市了一种含有甲壳胺作辅料的人用伤口愈合剂(TegasorbTM�)。 促进吸收作用 � Illum等首先提出甲壳胺能够进行极性小分子和肽类和蛋白质药物的透粘膜吸收。在羊模型中，他们发现一种鼻用胰岛素处方中加入甲壳胺，引起血浆葡萄糖水平下降到原水平的43%，相比之下，未加甲壳胺的处方只下降到原水平的83%。同时，血浆胰岛素水平从34 m IU/1增加到191 mIU/l，AUC增加7倍。对其它小分子量药物也得到相似结果，如在自然界中极化的吗啡和抗偏头痛药物以及肽类如降钙素、去氨加压素、戈舍瑞林、甲状旁腺素释放激素和亮丙瑞林。对人类志愿者的研究结果证实了羊试验结果。 甲壳胺可以简单的溶液剂(浓度～)形式被应用，也可通过喷雾干燥制备甲壳胺微球。此种粉末处方与甲壳胺溶液相比，对药物透过细胞膜转运促进作用更强。在羊模型试验中，对肽类药物(戈舍瑞林、亮丙瑞林和甲状旁腺素)，甲壳胺粉末和微球的生物利用度达到20～40%。临床试验结果也证实了动物试验结果。 与鼻腔吸收研究一致，Rentel等报道甲壳胺也能促进肽类药物9�脱甘氨酰胺�8�精氨酸加压素溶液大鼠肠圈给药的透粘膜吸收。后来的试验结果表明，甲壳胺对甘露醇穿透Caco2细胞的作用取决于脱乙酰度和甲壳胺的分子量。最近，也有报道甲壳胺溶液可增加布舍瑞林50%肠吸收。甲壳胺的衍生物也有相似的吸收促进作用。N�三甲氯化甲壳胺水溶性较好，因此比甲壳胺本身更易于制备固体口服剂型。含有甲壳胺的固体剂型的研究较少成功，是由于甲壳胺以粉末形式溶解缓慢的原因。对肽类如胰岛素和降钙素的大鼠和猪模型试验研究，得到相似结果。 相关资料 最近，有报道甲壳胺(很有可能是由于它的吸收促进作用)能作为一种材料用于增强疫苗透粘膜途径如鼻腔给药的免疫反应。当通过鼻腔或注射给药时，甲壳胺本身不能产生体液免疫反应。Gill等报道含有抗原血球凝集素丝(FHA)和百日咳类毒素或只含有FHA的百日咳疫苗，与甲壳胺结合鼻腔给药，得到与腹膜内注射给药相似的血浆IgG水平，在鼻腔洗液中得到非常高的分泌IgA水平。相比之下，不含甲壳胺的注射入方，在鼻腔洗液中检测不到IgA水平，而不含甲壳胺的鼻腔处方，IgA水平很低。含有甲壳胺的流感疫苗鼻腔给药，与皮下注射相比，发现相似的高度促进免疫反应作用。 不同研究小组广泛研究了甲壳胺促进药物透粘膜转运的机理，认为是细胞膜上紧密结合点的短暂开放允许极性药物通过以及生物粘附作用结果。γ�闪烁法清楚说明甲壳胺具生物粘附性，对人类志愿者鼻腔应用对照溶液、甲壳胺溶液和甲壳胺粉末，鼻腔清除时间分别为25、40和80分钟。脉冲追踪研究进一步显示，甲壳胺的透粘膜吸收促进作用是短暂的，溶液给药后30～45分钟后作用下降。甲壳胺对模型细胞膜的作用总结性地说明，甲壳胺很有可能由于它的正电荷与紧密结合点的开放结构相互作用，正象看到的ZO�1蛋白下降和细胞骨架蛋白FActin从丝状变成球状结构。� [编辑本段]甲壳胺的注册和毒理 � 最近甲壳胺在日本、意大利和芬兰被批准用作食品添加剂。将甲壳胺收入欧洲药典的申请已被考虑。对甲壳胺进行了一系列毒性试验研究，包括对豚毒应用28天后对纤毛运动频率的影响。在所有试验中，毒性都可以忽略。兔子10天亚急性毒性研究显示，对器官或组织既无宏观也无微观的影响。甜味清除试验发现，每天鼻腔使用甲壳胺后，人粘液纤毛清除率不受影响。有报道说甲壳胺的口服毒性为16 g/kg体重(LD50�)。
青霉素 （Benzylpenicillin / Penicillin）【简介】 青霉素是指分子中含有青霉烷，能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素。 青霉素又被称为青霉素G、peillin G、 盘尼西林、配尼西林、青霉素钠、苄青霉素钠、青霉素钾、苄青霉素钾。 青霉素是抗菌素的一种，是指从青霉菌培养液中提制的分子中含有青霉烷、能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素，是第一种能够治疗人类疾病的抗生素。青霉素类抗生素是β-内酰胺类中一大类抗生素的总称。但它不能耐受耐药菌株(如耐药金葡)所产生的酶，易被其破坏，且其抗菌谱较窄，主要对革兰氏阳性菌有效。青霉素G有钾盐、钠盐之分，钾盐不仅不能直接静注，静脉滴注时，也要仔细计算钾离子量，以免注入人体形成高血钾而抑制心脏功能，造成死亡。 青霉素类抗生素的毒性很小，由于β-内酰胺类作用于细菌的细胞壁，而人类只有细胞膜无细胞壁，故对人类的毒性较小，除能引起严重的过敏反应外，在一般用量下，其毒性不甚明显.