腰椎病临床研究进展论文

会的 我爸就得过 很痛苦 必要时要手术的 防护的方法是避免腰部突然发力

腰椎间盘突出症的治疗 腰椎间盘突出症及其继发的神经系统异常是临床多学科研究的热点。近年来对其发生机理的研究不断深入推动了临床治疗水平的提高，现将有关腰椎间盘突出症发生机理的研究进展及临床治疗现状综述如下。一、腰椎间盘突出症的发生机理1、腰椎间盘的退行性变腰椎间盘的退行性变是腰椎间盘突出症的重要原因。人群中脊椎的退行性变是极不均衡的，一部分腰椎间盘退行性变是从青年时期就开始，这部分人中腰椎间盘突出症的发生率很高。一般认为腰椎间盘退行性变是由腰椎间盘动力学负荷引起。Adams等对于尸体脊柱进行运动负荷试验，模拟缓慢走动发现髓核中静力学压力减少13~36％。椎间盘作为一个流体静力学“垫子”的能力取决于髓核中的含水量。髓核象一个密封的水力系统，容积增加时液体压力增加，而容积压力减少时液体压力下降。一个等于体重的压力在4h内可排出尸体椎间盘中10~15％的水分。核磁共振显示人在一天活动后腰椎间盘容积（含水量）减少20％。髓核水分丢失后压力减小，而椎间盘上的压力将转移到纤维环上。高度集中的压力可使纤维环结构破坏导致裂隙形成。其它生物学研究表明正常人椎间盘弹性系数的分布是均匀的对称的，而退化椎间盘环纤维弹性系数在后侧部最低，临床上腰椎间盘突出常出现在后侧部，这可能与腰椎间盘突出发病机理有关。椎间盘内部力学取决于负荷史和应用的负荷，而后者对椎间盘退行性变产生影响。腰椎间盘髓核主要成份是糖蛋白，纤维环是由骨胶原组成的。在关节软骨中，基质金属蛋白酶-3(Matrix metallopteinase-3)可分解糖蛋白和骨胶原引起基质破坏。金属蛋白酶-1特异地与MMP-3结合使之不活化。Masakani等对手术切除的椎间盘进行免疫组织学染色发现，大多数样本MMP-3阳性和金属蛋白酶-1阴性。认为MMP-3阳性和金属之间失去平衡导致糖蛋白分解而排空了髓核中的水内容物，引起椎间盘退化。在椎间盘组织退行性变过程中椎间盘组织代谢变化是由动力学压力及MMP-3产生所引起。要澄清腰椎间盘退化的机制就要阐明MMP-3和金属蛋白酶-1如何对正常的或退化的椎间盘产生作用的确切机理。这种研究可能使用某种药物来治疗和防止腰椎间盘的退化。2、腰椎间盘突出引起非菌性炎症及免疫反应。腰椎间盘突出常继发非菌性炎性反应。突出的腰椎间盘物质作为一种生物化学或免疫刺激可引起患者产生临床症状。Mccarron将均匀的髓核样本注入犬硬膜外腔与生理盐水作对照可在显微镜下发现严重的炎症反应。Wliiburger在培养的突出的腰椎间盘样本碎片中发现前列腺素水平升高，Saal在腰椎间盘提取液中发现有相当高的磷酸脂酶A2活性。这种酶是在炎性部位细胞产生的前列腺素和白细胞介素的限速酶。可以推测这种酶一旦从椎间盘的限制中释放出来它们可以接触神经根，通过对神经细胞膜中的磷酸脂作用产生神经或通过酶产生的炎性介质继发引起炎症，作用于纤维环内或硬膜外腔的伤害性感受器产生临床症状。进一步研究发现游离型突出的腰椎间盘比突出型腰椎间盘有更高的前列腺素水平，凸起型突出腰椎间盘中前列腺素水平含量最低。直腿抬高试验阳性比阴性突出腰椎间盘中前列腺素水平高。前列腺素是最强有力的自然出现炎性介质之一，它在细胞功能调节因素中是至关重要的。前列腺素调节了腰椎间盘突出产生的炎性作用，尤其是在直腿抬高产生的放散性症状中。而且完整的纤维环可对突出腰椎间盘产生的炎性刺激提供隔离保护作用。Takahashi在手术期间所获得的突出腰椎间盘组织中发现炎性细胞肽包括白细胞介素-1α(IL-1α)，和肿瘤环坏死因子-α(TNF-α)。IL-1α和TNF-α引起组织细胞产生前列腺素,这可引起疼痛或促进神经对其它致痛物质的敏感性。