虎呆呆漫步
【关键词】 门诊患者 心理护理门诊是医院面对病人的主要窗口,也是医疗工作的第一线。由于患者就诊数量大、病情复杂、患者个人素质、经济状况、环境等因素影响,患者的心理反应也不尽相同。随着现代护理模式的转变,护理服务的对象日趋扩大,要做到让每位病人都满意很难,但是病人一旦对服务过程中的某一方面不满,就可能导致他们对整个医疗过程全盘否定,这就要求门诊不仅仅对患者进行病理护理,还要对其做好心理护理和抚慰,把握门诊患者不同心理特征,并根据其不同的心理需要,提供个性化、系统化、规范化和有针对性的心理护理,对提高医护工作质量和效果具有重要作用,同时也是检验门诊护士素质及护理工作绩效的一个重要标志〔1〕。本文针对门诊病人不同的心理特点,在管理方面上做进一步探讨。 1 门诊患者的常见心理特征 陌生、恐惧的心理 随着社会经济的发展,医院的就医条件都有了不同程度的改善,但门诊患者特别是首次来医院就诊,对医院环境不熟悉,就诊程序不了解,加上对自己的疾病能否治好的担心会产生惧怕心理。 焦虑、烦躁的心态 病人到医院就医,一般都经过挂号、候诊、诊断、检查、交费、取药、治疗等过程,在这个诊疗过程中,由于医院面积的扩大,科室和专业进一步细化,患者在就诊时,常常要来回多次,“造访”多个部门和诊室,加上求治心切,希望尽快办理就诊手续,希望医护人员尽早明确诊断,或者害怕病情加重,往往对疾病的治疗表现出焦急、烦躁情绪,甚至引起医患关系紧张。 祈求“神医”心理 在大多数病人的心里,都希望找到医术好的“神医”,尽快详细的检查,及时、准确的诊疗,药到病除;对护士穿刺总希望“一针见血”;对所有检查总希望一次就有了明确诊断。 心存疑虑的心态 近些年,由于部分医务工作者在诊疗活动中或多或少存在一些不良行为,导致“白衣战士”和“白衣天使”形象在人们心中有所暗淡,病人对医生的信任度有所下降,有些患者就诊时,一方面希望得到医生的治疗,另一方面又对医生的能力表示怀疑,心理表现较为矛盾。 期待诊疗,祈求安全 患者就诊时期望医生为其进行全面检查,并给予正确诊疗,对自己患病经过的叙述,总担心有遗漏,而误导了医生的诊断,若医生不耐心倾听,便会产生自责和不安心理。尤其是一些有难言之痛的患者,叙述病情遮遮掩掩,而后又叮咛医生保密,希望医生对自己健康提供安全保障。 消费心理 每个患者经济收入、消费观念、文化素质的差异,对医生诊疗水平、服务质量要求各不相同。有些病人既希望医术高明的医生为自己诊治,但对医生开具的检查和药物不理解,总担心自己被“宰”;有些病人排队挂号、候诊很长时间,总希望医生能做详细检查,甚至主动要求医生给自己做检查,开“好药”,误认为便宜药不管用。 药到病除、急于求成心态 门诊患者大多都对疗效有一定疑虑,想迫切体验到治疗效果。特别是慢性病患者,病程长,治疗效果差,多次复诊常使他们怀疑医生的诊疗水平,有些病人甚至认为自己的病是治不好的,患者总希望看一次医生就能“立竿见影”。 2 门诊患者的心理护理及管理措施 营造温馨舒适的就医环境 温馨舒适的就医环境,宽敞的诊区,舒适的候诊椅,清新的空气,清晰的电子呼叫系统和液晶电视等措施,能舒缓病人的紧张情绪,使病人在轻松的氛围中候诊。 设置明确就诊流程 在各诊区设有鲜明的挂号、就诊、交费、取药指示标牌,当患者初次来医院就诊时,鲜明的指示标牌能缓解病人的恐惧感。 “以人为本”,建立良好的第一印象 门诊服务护士是第一时间与病人接触的医务工作者,因此形象十分重要,美观整洁的仪表,亲切的微笑与问候,都能创造出宽松和谐的气氛,对病人焦虑、恐惧心理起到安抚作用,护士在施治过程中要讲究语言的技巧,针对不同患者,不同病情,不同心态使用不同的语言表达方式。如安慰、鼓励、劝说、疏导、解释或指令等,使用暗示性语言,通过积极巧妙的暗示,使治疗发挥最好的效用〔2,3〕。 提高医护人员心理素质,以优质服务善待病人 门诊医护人员要加强医护心理学的学习,倡导人性化护理,注意察“言”观色,从不同的患者及家属的眼神中读懂他们的疑虑和疾痛,尽最大努力给予满足〔4〕;预测患者的需求,积极主动地提供服务,解决患者的疑问,从患者的心理活动和行为反应出发,善待每一位病人。 灵活安排就诊,缩小医患间心理距离 门诊患者多,流量大,患者的情况也千差万别,合理、灵活的安排就诊秩序,减少就诊环节,缩小医患间的心理距离,增进医-患间、患-患间的情感交流和理解,构建和谐医患关系。 提高医、护技术水平,赢得患者信任 门诊医护人员必须不断加强专业知识学习,掌握医学全科知识和熟练的操作技能,才能得到患者心理上的信任和行为上的配合〔5〕。总之,随着医学模式的转变,心理护理已成为现代医学的重要组成部分。门诊医护人员必须通过提高综合业务素质,优化服务态度,掌握不同患者的心理特征,“因人施护”,满足患者心理需要,使患者心情愉快,才能获得最佳治疗效果,才能使医院获得社会效益和经济效益双丰收。【参考文献】 1 王长虹,丛中.临床心理治疗学.北京:人民军医出版社,2001, 马彩虹,王香杜,刘哲.门诊患者的心理护理.中国误诊学杂志,2005,5(12): 莫孙淑冰,廖进芳,刘均娥.与病人沟通的重要技巧.中华护理杂志,2004,39(5): 严利,田继书.护士长岗位培训新模式—建立基于网络的护士长学习共同体.