是化疗指数最大的抗生素。但其青霉素类抗生素常见的过敏反应在各种药物中居首位，发生率最高可达5％～10％ ，为皮肤反应 ，表现皮疹、血管性水肿，最严重者为过敏性休克，多在注射后数分钟内发生，症状为呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷、肢体强直，最后惊厥，抢救不及时可造成死亡。各种给药途径或应用各种制剂都能引起过敏性休克，但以注射用药的发生率最高。过敏反应的发生与药物剂量大小无关。对本品高度过敏者，虽极微量亦能引起休克。注入体内可致癫痫样发作。大剂量长时间注射对中枢神经系统有毒性(如引起抽搐、昏迷等)，停药或降低剂量可以恢复。 使用本品必须先做皮内试验。青霉素过敏试验包括皮肤试验方法(简称青霉素皮试)及体外试验方法，其中以皮内注射较准确。皮试本身也有一定的危险性，约有25％的过敏性休克死亡的病人死于皮试。所以皮试或注射给药时都应作好充分的抢救准备。在换用不同批号青霉素时，也需重作皮试。注射液、皮试液均不稳定，以新鲜配制为佳。而且对于自肾排泄，肾功能不良者，剂量应适当调整。此外，局部应用致敏机会多，且细菌易产生抗药性，故不提倡。【英文简述】 Penicillin (sometimes abbreviated PCN) refers to a group of beta-lactam antibiotics used in the treatment of bacterial infections caused by susceptible, usually Gram-positive, organisms. The name “penicillin” can also be used in reference to a specific member of the penicillin group Penam Skeleton, which has the molecular formula R-C9H11N2O4S, where R is a variable side chain. 【分类】 按其特点可分为 ： 青霉素G类：如青霉素G钾、青霉素G钠、长效西林等。 耐酶青霉素：如苯唑青霉素(新青Ⅱ号)、氯唑青霉素等。 广谱青霉素：如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等。 抗绿脓杆菌的广谱青霉素：如羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、呋苄青霉素等。 氮咪青霉素：如美西林及其酯匹美西林等，其特点为较耐酶，对某些阴性杆菌(如大肠、克雷伯氏和沙门氏菌)有效，但对绿脓杆菌效差。 【特点】 青霉素类抗生素是β-内酰胺类中一大类抗生素的总称，由于β-内酰胺类作用于细菌的细胞壁，而人类只有细胞膜无细胞壁，故对人类的毒性较小，除能引起严重的过敏反应外，在一般用量下，其毒性不甚明显，但它不能耐受耐药菌株(如耐药金葡)所产生的酶，易被其破坏，且其抗菌谱较窄，主要对革兰氏阳性菌有效。青霉素G有钾盐、钠盐之分，钾盐不仅不能直接静注，静脉滴注时，也要仔细计算钾离子量，以免注入人体形成高血钾而抑制心脏功能，造成死亡。 青霉素类抗生素的毒性很小，是化疗指数最大的抗生素。但其青霉素类抗生素常见的过敏反应在各种药物中居首位，发生率最高可达5％～10％ ，为皮肤反应 ，表现皮疹、血管性水肿，最严重者为过敏性休克，多在注射后数分钟内发生，症状为呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷、肢体强直，最后惊厥，抢救不及时可造成死亡。各种给药途径或应用各种制剂都能引起过敏性休克，但以注射用药的发生率最高。过敏反应的发生与药物剂量大小无关。对本品高度过敏者，虽极微量亦能引起休克。注入体内可致癫痫样发作。大剂量长时间注射对中枢神经系统有毒性(如引起抽搐、昏迷等)，停药或降低剂量可以恢复。 【历史发展】 亚历山大·弗莱明由于一次幸运的过失而发现了青霉素。有一次他外出度假时，把实验室里在培养皿中正生长着细菌这件事给忘了。3周后当他回实验室时，注意到在一个培养皿中长了一个霉菌斑。并且霉菌斑周围的细菌都死了。 霉菌渗出了什么强有力的物质？弗莱明称为青霉素，并发现了它可以杀死许多致命性细菌。然而，因为青霉素在试管内和血清混合后很快失活，弗莱明认为它不会在人和动物身上发生作用。 