这些发现增加了这种可能性即炎性细胞激肽包括IL-α和TNF-α是在突出椎间盘组织中产生,引起构成肉芽组织的组织细胞产生前列腺素，结果引起坐骨神经痛。Kang等从手术中获得的突出的腰椎间盘培养72h后收集培养基进行生物化学分析，并从脊柱侧弯手术中获得了的腰椎间盘本作为对照，结果MMP－3，白细胞介素-α，一氧化氮（NO）显著高于对照组。手术切除腰椎间盘中血管内生，肉芽和纤维组织增生的证据已经建立，有资料表明髓核突入椎管通过正常的炎性反应出现修复过程。如果髓核中的内容物被认为是“外来的”，这可引起一个慢性的炎症反应。突出物形成的炎症和新血管形成可引起吞噬作用和吸收过程。Doita对手术切除的突出椎间盘进行离体细胞培养和生物学检查发现，具有血管形成的肉芽组织内生出现在纤维软骨碎片边缘。抗白细胞介素-Ⅰ，细胞内粘附分子-Ⅰ，淋巴细胞相关功能抗原，基础成纤维细胞生长因子表达在浸润到突出椎间盘的单核细胞上，引起新血管形成和炎症。腰椎间盘是成年人中最大的无血管单位。突出腰椎间盘中的新生血管和炎性细胞的出现说明机化并不是突出腰椎间盘发展的一个主要过程，在痊愈阶段主要产生吸收过程。这可能是影响发现椎管内突出腰椎间盘自发消失或减少，以及未经手术治疗而症状减轻的一种解释。研究表明腰椎间盘突出症患者体液免疫和细胞免疫状态均异常。张强等用放射免疫法测定腰椎间盘突出症患者和正常对照脑脊液和血清免疫球蛋白。结果发现随着腰椎间盘突出病理变化加重，患者脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。凸起型仅引起脑脊液免疫球蛋白的增高，破裂型和游离型可引起脑脊液和血清都明显升高。其可能的机理①神经根遭受突出的椎间盘机械压迫和自身免疫反应性炎症改变，可导致血脑屏障的破坏，神经根内的毛细血管通透性增加，血浆蛋白可渗入脑脊液；②椎间盘组织中Ⅰ、Ⅱ型胶原，糖蛋白是潜在的自身抗原，它可激发机体产生迟发超敏反应T淋巴细胞和细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应，导致椎间盘的早期退变，在T、B淋巴细胞和椎间盘抗原的不断作用下，进而产生免疫反应，表现为血球免疫球蛋白升高；③神经根损害引起的脱髓鞘变性物质和椎间盘抗原物质进入脑脊液可刺激中枢神经系统免疫活性细胞产生免疫球蛋白。因此认为神经根免疫性炎症改变是引起坐骨神经痛的重要原因，手术治疗腰椎间盘突出不仅能解除神经根机械性压迫，而且还能中断由椎间盘组织引起的免疫反应。3、腰椎间盘突出形成的机械性压迫1934年Mixter和Barr指出腰椎间盘组织突出进入椎管压迫和刺激神经根引起坐骨神经痛。几十年来这一概念已广泛被人接受，并形成了腰椎间盘突出症的神经解剖学基础。当后侧方椎间盘突出可侵犯后根神经节。Smith发现直腿抬高时脊神经根可在椎间孔内移动2~5mm。如果对神经产生限制或牵涉，这种正常的运动可能受限。当神经试图拉长和偏离它的运动过程而伸展时将产生对神经根的刺激和炎症。随着对神经的缓慢压迫先出现静脉损伤，然后是毛细血管，最后是动脉损伤。机械压迫脊神经时引起躯体诱发电位出现敏感变化，而压迫时间与振幅减小和潜伏期延长有显著相关性。Cohen等对人马尾进行解剖学研究发现，并经核磁共振证实，在马尾内神经根呈一个非常有序的、对称的层状排列。在L5S1水平马尾硬膜囊内最后边的神经成份是S5神经根，进一步向前是S4、S3、S2和S1。在L4-5这些成份被进一步推向后，L5神经根进入前侧方。任何情况下运动纤维成份在前中，较大的丰满的感觉成份在后侧方。二者总是相邻并形成一小的角度而定位。这一位置严格出现在后根神经节。对一个神经根或马尾不均匀出现在后根神经节。对一个神经根或马尾不均匀的压迫可引起一个或多个相邻神经根成份中感觉或运动成份不对称压迫。