儿科药学杂志6

先天性梅毒中>50%的患儿在出生时没有症状［1］，导致新生儿先天性梅毒诊断困难，此种无临床症状的新生儿先天性梅毒称为新生儿先天性潜伏梅毒。出生2年内出现临床症状的称为早期先天性梅毒；2年后出现临床症状的为晚期先天性梅毒。 病原体传染源及感染途径 梅毒苍白螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一染源。先天性梅毒是梅毒螺旋体由母亲经胎盘进入胎儿血循环中所致的胎传梅毒。通过以下两种途径影响胎儿：①通过胎盘及脐静脉血进入胎儿体内发生胎传梅毒，累及胎儿多器官系统。②感染胎盘发生小动脉内膜炎引起多发性梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，造成流产、早产、死产。患有梅毒的孕妇不一定都会将梅毒传播给胎儿，胎儿的感染与母亲的疗程及妊娠期是否治疗有关［2］。 感染的相关高危因素 梅毒螺旋体垂直传播可发生在妊娠的早、中、晚期任何阶段，也可发生在梅毒感染的早、晚期任何时候。先天性梅毒的发生率常与下列因素有关：①孕期的早晚：一般胎儿受到梅毒螺旋体感染大多发生在妊娠24周以后。若孕期梅毒早期接受治疗，可大大减少先天性梅毒发生的几率；②孕母梅毒所处的阶段：当孕母为早期梅毒时，经过胎盘感染胎儿的机会较晚期梅毒更大；③孕母治疗情况：未经治疗的早期梅毒孕妇几乎100%引起不良妊娠后果，且先天性梅毒的发生率60%以上。梅毒孕妇接受治疗到分娩的时间少于30天，则先天性梅毒的几率极高；④循环在孕母血中螺旋体的数量：先天性梅毒发生的几率与梅毒孕妇在治疗或分娩时梅毒螺旋体抗原的滴度有关，滴度愈高，则先天性梅毒的发生率愈高［3］。 临床表现 临床上约2/3胎传梅毒患儿在出生时并无临床症状，有症状者根据症状出现的频率依次表现如下。 皮肤黏膜损害：50%～94%的患儿在出生后2～3周出现皮肤损害。皮损呈多种形态，典型皮疹为紫红色或铜红色斑丘疹，严重时可表现为水疱或大疱(梅毒性天疱疮)，皮疹在掌跖部位最为严重。 骨骼异常：胎传梅毒患儿骨骼异常的发生率高达91%，且出现早，其中股骨和肱骨最常受累。临床上有症状患儿约46%在长骨摄片中会有阳性发现，具有骨损害的病变一般见于VDRL滴度＞1:8的患儿，因此有学者提出，长骨摄片应作为评估新生儿先天性梅毒的一种重要手段。对新生儿出现非外伤性骨折、溶骨性损害以及骨膜炎考虑先天性梅毒可能［4］。 神经系统损害：中枢神经系统梅毒症状在新生儿期少见，多出现在出生3个月以后。以脑膜血管神经梅毒多见，可引起抽搐、智力障碍等。胎传梅毒儿中神经系统受累约40%，而无症状中脑脊液异常仅8%［5］。 其他：有报道指出40%有肝肿大，90%有脾肿大，而滑车上淋巴结肿大具有诊断价值；患儿多数伴贫血、血小板减低、出血、心肌损害及肝脏损害等［6］。 血清学检查 人类感染梅毒螺旋体后，一方面对感染损伤的局部组织及梅毒螺旋体表面释放的心磷脂类物质发生免疫应答，产生非特异性抗心磷脂抗体(反应素)；另一方面宿主对梅毒螺旋体的外膜脂蛋白、外膜鞘蛋白等抗原发生免疫应答，产生特异性抗体［7］。目前基于这两种抗体而设计的血清学方法是目前诊断先天性梅毒的主要手段，包括筛查试验、确诊试验和梅毒，梅毒螺旋体-IgM检测。 诊断及治疗 早期先天梅毒或晚期先天梅毒的临床特征有所不同，新生儿期先天梅毒常缺乏典型表现。临床医师在接诊伴难以用其他疾病解释的各种皮疹、肝脾大、假性瘫痪、肝功能损害、贫血的早产、低出生体重儿时，应疑及本病。详细询问其父母相关病史，进行有关梅毒实验室检查，及早做出诊断。决定婴儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素：①母亲梅毒；②母亲梅毒治疗情况；③婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现；④同一实验室检查母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度差别。目前多参考最新公布的2006年美国疾病控制中心梅毒治疗方案［10］。 诊断或高度怀疑先天梅毒：⑴依据：①有先天梅毒的Ⅰ临床症状和体征；②从病变部位、胎盘或脐带找到梅毒螺旋体或体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)；③婴儿RPR滴度较母血增高4倍以上。结合需进一步的检查项目，如脑脊液检查、血常规检查、长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查等，综合分析，做出诊断。⑵对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按如下治疗方案进行治疗：①水剂青霉素：出生7天内的婴儿，5万U/(kg·次)，静滴，1次/12小时，连用10天；出生7天后的婴儿，5万U/(kg·次)，静滴，1次/8小时，连用l0天；或②普鲁卡因西林：5万U/(kg·次)，肌注，1次/日，连用10天。 