羅潔愛爾
近年来，随着中西医结合工作的深入开展，中西药联合运用的情况已日趋广泛。自晚清著名的中西医汇通学家张锡纯创立石膏阿斯匹林汤；张山雷创外科用的〔樟丹油膏铅丹(Pb3O4)、氧化锌(ZnO)、樟冰、凡士林〕开始，中西药联合运用已近百年。中西药合用的效果正日益引起国内外学者的广泛重视。中西药联用，在我国广大农村、城市均十分普遍，在许多基层医院已成临床用药的常规。据北京市中医院的统计，该院应用汤剂为主并用西药的患者，占用汤剂患者的13.63%；用中成药为主并用中成药的患者，占有中成药患者的24.7%；用西药为主并用中成药的患者，占用西药患者的57.34%。许多地、市尤其县级和县级以下医疗单位则比率更高。究其原因，人们普遍认为，中药药性平和、安全，与西药合用可以增强疗效；有些病人求愈心切，看过中医，又看西医；有的医师求稳，用药是多多益善，中西医双保险。这些都是目前中西药合用的主要因素。但关键是在于如何深入开展中西药联合运用的临床和实验研究，扬长避短，经济安全，有效地使用中西药物，这将是适合我国国情，有着广阔前景的研究课题。中药在我国的运用有几千年的历史，早已积累起极其丰富的药物作用知识。中药学产生、丰富和发展的全部历史表明，其主要内容如药物的产生、用药理论，药物选用等都体现着医药结合的整体观思想。中药的合用强调辨证论治，遵照理法方药的程序，一张处方中的药物构成一个有机的功效整体，而不是简单地药-症对号入座。近年国内对于单味中药的药理研究有长足的进步，但不能脱离或取代传统的中医理论和辨证论治。西药的使用重在症-效对座，然而，客观情况并不如此简单。如咳嗽作为一个常见症状，选取用咳必清、可待因等，但临床医师多选用川贝枇杷露、痰咳净、雪梨膏、咳特灵等中成药,或用汤药。因为中医对咳嗽是作为内科一个疾病来对待，分外感、内伤两大类，而外感又有寒热之异，内伤则有肺虚、痰湿、肝火等不同，治疗亦选用相应的方药，总以辨证论治为依据。上海医科大学脏象研究室从动物实验中发现温补肾阳药能保护肾上腺免受外源性激素的抑制，但将这一结果盲目运用于临床之后却发现问题。这是因为临床上大剂量激素较长期运用后会出现面红、兴奋失眠、五心烦热等阴虚阳讥、内热火旺的现象，若再加上温补肾阳的热性药，这好比火上浇油。按中医药理论大剂量激素所产生的虚热证可采用大补阴丸治疗于是重新设计了实验方案，选用了生地、知母与生甘草，在所见的成人14例肾病综合征患者以30～40mg/日强的松与上述中药同用，不公激素的疗效未受影响，而且减少了副作用。后来的滋阴降火以监制激素的反馈内抑制实验证实：生地、知母、甘草各种组合以臁单味药均有拮抗激素内抑制作用，且以知母为最强，而对长期中小剂量激素者以及当激素减量时则以配合温肾阳中药为主。但最后选择仍然以中医的"辨证为主要依据。这充分表明中西药合用必须遵循各自的理论不能简单地相加，更不是药物的堆砌。中西药的合理配伍有赖于大量的药理学实验研究，但目前更多是临床的直接运用。所以从药理螳、化学、生物学和中药药性理论出发研究中西药联合运用的规律及其配伍禁忌是十分重要的。值得注意的是，国外对于中西药联用亦引起了重视。日本著名汉方医家寺泽捷年对大量中西药联用的现状进行了综合报道。如日本治疗感冒药"ガゼ"5号（半夏、厚朴浸膏、扑热息痛、咖啡因）。日本还有将甘草甜素、半胱氨酸、甘氨酸溶于生理盐水，作为抗过敏和解毒药用于临床，将十全大补汤与自力霉素C、顺铂（cis-platin）及其他化疗药物联用，可增强药物抗肿瘤活性，并减轻化疗的毒副作用。尤为可贵的是，近年来日本汉方医家进行了许多中西药合用的实验研究。如：阪田氏证实糖皮质激素与柴胡皂甙a合用能使甾体类药物的抗肉芽肿作用增强；柴胡皂甙b与糖皮质激素合用对甾体类药所致血中三酸甘油脂的上升有抑制作用，肝中各种酶的活性亦因合用柴胡皂甙而有所增加。荻原幸夫用大鼠炎症模型的研究发现，小柴胡汤与强的松并用，显著减少肾上腺萎缩，改善合成类固醇剂引起的白细胞减少等。类似报导涉及汉方与各类西藏自治区药的联合运用，这些对于已经广泛运用于临床的中西药联用都将是极大的帮助。综观中西药联用的现状，一方面，中西药联用增加了疗效，缩短了病程，其运用机率越来越高，逐渐为群众所接受，对其运用的规律、禁忌报道也是越来越多，说明中西药合用这一中西医结合的具体方式，正引起广大医药工作者的关注和研究；面另一方面，盲目运用，双管齐下，不讲禁忌，造成浪费甚至是药源性疾病的现象也日益增多。因此，研究中西药之间相互作用不仅有深远的学术意义，也有重大的现实意义。