这增加了临床症状的复杂性，并可能导致患之间临床表现的差异，以及同一患者在不同时间临床症状的变化。总之目前研究认为突出腰椎间盘的机械压迫和来自突出腰椎间盘物质的化学刺激是引起坐骨神经痛的原因。二、腰椎间盘突出症的治疗无论过去还是现在，只有约10％的腰椎间盘突出症患者需要进行手术治疗，一般保守治疗不超过三个月，无效时才考虑手术。因此，非手术治疗是本病的基本疗法。腰椎间盘突出症的非手术治疗包括卧床休息、牵引、推拿、针灸、注射治疗、髓核化学溶解和经皮椎间盘切除。临床常用的非手术疗法包括：硬膜外腔注药、髓核化学溶解、经皮椎间盘切除术。1、硬膜外腔注药治疗硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症是一种重要的非手术治疗方法，有近一个世纪的历史。1925年Viner将20ml1％普鲁卡因加入50-100ml林格氏液经骶管注入硬膜外腔治疗坐骨神经痛。1953年Lievre将氢化考的松注入硬膜外腔治疗腰痛，开始了硬膜外腔注射糖皮质激素的治疗。Coomes对比了各20名卧床与硬膜外腔注射局麻将药治疗腰骶神经根病的患者。结果发现硬膜外腔注射局部麻药组有12名患者神经体征改善（直腿抬高、脊柱活动范围、肌力、反射）而卧床组只有5名患者。硬膜外腔注射局部麻药组平均恢复时间为11天，显著短于卧床组31天。进一步研究表明糖皮质激素加局麻药比单纯注射局麻药效果更好。硬膜外注射糖皮质激素大部分患者（96％）在6天内临床症状得到改善，硬膜外腔注射局麻药在第11天显效，而卧床则需要1~4周才能减轻症状。硬膜外腔注射糖皮质激素治疗神经根痛，大多数报道有60％的患者出现好的结果。在过去十年里，出现了一种非手术治疗腰椎间盘突出症的趋势。研究发现腰椎间盘突出的碎片未经手术可自发吸收，有腰椎间盘突出而无临床症状。在没有椎间盘突出也可产生椎间盘源性下背痛和神经根痛。这些发现表明炎症反应是产生这些表现的一个根本原因。这就为硬膜外腔注射药物提供了理论依据，并使这种治疗方法得到了广泛的应用。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及抑制神经肽的合成和阻滞磷酸脂酶A2活性的作用。局麻药注射可中断产生疼痛的持继性神经活动，松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良。硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症有单次给药硬膜外腔置管连续给药，以及应用PCA等方法。给药路径包括经骶管和经后正中穿刺硬膜外腔注药。经后正中硬膜外腔穿刺操作不慎糖皮质激素误入蛛网膜下腔可引起蛛网膜炎，甚至引起永久性的麻痹。一般穿破硬脊膜的发生率为，因而发生全脊麻的发生率为。这些并发症限制了这种穿刺方法的广泛使用。到目前为止关于硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症少有很好的对照研究。关于什么是合适的硬膜外腔糖皮质激素注射还没有一致的意见。可利用的文献没能说明关于最有效的给药途径、糖皮质激素的种类和用量，局麻药的浓度和量、注射次数、注射时间、结果的评价都没有统一的标准。作者在研究中发现，在X光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。因此可将硬膜外腔注射途径分为三种：经骶管硬膜外腔、经后正中硬膜外腔，以及经椎旁椎间孔硬膜外腔注射。