10多年后，弗洛里和钱恩在1940年用青霉素重新做了实验。他们给8只小鼠注射了致死剂量的链球菌，然后给其中的4只用青霉素治疗。几个小时内，只有那4只用青霉素治疗过的小鼠还健康活着。“这真像一个奇迹！”弗洛里说道。 到了1943年，制药公司已经发现了批量生产青霉素的方法。英国和美国当时正在和纳粹德国交战。这种新的药物对控制伤口感染非常有效。到了1944年，药物的供应已经足够治疗第二次世界大战期间所有参战的盟军士兵。 青霉素是一种高效、低毒、临床应用广泛的重要抗生素。它的研制成功大大增强了人类抵抗细菌性感染的能力，带动了抗生素家族的诞生。 20世纪40年代以前，人类一直未能掌握一种能高效治疗细菌性感染且副作用小的药物。当时若某人患了肺结核，那么就意味着此人不久就会离开人世。为了改变这种局面，科研人员进行了长期探索，然而在这方面所取得的突破性进展却源自一个意外发现。 在1928年夏季的一天，英国微生物学家弗莱明发现，一个与空气意外接触过的金黄色葡萄球菌培养皿中长出了一团青绿色霉菌。在用显微镜观察这只培养皿时弗莱明发现，霉菌周围的葡萄球菌菌落已被溶解。这意味着霉菌的某种分泌物能抑制葡萄球菌。此后的鉴定表明，上述霉菌为点青霉菌，因此弗莱明将其分泌的抑菌物质称为青霉素。然而遗憾的是弗莱明一直未能找到提取高纯度青霉素的方法，于是他将点青霉菌菌株一代代地培养，并于1939年将菌种提供给准备系统研究青霉素的英国病理学家弗洛里和生物化学家钱恩。 通过一段时间的紧张实验，弗洛里、钱恩终于用冷冻干燥法提取了青霉素晶体。之后，弗洛里在一种甜瓜上发现了可供大量提取青霉素的霉菌，并用玉米粉调制出了相应的培养液。1941年开始的临床实验证实了青霉素对链球菌、白喉杆菌等多种细菌感染的疗效。青霉素之所以能既杀死病菌，又不损害人体细胞，原因在于青霉素所含的青霉烷能使病菌细胞壁的合成发生障碍，导致病菌溶解死亡，而人和动物的细胞则没有细胞壁。但是青霉素会使个别人发生过敏反应，所以在应用前必须做皮试。在这些研究成果的推动下，美国制药企业于1942年开始对青霉素进行大批量生产。这些青霉素在世界反法西斯战争中挽救了大量美英盟军的伤病员。1945年，弗莱明、弗洛里和钱恩因“发现青霉素及其临床效用”而共同荣获了诺贝尔生理学或医学奖。 青霉素的出现开创了用抗生素治疗疾病的新纪元。通过数十年的完善，青霉素针剂和口服青霉素已能分别治疗肺炎、肺结核、脑膜炎、心内膜炎、白喉、炭疽等病。继青霉素之后，链霉素、氯霉素、土霉素、四环素等抗生素不断产生，增强了人类治疗传染性疾病的能力。但与此同时，部分病菌的抗药性也在逐渐增强。为了解决这一问题，科研人员目前正在开发药效更强的抗生素，探索如何阻止病菌获得抵抗基因，并以植物为原料开发抗菌类药物。【药理学】 内服易被胃酸和消化酶破坏。肌注或皮下注射后吸收较快，15～30min达血药峰浓度。青霉素在体内半衰期较短，主要以原形从尿中排出。 氯霉素是具广谱抗菌作用，对革兰阴性菌的作用较革兰阳性菌强，对伤寒杆菌、流感杆菌和百日咳杆菌的作用比其他抗生素强，对立克次体感染（如斑疹伤寒）以及病毒感染（如沙眼）均有较好作用。对布氏杆菌、大肠杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎双球菌、淋球菌等也有较强抗菌作用。本品属抑菌剂，其作用机理主要抑制细菌蛋白质的合成，系作用于核糖核蛋白体的50S亚基上，抑制肽基转移酶的作用，阻止了肽链的增长。临床上主要用于伤寒、副伤寒和其他沙门氏菌感染，疗效好，目前仍是治疗这些疾病的首选药物。【作用】 青霉素对溶血性链球菌等链球菌属，肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用。对肠球菌有中等度抗菌作用，淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、牛型放线菌、念珠状链杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体和梅毒螺旋体对本品敏感。本品对流感嗜血杆菌和百日咳鲍特氏菌亦具一定抗菌活性，其他革兰阴性需氧或兼性厌氧菌对本品敏感性差.本品对梭状芽孢杆菌属、消化链球菌厌氧菌以及产黑色素拟杆菌等具良好抗菌作用，对脆弱拟杆菌的抗菌作用差。