探讨江汉油田医疗保险总额控制付费方式论文
推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。人社部《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》明确要求，要进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
1江汉油田医疗保险付费方式变革背景
江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时问，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付小足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2. 1主要做法
2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度小付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例1000。
2. 2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的`认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11. 9 %。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长100，五七院区住院基金支出同比增长1. 4%。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。
改进方法
针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，小是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、费用等指标进行测算，为防比分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制:当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享;高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果:2014年全年医疗统筹基金增长率仅为700，增长率下降16000，费用控制为历史最好水平。局外住院费用增长率为400。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推ix重症病人的现象较往年大幅好转。
由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无比境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议:
一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定小同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病(介入治疗)等。
二是探索将普通门诊性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。
三是完善配套考核指标，费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。
4结束语
通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。
DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。
单病种定义单病种是指没有并发症,单一的疾病.常见的有:非化脓性的阑尾炎，胆囊炎，胆结石，剖腹产等。单病种付费指的是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。单病种与DRGs相同罩亏点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础余闷孙.不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；竖链另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。[][][][][][][][][][]
法律分析：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。按病种付费指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个病组，在分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。单病种付费：有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。按病种付费：覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。单病种付费：固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。按病种付费：在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响
法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。
法律分析：单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
关于医疗保险住院费用控制办法研究的参考范文
【摘 要】控制医疗保险住院费用不仅是商业健康保险必须要解决的一个重要问题，也是社保系统改革创新的主要内容。医疗费用是医疗保险的核心，医疗保险住院费用控制的核心问题是医疗住院费用的控制。本文根据我国医疗保险住院费用控制不断增长的趋势和状况进行详细的分析，建立和谐的医患关系，深化医疗、卫生体制，建立并完善医院的卫生服务和医疗信息制度，切实的解决“看病贵，看病难”的问题。
关键词 医疗保险；医疗制度；医疗费用；控制
随着改革开放的不断发展，我国的城市和农村都发展了很大的变化，虽然经济飞速的发展和进步，但是人们却出现了“看病贵，看病难”的现象。
1 医疗保险住院费用的概述和变动状况的分析
医疗保险住院费用基本概况
虽然医疗服务的层次很多，但是大部分都是健康维护者的消费。价格的变动对医疗需要的变动和调节非常不灵活。医疗服务存在着各种问题，像：需求缺少弹性、消费比较被动、供应方占据主导、垄断性较强等等。