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中成药不良反应的产生原因及预防措施探究
[摘要] 中成药在中国已有几千年的历史,由于其疗效确切稳定、使用方便、易于携带和保存,深受临床医生和广大患者的重视,中国现有的中成药有8 000余种,近几十年随着科学技术的发展,大量的新品种和新剂型也相继出现。随着中成药的普及,其不良反应也日益凸显。两重性是药物的基本特性之一,中成药也不例外,同样是一把“双刃剑”,即能起到防病治病的作用,也可以引起不良反应。
[关键词] 中成药;不良反应;产生原因;预防措施
[Abstract ] Chinese medicine for thousands of years of history in China, since its efficacy is stable, easy to use, easy to carry and store, and the majority of patients by clinicians attention to China's existing more than 8,000 kinds of medicine in recent decades with the development of science and technology, a large number of new varieties and new forms have also emerged. With the popularity of Chinese medicine, adverse reactions are also increasingly prominent. Duality is one of the basic characteristics of drugs, medicine is no exception, as is a "double-edged sword" that can play a role in preventing and curing diseases, can also cause adverse reactions.
[Key words ] Chinese medicine; adverse reactions; causes; preventive measures
很多患者受中成药无副作用、比西药安全、有病治病无病健身这种错误思想的影响,不适当或滥用中成药,以至起不到应有的疗效,不仅造成了中药资源的大量浪费,还严重地影响了中成药的安全性评价。正确合理使用中成药,包括辨证地选择药物的品种、剂型、用法、用量、使用疗程、配伍禁忌、联合用药等多方面,其中任何一个环节出问题都有可能引发药物的不良反应事件。近年来我国的药品不良反应监测报告显示,中成药尤其是中成药注射剂的不良反应在逐年成倍增长[1-2],合理使用中成药,并将中成药的不良反应控制在最小范围内意义重大,本文将中成药的不良反应产生原因及预防措施加以分析。
1 产生中成药不良反应的常见原因
1.1 药物的自身因素
药物本身具有两重性,中成药也不例外是一把“双刃剑”,其即可起到防病治病作用,也可引起不良反应[3]。某些中成药还含有毒性成分,如朱砂、 蟾 酥、川乌、马兜铃、细辛等,过量或长期使用即可引起中毒,导致机体内各系统的异常表现,还有中成药包装说明不清晰,或中药被农药、化肥污染变质,假冒伪劣品种混杂也是导致中成药不良反应的重要因素。
1.2 不合理用药