青霉素通过抑制细菌细胞壁四肽则链和五肽交连桥的结合而阻碍细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性菌有效，由于革兰阴性菌缺乏五肽交连桥而青霉素对其作用不大。 其中青霉素为以下感染的首选药物： 1．溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等 2．肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等 3．不产青霉素酶葡萄球菌感染 4．炭疽 5．破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染 6．梅毒(包括先天性梅毒) 7．钩端螺旋体病 8．回归热 9．白喉 10．青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎 青霉素亦可用于治疗： 1．流行性脑脊髓膜炎 2．放线菌病 3．淋病 4．奋森咽峡炎 5．莱姆病 6．多杀巴斯德菌感染 7．鼠咬热 8．李斯特菌感染 9．除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染 风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔、牙科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用青霉素预防感染性心内膜炎发生【生产方法】 天然青霉素与半合成青霉素生产方法完全不同。 天然青霉素 青霉素G生产可分为菌种发酵和提取精制两个步骤。①菌种发酵：将产黄青霉菌接种到固体培养基上，在25℃下培养7～10天，即可得青霉菌孢子培养物。用无菌水将孢子制成悬浮液接种到种子罐内已灭菌的培养基中，通入无菌空；气、搅拌，在27℃下培养24～28h，然后将种子培养液接种到发酵罐已灭菌的含有苯乙酸前体的培养基中，通入无菌空气，搅拌，在27℃下培养7天。在发酵过程中需补入苯乙酸前体及适量的培养基。②提取精制：将青霉素发酵液冷却，过滤。滤液在pH2～的条件下，于萃取机内用醋酸丁酯进行多级逆流萃取，得到丁酯萃取液，转入～的缓冲液中，然后再转入丁酯中，将此丁酯萃取液经活性炭脱色，加入成盐剂，经共沸蒸馏即可得青霉素G钾盐。青霉素G钠盐是将青霉素G钾盐通过离子交换树脂（钠型）而制得。 半合成青霉素 以6APA为中间体与多种化学合成有机酸进行酰化反应，可制得各种类型的半合成青霉素。 6APA是利用微生物产生的青霉素酰化酶裂解青霉素G或V而得到。酶反应一般在40～50℃、pH8～10的条件下进行；近年来，酶固相化技术已应用于6APA生产，简化了裂解工艺过程。6APA也可从青霉素G用化学法来裂解制得，但成本较高。侧链的引入系将相应的有机酸先用氯化剂制成酰氯，然后根据酰氯的稳定性在水或有机溶剂中，以无机或有机碱为缩合剂，与6APA进行酰化反应。缩合反应也可以在裂解液中直接进行而不需分离出6APA。【剂型用法和用量】 片剂：每片克。胶囊剂：每粒克。注射剂：每支2毫升，含药克。滴眼剂：8毫克：克。口服，每天成人1～2克；儿童每日按千克体重服用50～100毫克，分2～4次。肌注，成人每次～1克，每天2次；儿童每日按千克体重服用25～50毫克，分2次。静脉滴注，剂量同肌注，因注射剂系以丙二醇为溶剂，用时以等渗葡萄糖注射液或生理盐水稀释至毫克：毫升供用，即2毫克（克）以100毫升输液稀释，并应以干燥空针抽取，以免析出结晶，稀释完后应仔细检查无结晶析出，方可使用。【不良反应】 1.主要毒性反应是抑制骨髓造血机能，引起粒细胞及血小板减少症，用药期间如发现轻度白细胞或血小板减少，应立即停药，一般可恢复。氯霉素所致的再生障碍性贫血虽少见，但难逆转，常可致死，多发生于儿童长期反复用氯霉素者，偶有用量很少而发病者。 2.过敏反应较少见，但也可引起皮疹，药物热。少数可引起黄疸，原有肝脏疾病者甚至可引起急性肝坏死。 3.可引起精神症状如幻觉、谵妄，大多发生于用药后3～5日，停药后两日内可消失。 4.口服后可发生胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。【副作用】1 青霉素类的毒性很低，但较易发生变态反应，发生率约为5%�10%。多见的为皮疹、哮喘、药物热、严重的可致过敏性休克而引起死亡。 2 大剂量应用青霉素抗感染时，可出现神经精神症状，如反射亢进、知觉障碍、抽搐、昏睡等，停药或减少剂量可恢复。 