市场的供给小于需求量，医疗服务成为了卖方的专属市场。所以从这点来看，医疗费用在未来一段时间里将会长期的增长下去。 每日住院床费的构成分析
作为医疗保护基金支付的重要部分，住院医疗费用具有不可忽视的作用和意义。住院费用直接通过每日住院床费反应出来。每日住院床费的计算标准为：患者的医疗发生费用减去患者所用超的费用，再除以患者的住院天数。从公式来看，现在许多医保机构没有采取有力的措施对每日住院床费的各个指标进行适当的调节和约束；从医院的制度上来看，医院的各种付费手段都存在有很大的不足，主要是金额超标。超标的数额主要是由每年各个医院的协议指标与实际的医疗费用的差值所决定的，并且每年都有固定的协议指标。所以每日住院床费与医疗费用的实际消费金额成正比。由此来看，每日住院床费问题的实质就是医疗费用实际发生情况的控制。
2 有关医疗住院费用控制的可行性分析
从负担方面对医疗住院费用控制进行分析
从现阶段的医保统计指标的体系来看，医疗费用主要可以分成：大额救助、拒付金额、个人实际的负担金额、统筹金额支付。目前大额支付主要是由商业保险公司进行相应的赔偿和支付，相关的支付制度是：五点五万到二十五万的支付百分之八十，患者个人承担其费用的百分之二十。所以一部分的医疗费用是因为相关的政策才与统筹的费用分离开，但是按照实际来进行分析的话，对费用的控制应该和统筹费用相一致。对医疗机构的行为进行监督和检查就是所谓的拒付，对一些违规行为可以通过拒付进行相应的惩罚和教育。近些年医疗保险能够得到稳定的发展，拒付制度起到了很大的作用。个人实际的负担金额主要包括：大额救助之上的费用和个人负担部分、患者自费、增负费用、基金统筹之外的个人负担费用、起负线。
其中大额救助之上的费用和个人负担的部分、起负线统筹基金之外的个人负担费用都是相关政策中具体规定的比例。患者对医疗的实际需求直接影响患者的费用和自费的增负情况，医保办理机构不能对其进行强行的干预，所以这部分医疗费用要依靠相关的政策进行引导和调节。对基金统筹的支付，大概占到总费用的二分之一，这些基金是费用控制的核心和重点。医疗保险政策影响着基金的控制，医学技术的不断进步和发展、对患者的过度诊疗、不同诊疗方法和新型材料的出现等各种因素给基金统筹带来了很大的压力。
从医疗住院费用用途方面来进行分析目前，随着社会的进步，科技的发展，医疗技术越来越发达，新型药、先进的医用材料、新型的治疗技术不断涌现，使得医生和病人们拥有更多的选择机会和选择余地，但是同时也在整体上将医疗费用提升了。医生为了减少病人的痛苦，降低风险，获得更好的疗效，积极的将各种新技术应用到治疗中，无形中给医疗费用增加了很大的压力。从费用的结构和比例来看，增长速度最快的就是材料费用，其次就是检查费和药品费。
不管是哪个部分的增长，其绝对量都出现了很大幅度的增长。从实际来看，经办政策和医保规定没有跟上医疗技术的飞速更新和变化，尤其是医用材料没能得到更好的建立，很难区分过度检查和合理检查等各种情况的出现为医保的审核和支付带来了很大的挑战。
医疗环境和卫生条件的影响
我国的医疗环境和卫生条件以及不完善的体制导致了医疗成本和医疗费用的不断升高。医疗费用的高低取决于药品与医疗卫生服务市场的运转情况。医院的收支和药品的销售状况紧密联系，所以很容易造成一些医院为了自身的利益和发展，为患者开高价格的药品或是多开药。由于缺乏健全的药品制度，导致药物市场出现不规范的生产和流通、不公平的市场竞争等各种造成药品价格过高的现象。所以要想减少医保费用的支出就要完善医疗卫生条件和医疗体制。
3 控制医疗住院费用的措施
自从开始启动医保之后，医保结算中心严肃进行监控，对各种指标进行严格的控制，对医疗末端审核进行强化，不断完善各种政策。虽然针对医疗费用的控制做出了很大的努力，但是对于不断上涨的医疗费用，还需要采取进一步的措施。
建立健全医疗管理体制，完善各种管理体系
虽然当前针对项目预付和总额付费的结算形式都有相关的协议进行管理和约束，通过限制统筹支付金额能够提高对医疗费用的控制和管理。但是它很易对医院的主动性和积极性产生影响，导致医院的服务质量下降甚至出现推诿患者的现象，直接影响到医保水平。所以要逐渐的建立健全相应的管制制度和体系，以“指标制度”为主要管理方式和手段，形成规范的医疗管理体制。当前，医院与经办机构所签订的`合同中包括：人次人数比、平均住院日、床日费用、次均统筹支付、统筹总额支付、结算人次等，这些都是对基金支付的约束，并且在此基础上要不断的进行指标的完善。
适应医疗技术的飞速发展，不断完善医保经办的标准
随着医疗技术的快速发展和进步，医用材料、新型药品、手术方式的更新速度也在不断的加快。但是医疗保险的“三目”更新速度很慢，跟不上时代的进步。所以要提高“三目”的更新速度，建立医疗部门、物价部门、卫生主管部门的联系机制。完善医疗材料的目录管理，为参差不齐的、价格杂乱的、庞大的医用材料的解决提供可靠的保障，并且规范医用材料的使用情况。
简化结算流程，将单病种的结算范围扩大
应该加大对单病种的结算范围，针对一些不能列入单病种付费行列的，应该积极的实施以单元进行付费的方式。要细化单病种的结算方式，限定各种费用的比例，针对一些没有什么效果的药品和不必要的检查要尽量的减少，并不断提高医院的服务质量和水平。
良好的控制医保费用，不仅能够解决群众“看病贵、看病难”等各种现实问题，还能够有效的促进医保制度的发展。医保费用的控制影响方面有很多：医患关系、医疗信息不对称、高科技医疗技术的应用等等都是直接的影响原因。费用的控制是一个漫长的过程，不仅需要医疗部门的有效配合，还需要有完善的制度进行约束。
医疗保险住院费用的控制对于人民群众具有非常现实的价值和意义，控制好医疗保险住院费用能够解决群众最基本、最关注的问题，促进经济的发展和社会的和谐。
探讨江汉油田医疗保险总额控制付费方式论文
推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。人社部《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》明确要求，要进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
1江汉油田医疗保险付费方式变革背景
江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时问，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付小足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2. 1主要做法
2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度小付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例1000。