妊娠合并梅毒孕妇所生的婴儿：若体检无异常发现，婴儿RPR滴小于或等于母血抗体滴度的4倍：⑴母亲符合下列情况：①患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者；②产前梅毒治疗不足1个月；③妊娠期应用非疗法治疗者；④抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者；⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据。需对婴儿进行有关梅毒检测和评估，包括脑脊液、长骨X线、血常规检查。上述检查诊断高度怀疑先天梅毒的患儿除仍按上述方案进行治疗外，还可选用苄星西林5万U/kg，单次肌注。⑵母亲符合下列情况：①已经在分娩前1个月恰当治疗；②抗梅毒治疗后，RPR滴度降低4倍以上，或晚期潜伏梅毒RPR滴度维持在低水平；③无梅毒复发或再感染证据。则无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测及治疗。⑶母亲符合下列情况：①母亲在怀孕前得到恰当治疗；②孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平(VDRL≤1:2；RPR1:4)。则无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，且无需对婴儿进行治疗，或选择苄星西林5万U/kg，单次肌注。 诊断治疗先天梅毒应注意的几点：①诊断先天梅毒缺乏金标准，常需根据临床、X线检查及血清学等综合分析进行诊断。②RPR是非特异性梅毒血清学检查，是测血清中的反应素；TPPA虽是测定血清中的特异性梅毒抗体，但二者都是IgG，而母血IgG抗体可经胎盘到胎儿，故在新生儿或小婴儿RPR、TPPA阳性还不能判断患儿体内的抗体究竟是来源于母体还是胎儿、新生儿自身所产生的，因此尚不能仅依据脐血或新生儿梅毒血清学检测阳性单独确诊为先天梅毒。这点与年长儿或成人在诊断时不同要加以区别［11］。③脐血或新生儿血中RPR滴度高于母血4倍，可诊断新生儿感染。④IgM不能通过胎盘，IgM升高可反映胎儿或新生儿感染。如果FTA-ABS-19-S-IgM阳性则表示婴儿已被感染，故在先天梅毒的确诊中有特殊意义［12］。⑤在新生儿期只有极少数先天梅毒儿出现症状，部分未经治疗或治疗不及时或不彻底的先天梅毒儿在以后出现症状，而另一部分先天性梅毒儿可一直无症状。⑥由于血清螺旋体抗体试验是检测梅毒螺旋体IgG型抗体，即使经治疗后梅毒螺旋体抗原消失很长时间，该抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生，甚至终身不消失，因此TPPA不能用来判断治疗效果及判定是否治愈。⑦药物治疗要系统进行，治疗期间中断1天以上，则梅毒螺旋体可以增殖，故整个疗程需重新开始［13］。 参考文献 1潘鹏,熊礼宽,周华.新生儿先天性潜伏梅毒的实验室诊断［J］.中国麻风皮肤病杂志,2005,21(1):42-43. 2丁晓春,朱雪萍.先天性梅毒20例临床特点分析［J］.中国新生儿科杂志,2006,21(2):97-98. 3庞琳.先天性梅毒的诊断与治疗［J］.中国新生儿科杂志,2009,24(2):75-76. 4张海霞,黄群英,王荟,等.新生儿早发型先天性骨梅毒的X线诊断［J］.中国医学计算机成像杂志,2011,17(1):68-69. guidelines for treatment of sexually transmitted (6):18-28. 6冯俐平,肖昕.先天性梅毒临床研究现状［J］.国际医药卫生导报,2005,1:72-73. 7欧春怡,苗岩,祖虹.新生儿先天性梅毒的实验室诊断与临床应用［J］.中华儿科杂志,2011,49(11):869-870. 8欧春怡,苗岩.梅毒螺旋体的实验室检测技术及临床应用.黑龙江医学,2009,33:451. 9罗权,顾伟鸣,林玲,等.蛋白免疫印迹试验检测新生儿早期先天梅毒21例［J］.岭南皮肤性病科杂志,2009,16:41-42. 10Centers for Disease Contml and Prevention,workowski KA, tmnsmitted disease treatment guide Rep,2006,55:194. 11樊尚荣.先天梅毒治疗方案的选择和评价［J］.中国全科医学,2006,9:277-279. 12裘新民,周渭珩,洪为松,等.19s,lgM-梅毒螺旋体明胶凝集试验对梅毒患者的诊断和评价［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004,3:227-228. 13雷巧玲.新生儿先天性梅毒的诊断与治疗［J］.儿科药学杂志,2010,16(3):58-60.