3 使用青霉素前必须作皮肤过敏试验。如果发生过敏性休克，应立即皮下或肌内注射肾上腺素～1ml，同时给氧并使用抗组胺药物及肾上腺皮质激素等。 4 肌注钾盐时局部疼痛较明显，用苯甲醇溶液作为稀释剂溶解，则可消除疼痛。 【细菌对青霉素类产生耐药性】细菌对青霉素类产生耐药性主要有三种机制：1.细菌产生β内酰胺酶，使青霉素类水解灭活；2.细菌体内青霉素作用靶位——青霉素结合蛋白发生改变；3.细胞壁对青霉素类的渗透性减低。其中以第一种机制最为常见，也最重要。青霉素类抗生素水溶性好，血消除半衰期大多不超过2小时，主要经肾排出，多数品种可经血液透析清除。按我国卫生部规定，使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用。【注意事项】 1.口服或注射给药时忌与碱性药物配伍，以免分解失效。 2.本品不宜与盐酸四环素、卡那霉素、多粘菌素E、磺胺嘧啶钠、三磷酸腺苷、辅酶A等混合静滴，以免发生沉淀或降效。 3.氯霉素与青霉素一般不要联用，因氯霉素为抑菌剂，而青霉素为繁殖期杀菌剂，联用可影响青霉素的抗菌活性而降效。但这一问题尚有争论，意见不一，因两者联用对革兰阳性菌、阴性菌混合感染及颅内感染临床效果好。解决的办法，如需联用，宜先用青霉素2～3小时后再用氯霉素。 4.由于本品可抑制某些肝脏酶的活性，因此可干扰甲苯磺丁脲、苯妥英钠和双香豆素在人体内的生物转化，可增强甲苯磺西脲、苯妥英钠的作用，对双香豆素和华法林的抗凝作用均可增强。 5.婴儿、肝、肾功能减退者慎用，妊娠末期产妇慎用，哺乳期妇女忌用。应用青霉素前除做皮试外，还要注意以下几点： 1、要到有抢救设备的正规医疗单位注射青霉素，万一发生过敏反应，可以得到及时有效的抢救治疗。在注射过程中任何时候出现头晕心慌、出汗、呼吸困难等不适，都要立即告诉医生护士。 2、注射完青霉素，至少在医院观察20分钟，无不适感才可离开。 3、不要在极度饥饿时应用青霉素，以防空腹时机体对药物耐受性降低，诱发晕针等不良反应。 4、两次注射时间不要相隔太近，以4—6小时为好。静脉点滴青霉素时，开始速度不要太快，每分钟以不超过40滴为宜，观察10—20分钟无不良反应再调整输液速度。 5、如果当天有注射青霉素史，在家中出现头晕心慌、出汗、呼吸困难等不适，应及时送医院诊治。青霉素配伍应用中的相互作用： 近年来，临床中出现滥用药物的问题，造成一些不良反应，尤其是青霉素与其他药物的配伍应用，所产生的相互作用和不良反应是不可忽视的。 1 青霉素不可与同类抗生素联用 由于它们的抗菌谱和抗菌机制大部分相似，联用效果并不相加。相反，合并用药加重肾损害，还可以引起呼吸困难或呼吸停止。它们之间有交叉抗药性，不主张两种β-内酰胺类抗生素联合应用。 2 青霉素不可与磺胺和四环素联合用药 青霉素属繁殖期“杀菌剂”，阻碍细菌细胞壁的合成，四环素属“抑菌剂”，影响菌体蛋白质的合成，二者联合作用属拮抗作用，一般情况下不应联合用药。临床资料表明单用青霉素抗菌效力为90%，单用磺胺类药效力为81%，两者联合用药抗菌效力为75%，若非特殊情况不可联合使用。 3 青霉素不可与氨基苷类联合用药 两者混合同于输液器给病人输液，因青霉素的β-内酰胺可使庆大霉素产生灭活作用，其机制为两者之间发生化学相互作用，故严禁混合应用，应采用青霉素静脉滴注，庆大霉素肌肉注射。 综上所述，青霉素联用不当，由于药物的相互作用，而导致药物不良反应是不可低估的。青霉素是治疗各种感染性疾病的最常用抗生素，严格掌握用药的适应证，合理联用，措施得力，减少不必要的不良反应。【青霉素家族】 青霉素用于临床是40年代初，人们对青霉素进行大量研究后又发现一些青霉素，当人们又对青霉素进行化学改造，得到了一些有效的半合成青霉素，70年代又从微生物代谢物中发现了一些母核与青霉素相似也含有β－内酰胺环，而不具有四氢噻唑环结构的青霉素类，可分为三代：第一代青霉素指天然青霉素，如青霉素G（苄青霉素）；第二代青霉素是指以青霉素母核－6－氨基青霉烷酸（6－APA），改变侧链而得到半合成青霉素，如甲氧苯青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素；第三代青霉素是母核结构带有与青霉素相同的β－内酰胺环，但不具有四氢噻唑环，如硫霉素、奴卡霉素。【青霉素浓缩法】 利用青霉素特异性地杀死野生型细胞、保留营养缺陷型细胞的方法。青霉素能抑制细菌细胞壁的合成，所以只能杀死生长繁殖中的细菌，而不能杀死停止分裂的细菌。