2. 2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的`认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11. 9 %。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长100，五七院区住院基金支出同比增长1. 4%。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。
改进方法
针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，小是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、费用等指标进行测算，为防比分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制:当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享;高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果:2014年全年医疗统筹基金增长率仅为700，增长率下降16000，费用控制为历史最好水平。局外住院费用增长率为400。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推ix重症病人的现象较往年大幅好转。
由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无比境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议:
一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定小同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病(介入治疗)等。
二是探索将普通门诊性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。
三是完善配套考核指标，费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。
4结束语
通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。
医保单病种付费是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。单病种付费是医疗保险费用支付方式之一，采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，它分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用自付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医院记账后向医保经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。医保支付的条件：1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品；2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付；3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。综上所述，单病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，相对科学、合理地制定出每一种疾病的定额付费标准，医保经办机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。【法律依据】：《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
法律分析：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。按病种付费指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个病组，在分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。单病种付费：有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。按病种付费：覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。单病种付费：固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。按病种付费：在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响
法律依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。
定义单病种是指没有并发症,单一的疾病.常见的有:非化脓性的阑尾炎，胆囊炎，胆结石，剖腹产等。单病种付费指的是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。单病种与DRGs相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。对于重大疾病国家没有统一的政策。各地区根据自身的经济发展水平可能会有不同的补助。就算同一个地区，不同的身份（职工医保、居民医保、农村合作医疗等等）也有不同的规定的。这个没有办法统一说的。不过部分重大疾病列于了医保的范畴,例如：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、多个肢体缺失、双目失明、瘫痪、急性或亚急性重症肝炎、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金病、严重Ⅲ度烧伤、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重多发性硬化症、严重系统性红斑狼疮性肾病、严重重症肌无力等。列入医保范畴的，每个地方都有报销标准的，按理说这也算是政策的吧，希望能帮助到您更对补助政策，敬请关注国家企业政策网
探讨江汉油田医疗保险总额控制付费方式论文