在作者进行的对照研究中经椎间孔硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症效果好于经后正中硬膜外腔注射，因为经前者注药，药液不仅可以作用于神经根，还可以经椎间孔直接到达突出椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症，同时避免经后正中硬膜外腔穿刺引起的并发症。硬膜外腔一次注射强的松龙25mg，血皮质醇在用药后2天较对照组明显升高，但用药后第4和第6天很快恢复正常。因此每周一次，每次注射25mg强的松龙可避免糖皮质激素引起的并发症，同时能有效地消除炎症。作者使用脉络宁（中药制剂）替代强的松龙治疗腰椎间盘突出症也取得了满意疗效，为糖尿病、结核等不适宜应用糖皮质激素的患者提供了一种较合理的药物。硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症可有效地消除腰椎间盘突出引起的炎症反应，减轻临床症状。但需要很好设计的对照研究使这种治疗方法标准化。2、经皮穿刺腰椎间盘切除术经皮穿刺腰椎间盘切除术是近几十年起来的一种新技术，其成功率为70~94％。与传统的手术方式相比具有创伤小、恢复快，不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性，并发症低，操作简单等优点，疗效较为满意。一般认为经皮穿刺腰椎间盘切除术是通过在纤维钻孔及切除一定量的髓核后，显著降低了间盘内压，显著缓解了对神经根的损害，减少突出椎间盘内容物后消除了炎性化学物质的释放而达到治疗目的。其并发症有椎间盘炎，发生率为1％，可经非手术治疗而治愈。神经根损伤，主要为挫伤，多于1~2月后逐渐恢复。腰大肌血肿很少发生，可在1~3个月后自愈。在我国由于技术和条件的限制，此治疗方法远未普及，还有待进一步研究和发展。3、髓核化学溶解疗法在1964年Simith首先报告用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出以来，髓核化学溶解疗法成为治疗腰椎间盘突出症的一种引人注目的方法，得到了很快的发展。早期神经并发症和过敏反应的报道给化学核溶解疗法以沉重的打击，1974年美国食品与药品管理局不再允许木瓜凝乳蛋白酶作为治疗之用。但很快证实神经并发症是由手术错误所致，过敏反应也可以通过仔细询问病史和过敏试验来避免。事实上过敏反应已从原来的降至。1982年在经过许多年争论和研究之后，美国食品与药品管理局又批准了这一药物的使用，根据双盲研究结果认为木瓜凝乳蛋白酶化学核溶解疗法是安全和有效的。自1987年以来没有死亡或严重并发症的报道，木瓜凝乳蛋白酶治疗突出的髓核经历了时间的考验，并证明30年的临床实践是成功的。其治疗机理是酶使粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分释放，突出的髓核脱水萎缩。Javid对100个连续进行化学髓核溶解疗法与100个连续进行椎板切除的患者进行了前瞻性研究。6周后临床结果表明，92％椎板切除术与82％髓核化学溶解术患者有成功的结果。6个月后有88％化学溶解术患者与85％椎板切除术患者有成功的结果。1年后有87％化学核溶解术患者与82％椎板切除术患者有成功的结果。有更多的化学核溶解治疗的患者参加了工作。在我国由于药品、技术条件的不成熟，此技术远未普及，仍需长期的探索和发展。综上所述，腰椎间盘突出形成的机械压迫和化学物质释放引起的炎症反应是导致临床腰痛和神经根病的原因。硬膜外腔注射糖皮质激素局麻药液可有效地消除腰椎间盘突出引起的炎症反应，有效地治疗腰椎间盘突出症。但还需要进一步研究阐明腰椎间盘突出症的发病机理，发展硬膜外腔注射治疗腰椎间盘突出症的标准化方法。在我国尚未普及经皮穿刺腰椎间盘切除和髓核化学溶解治疗腰椎间盘突出症，硬膜外腔注射治疗仍是非手术治疗腰椎间盘突出症的一种重要的方法。