大部分患者普遍存在认识上的误区,认为中成药无不良反应,在剂量方面要求不严格,随意增加药量或长期服用造成蓄积,导致患者超剂量服用。有的患者自行加量服用,如马兜铃、关木通、鸦胆子等超量或长期服用很容易出现肝肾方面的副作用甚至会造成成瘾性[3],超剂量引起的不良反应时有发生。
1.3 辨证不准确
使用中成药必须以中医理论为指导,辨证施治。比如最常见的咳嗽有外感风寒咳嗽、内伤痰饮咳嗽、肺逆咳嗽、肺燥咳嗽等。只有辨证准确对症下药才能起到应有的治疗作用,辨证施治是中医的灵魂,如果不分寒热虚实,药证不符,轻则与病无益,重则可能出现不良反应,在综合医院使用中成药的大部分是西医,存在着以药名套用病名的现象,不良反应在所难免。
1.4 特异体质
儿童、老年人对药物的耐受性小,较为敏感;妇女三期对许多药物敏感,可引起月经过多、流产、泌乳减少等。中成药所含的蛋白质等成分具有产生过敏质的基础,少数过敏体质的患者用药后会产生严重不良反应,甚至死亡。
1.5 不适当的中西药配伍
临床上为了增强疗效或治疗并发症,中西药联合应用的现象很普遍,中西药合用增加了药物之间相互作用的机会,中药是含有很多成分的天然药物,众多中西药联合应用于同一机体,其药理作用相当复杂。有的中西药合用可产生 拮 抗作用降低疗效,有的甚至可产生毒性物质[4],如含汞的中成药朱砂安神丸等与西药溴化钠、碘化钠等同用会导致药源性肠炎。
1.6 中成药剂型和生产工艺不完善
中成药成分复杂,每味中药都含有很多种成分,在药理、毒理不甚明确的情况下,轻易改变剂型增加了不良反应的发生,近年来中药注射剂由于提取工艺不完善,植物蛋白质等非药杂质不能完全除尽,常引起不良反应,甚至引起过敏性休克、死亡等严重后果,如鱼腥草注射液、清开灵注射液等引起的不良反应屡有发生。
2 不良反应的预防措施
2.1 加强监察
加强对中成药不良反应的的监察,完善中成药不良反应的报告制度,临床药师应参与临床药物治疗,监测患者用药安全过程,对药物治疗做出综合评价,发现和报告药物的不良反应,最大限度地降低药物的不良反应及有害药物相互作用的`发生,从而更好地保证中成药的临床合理应用,减少和避免药源性伤害。
2.2 合理用药
辨证用药,采用合理剂型、剂量和疗程,尤其对特殊人群如婴幼儿、老年人、孕妇及原有肝脏功能不良的患者,更应采用合理用药方案,中病即止,需长期服药者要加强安全性指标的监测。
2.3 注意药物过敏史
对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应,如有变态反应应及时处理,以免发生严重后果。
2.4 注意药物间的相互作用
中西药并用时尤其要注意避免药物之间相互作用可能引起的不良反应,据统计,5种药物合用副作用为18%,6种以上药物合用副作用为80%,中西药联合应用应遵循药简力专、取长补短、发挥独特药效和各自优势的原则,对单味中药或西药疗效可靠的疾病,一般不联合用药。
2.5 提高药品的生产质量
严格控制中药种植、采收、加工、炮制、制备工艺等各个环节的质量标准,增强量化指标。严格控制中药新剂型的质量,改变给药途径后,药物的体内过程也可能随之改变,中草药中的半抗原类物质就有可能与体内的蛋白质结合,从而导致变态反应增多。同时由于中草药成分复杂,在生产过程中要全面考虑其中所含成分及其在制剂生产过程中是否会发生变化,添加剂与有效成分之间可能产生的相互影响等,严格控制质量,把中药变态反应减少到最低程度[5]。
[参考文献]
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[2]白玉国,张爱琴,刘翎.2002年82例药品不良反应回顾分析[J].中国药物与临床,2003,3(2):153-155.
[3]卢红星.中药不合理用药寻因[J].时珍国医国药,2006,17(7):1361-1362.
[4]王倩,张艳从,解丽君,等.我国1990年～1999年中药不良反应的文献分析[J].中国药房,2000,11(5):226-228.
[5]陈坚,丁宗政,陈秋潮,等.中药注射剂临床探讨[J].中成药,1996,18(9):52.
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