推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。人社部《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》明确要求，要进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
1江汉油田医疗保险付费方式变革背景
江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时问，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付小足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2. 1主要做法
2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度小付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例1000。
2. 2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的`认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11. 9 %。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长100，五七院区住院基金支出同比增长1. 4%。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。
改进方法
针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，小是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、费用等指标进行测算，为防比分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制:当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享;高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果:2014年全年医疗统筹基金增长率仅为700，增长率下降16000，费用控制为历史最好水平。局外住院费用增长率为400。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推ix重症病人的现象较往年大幅好转。
由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无比境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议:
一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定小同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病(介入治疗)等。
二是探索将普通门诊性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。
三是完善配套考核指标，费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。
4结束语
通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。
财务分析是医院财务管理中的一个重要手段，利用医院财务报表、统计资料和其他有关资料，对医院财务资料进行研究和分析。下文是我为大家蒐集整理的关于下载的内容，欢迎大家阅读参考!
试论国有医院财务分析
摘要：新的医院财务制度只是对医院财务分析提出了简单要求，对如何进行深入的财务分析并没有详细说明。本文首先分析了目前国有医院财务分析存在的问题，然后针对这些问题，深入探讨了加强医院财务分析的对策措施，以期为财务工作者实际进行财务分析提供参考。
关键词：国有医院 财务分析 财务情况说明书
一、引言
随着市场经济的全面推开， 国有医院的外部环境发生了巨大的变化：民营医院兴起、公立医院改革、取消以药补医、部分医院试行法人治理等。这给国有医院带来机遇的同时，也对管理者提出了新的要求，要求国有医院管理者不仅是医疗业务专家，也要是财务管理专家。国有医院在持续经营中，经营业绩以及财务成果都将以不同的指标表现出来，评价这种业绩和成果的前提就是对这些指标开展分析。财务分析报告是这些经济指标的书面反映，它不仅是一种工作总结，主要是通过财务分析，说明医院总的财务状况和经营执行，体现效绩结果，实现医院的总体财务战略及管理目标。可以说，财务分析是整个管理的起点，对于医院的发展有着至关重要的作用。
二、当前国有医院财务分析存在的问题
一重核算，轻分析
医院财务核算工作比较繁重，会计人员的大部分精力主要放在核算上，轻视分析工作，再加上单位领导对分析不是很重视，对分析中提出的建议基本上不做反应，有些领导甚至认为，做财务分析是多此一举，只是为了完成上级下达的任务，所以造成财务人员的工作积极性不高，在财务分析上下的功夫不够，工作做的不细致，在效果上也达不到为财务决策、监督提供真实有力财务资讯的目的，不能为医院提供决策依据，使得医院的管理仍停留在粗放型管理之中。
二财务分析沿用传统方法、比较简单，有局限性
医院现行的财务分析主要是简单地罗列当期及上年的医院收入、支出及结余等，格式老套，方法简单。而且许多财务人员在对医院的财务指标进行分析时，主要借鉴或参照相对成熟的企业会计指标体系及分析方法，由于《医院会计制度》与《企业会计制度》存在较大的差别，如果不对所涉及的指标内涵进行对应性改变，而是生搬硬套，就可能出现较大的误差，甚至得出完全相反的结论。新的医院财务制度虽然明确了会计报表附注以及财务情况说明书构成，但在分析的内容上，对投资决策、国有资产保值增值及现金流量指标等未作要求，致使单位对这些指标重视不够，在实际运用中，缺乏财务分析指标与非财务指标的有效结合，存在局限性。同时，由于各家医院缺少与其他医院的横向对比资料，致使各医院对医院间的横向指标无法综合对比分析，无法通过分析和比较找到自己在同行业中的位置，所以提供的资料无法让管理者采纳。
三全面财务分析没有与专项分析相结合