在只能使野生型生长而不能使突变型生长的选择性液体培养基中，野生型被青霉素杀死，而突变型则不被杀死，从而淘汰野生型，使突变型得以浓缩。可适用于细菌和放线菌，是营养缺陷型突变体筛选的常用方法之一。 【岛青霉素】 稻谷在收获后如未及时脱粒干燥就堆放很容易引起发霉。发霉谷物脱粒后即形成"黄变米"或"沤黄米"，这主要是由于岛青霉()污染所致。黄变米在我国南方、日本和其他热带和亚热带地区比较普遍。小鼠每天口服200g受岛青霉污染的黄变米，大约一周可死于肝肥大；如果每天饲喂黄变米，持续两年可诱发肝癌。流行病学调查发现，肝癌发病率和居民过多食用霉变的大米有关。吃黄变米的人会引起中毒(肝坏死和肝昏迷)和肝硬化。岛青霉除产生岛青霉素(Silanditoxin)外，还可产生环氯素(Cyclochlorotin)，黄天精(Luteoskyrin)和红天精(Erythroskyrin)等多种霉菌毒素。 岛青霉素和黄天精均有较强的致癌活性，其中黄天精的结构和黄曲霉素相似，毒性和致癌活性也与黄曲霉素相当。小鼠日服7mg/kg体重的黄天精数周可导致其肝坏死，长期低剂量摄入可导致肝癌。环氯素为含氯环结构的肽类，对小鼠经口LD50为体重，有很强的急性毒性。环氯素摄入后短时间内可引起小鼠肝的坏死性病变，小剂量长时间摄入可引起癌变。
【概述】破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。【病因学】破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产；并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病；破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此，当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混，破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。【发病机理】破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。【临床表现】破伤风的潜伏期平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。【并发症】除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可发生以下并发症：①窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。【鉴别诊断】1.化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。2.狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。【诊断】根据受伤史和临床表现，一般可及时作出诊断，但对仅有某些前驱症状的病人，诊断即比较困难，需提高警惕，密切观察病情，以免延误诊断。【治疗措施】破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。(一)消除毒素来源（处理伤口） 有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2万～5万iu抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每日再用1万～2万iu抗毒素，作肌肉注射或静脉滴注，共3～5日。新生儿破伤风可用2万iu抗毒素由静脉滴注，此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000～1000iu作蛛网膜下腔注射的治疗方法，认为可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000～6000u。(三)控制和解除痉挛 病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。1.病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg静脉注射，每日3～4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠（～，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直肠灌注，每日3次）。2.病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。3.抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用硫喷妥钠作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人，比较安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆碱，氯化筒箭毒碱、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每日1次。(四)防治并发症 补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。青霉素（80万～100万u，肌内注射，每4～6小时1次）可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给甲硝唑500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7～10日。据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外，还应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，尖早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。【预防】破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射，人体内产生了抗体，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体内的破伤风毒素，不致发病。加强工农业生产的劳动保护，避免创伤，普及新法接生，正确而及时地处理伤口等，也都是重要的预防措施。如伤口污染不严重，仅需注射类毒素；如伤口污染严重，则在注射类毒素 3～4小时后，再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250～500u，使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。2.正确处理伤口，及时彻底清创 所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。3.被动免疫 一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深 的刺伤；③严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。现在习用的被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。它是一种异种蛋白，有抗原性，可导致过敏反应，而且在人体内存留的时间不长，6日后即开始被人体除去。因此，这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应，1次注射后在人体内可存留4～5周，免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250～500u，肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少，制备复杂，在目前尚不能普遍应用的情况下，注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并作皮内过敏试验：用抗毒素，加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液；另在对侧前臂相同部位，用等潮红、微隆起的硬块，则为阳性，应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者，应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg（成人剂量），并停止抗毒素注射。