现行医院财务分析在固定资产购置上、装置物资决策分析上未引入财务风险分析机制。财务分析并没有与专项分析相结合，没有针对医院管理中存在的薄弱环节开展专题分析的机制。财务分析侧重单一财务资讯的分析，综合分析水平不高，重视医院内部分析，忽视行业外部分析;着重于经济事项的事后分析，缺少有效的前瞻性分析;缺乏全成本核算意识;缺乏风险意识。财务分析报告时效性差：报告一般在次月中旬或月底提供，就财务论财务，与医院管理脱节;就资料论资料，与医疗业务脱节;忽视指标间的相互关系，容易判断失误，陷入静态分析和经验性判断的误区，与同行业比较显得简单化、绝对化，忽视每家医院的经营特点。
四因缺少成熟的专业财务软体未推行成本核算
在现行医院实际执行中，由于 *** 对医院的补偿逐年减少，医院面临生存危机。对医院上报的新诊疗收费专案，因为社会各界都觉得看病贵，物价部门不能轻易定价。医院对所申报的新治疗专案也是希望以最少的消耗获得最大的经济效益，这就迫切需要医院全成本核算的推行，可以为物价部门制定合理的医疗服务价格提供依据，也为主管部门探索新的财政补偿办法提供依据。由于缺少成熟的专业财务软体，大部分医院未开展真正的全成本核算，成本核算不全面，更谈不上开展成本控制分析，只是简单地实行单病种手术核算，并没有将投资决策分析与大型医疗装置的购置分析相结合，在对装置购买后的跟踪审计使用效果方面，医院的分析流于形式。
五财务分析资料无法自动计算，资讯化程度差
在进行财务分析时需要进行大量的资料计算分析，如：上年成本对比分析、预算执行分析、财务状况上年对比分析等，这些资料的取数还依赖于会计人员手工查询填制，无法用计算机直接生成，主要原因是现行财务软体不支援，再加上今年执行新的医院会计制度，会计科目改变，使资料无法直接对比。
三、加强国有医院财务分析的对策措施
针对上述国有医院财务分析存在的问题，可以从以下方面采取措施加以改善：
一建立一套完整的、科学的财务分析体系
财务分析依赖于真实、准确及时的基础资讯，以保证资料的完整性和有效性。财务分析体系考虑由以下几部分组成：财务资料链分析、对标管理、重点专案的作业分析法、流程再造分析、平衡计分卡分析。在实际操作中，应该首先明确分析目的，才能收集、整理、核实资料 ，包括对本单位历年的经营状况、人力资源报表、医疗全行业或同一级别医疗机构各项指标平均水平、医疗统计报表、装置及物资报表、当前政策导向及市场前景等的资料的收集。同时对财务报表质量进行检查，选择分析方法。在选择分析指标时应注意对标杆单位指标的选择，要兼顾财务指标与非财务指标的平衡、领先与滞后指标的搭配、突出医院战略发展重点指标，采用平衡计分卡法分析，抓住关键指标，最后才能编写财务分析报告。
二掌握正确科学的分析方法，重视多种分析方法的结合
财务分析评价方法是医院业绩评价的具体手段，财务分析评价方法包括单项指标评价方法、权重设计及多指标综合评价等方法。没有科学合理的评价方法，评价结果就会出现偏差，误导医院管理者。在实际运用时，针对不同分析主体，考虑可运用差额分析法、比率分析法、因素分析法、趋势分析法等进行分析。注意与医疗市场分析方法的多种结合，财务指标与医疗指标及综合指标有良好的协调，建立分析的多重标准，指标间均衡互补，目标一致。
三做好巨集观经济分析和行业分析工作，加强医院之间的横向指标对比分析
在实际的财务分析中，财务分析要与医院的经营战略相结合，在财务分析中需要明确的思路是：医院要求达到的目标是什么，医院应该如何实现，为实现这些目标需要哪些资源，医院现在处在发展的哪个阶段，选择怎样的医院做对标等等。总之，财务分析要与财务整体预测相结合，避免指标之间的不协调，出现理论与现实的偏差。这些工作的完成，可以通过在日常工作中注意收集相关资料，可以通过报纸杂志等收集其他医院的医疗服务资讯，对工作量指标、医疗费用指标等做横向对比，通过分析和比较可以使医院管理者对自己医院的经营及管理情况进行适当的定位，对决策进行适当的调整，在市场竞争中找到适合自己的发展空间。
四开展成本分析，实现对运营成本的控制
开展成本分析，实现对运营成本的控制是提高医院竞争能力的关键环节。采用作业成本分析，改变成本观念，要有目标成本分析法的观念，对医疗作业消耗资源合理分类，采用持续改进的策略，进行医疗作业改进，增加价值或降低成本以建立竞争优势，提高医院成本的管理水平，从而提高医院的经济效益和职工的积极性。
五开展人力资源效益分析和医院创新能力分析
医院发展的内在动力是医学科学技术的不断创新，而医学科学技术的使用离不开医务工作者。所以，我们在进行财务分析时应特别重视医院的人才培养以及科技创新能力的结合。财务指标只是对过去指标的总结，非财务指标偏重的是未来工作的指导，在实际工作中可借鉴平衡计分卡法，增加一些非财务指标因素，使财务分析更具有实用性。在实际工作中：如采用开展人力资源效益分析，可以开发员工潜能，提升企业核心竞争能力;对科研费支出占业务收入的比率分析，则可以反映医院技术开发能力的强弱，以反映医院对人才的培养及创新的投入。
六增强风险防范意识
财务风险管理指标主要包括：资产负债率、流动负债比率、速动资产比率等，这些指标都是投资人及债权人关注的指标，对这些指标要有与期望值的对比分析，用资料说明事物的变动趋势及规律，给予风险防范提示。财务分析报告是医院控制的基础，也是医院预警机制的重要组成部分，财务分析报告应该能够反映医院战略的实现程度，应该从医院的病源、区域等多个维度，反映医院预算的执行情况，及时揭露医院经营中存在的重要风险，反映医院战略上调整和修正后的财务后果。
七与财务监督相结合
通过财务分析，主要解释指标变动的原因及趋势，为采取措施指明方向。充分发挥财务监督的基本职能，达到评价业绩、总结经验教训的目的，提出改进工作的意见或措施，以便更好地为医疗服务。
八撰写财务分析报告需关注的一些重要事项
1、报告的结构
财务分析报告的基本结构如下：1报告目录：指明报告分析的内容及所在页码。2重要提示：针对报告的重要内容或须加以重点关注的问题做出说明。3报告摘要：报告内容的高度浓缩。4具体分析：从适合医院发展方向的选择、发展战略、财务比率、社会效益和经济效益等方面阐述财务分析的过程。5建议：对医院运营情况进行分析，说明问题的同时还要分析问题，寻找问题形成的原因和结症，以达到解决问题的目的。
2、关注截稿后的修改与审定
财务分析报告形成初稿后，要征求主管领导的意见和建议，反复推敲，不断进行修改，充实新的内容，使之更加完善。
3、其他注意事项
以会计报表为财务分析的主要依据，注重多种分析方法有机结合和综合运用。通过分析，着力揭示医院经济活动的客观规律。通过分析，着力回答医院管理层普遍关注的重点问题。通过分析，着力洞察医院发展中的隐忧隐患，以便引起各方面的重视，尽早采取正确对策，保障医院可持续发展。
参考文献：
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[2]张岚.实用医院财务管理[M].成都：西南财财经大学出版社， 2006;12
[3]由宝剑.现代医院全面预算管理理论、实务、案例[M].西安：西安电子科技大学出版社，2012;10
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