中国使用护理杂志,2008,24(5): 赵丹.门诊患者的心理护理.中国社区医师,2006,8(144):10.【摘要】 当髋关节因疾病导致破坏,出现关节疼痛、活动障碍,并严重影响日常活动及生活质量而非手术治疗无效时,就需要进行人工髋关节置换。如股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害,疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换。但随之而来的并发症、翻修等问题使医护人员面临挑战,手术前后的循证护理对如何避免手术并发症和手术翻修有重要意义,能有效地恢复关节功能,解除疼痛,从而提高患者的生命质量。 【关键词】 人工关节 髋关节置换 手术护理 术前护理 心理护理:建立良好的护患关系,应把心理康复作为机能康复的枢纽,以心理康复促进和推动机能康复。 术前功能锻炼:①训练床上排便:目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。②指导下肢肌锻炼方法:等长收缩训练。踝关节背屈,绷紧腿部肌肉10秒后放松,再绷紧→放松,以此循环。等张收缩训练,做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm,空中停顿5~10秒后放松。③关节活动训练:指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动,患肢屈膝屈髋时,髋关节屈曲度<45°,并避免患髋内收、内旋。④指导正确使用拐杖:准备合适的双杖,使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜,拐杖底端配橡胶装置(防滑),拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力),对术前能行走者训练其掌握使用方法,练习利用双杖和健腿的支撑站立,以及在患肢不负重状态下的行走。 术中配合 全髋关节置换手术要求手术间空气、物面要符合Ⅰ类手术间要求,所有器材用物尽可能采用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌,不能高压蒸汽灭菌或无可能送环氧乙烷灭菌的电池采用福尔马林熏蒸时,要注意电池表面的清洁及干燥,以免影响灭菌效果;手术切口皮肤覆盖皮肤手术薄膜以保护手术切口免受皮肤细菌污染。限制手术间参观人数,监督参观人员,洗手护士及手术医生的无菌操作。 术后护理 病情观察:监测生命体征,密切观察患者的意识情况,并经常询问病情。高龄、高危患者术后病情变化大,应提高警惕。 体位与制动:保持正确的体位要做到三防。一防:防过度屈曲和伸直,术后在膝关节下垫一软垫;二防:防内旋,术后穿防旋鞋或下肢皮牵引,保持外展30°中立位;三防:防内收,两下肢间放软枕,肢体外展位防健侧肢体近患肢而过度内收。目的防人工假体脱位。 疼痛的观察及处理:术后24小时内患者疼痛较剧,我们及时采用药物止痛措施,防止引起其他病的加重。术后3天仍疼痛较剧者,注意体位的变换和牵引的调整,保持正确舒适的体位,抬高患肢利于静脉血回流,避免患肢肿胀而致的胀痛。 创口负压引流管的护理:术后行创腔持续负压引流,必须保持引流通畅,避免创口内积血而致感染及术后血肿形成,密切观察引流液的量、色,若引流量多且鲜红,引流袋术后10~12小时内持续出血量超过500ml时,应及时通知医生处理,以免发生失血性休克,术后引流量<50ml/日则可拔除引流管。 饮食指导:严格执行饮食医嘱,术后的饮食因人而异,因病制宜。并发症的预防与护理:①下肢深静脉血栓形成,与病人伤后卧床、患肢制动、血液黏度增高有关。下肢使用长筒弹力袜,抬高床脚,鼓励病人进行患肢的床上早期活动。帮助病人进行肢体的被动活动,同时观察皮温、颜色、肢体肿胀程度等。②术后感染:病室空气清新,作好口腔护理,指导病人深呼吸、有效咳嗽、协助翻身叩背、防止肺部感染;保持床铺干燥、平整,患者皮肤清洁、协助翻身、及时按摩受压部位;有留置导尿者每日更换尿袋,保持会阴部清洁;指导病人多饮水、预防切口感染,保持敷料清洁干燥,观察体温是否升高。③预防髋关节脱位:人工髋关节脱位也是人工髋关节置换手术失败的主要原因之一,其发生率为~,绝大多数发生于手术后1个月。导致髋关节脱位的原因很多,如手术入路、术中假体的放置、患者体位不正确、肢体活动不当或不正确的翻身均可造成髋关节脱位而致手术失败。髋关节脱位最主要原因是外展肌乏力,反对术中做无谓的软组织松解,术后恢复软组织张力是预防全髋关节置换术后髋关节脱位最重要的措施。正确搬运,术后穿丁字鞋,保持外展中立位,两腿间夹枕头。侧卧时需保持屈膝,两膝间垫枕头,防止内旋造成髋关节脱位。术后放置便盆时,注意保护患侧髋关节,防止外旋和内收动作。④预防压力性溃疡。 康复训练 功能锻炼可增加肌力,有利于关节稳定。在进行康复训练时,应指导病人循序渐进。术后第1天即指导患者进行足趾及踝关节充分活动,并进行股四头肌等长收缩训练,定时给予下肢由下往上的按摩,以促进血液循环。术后3~5天可将床头抬高45°~60°练习坐位,4~6次/日,20~30分钟/次,并指导病人进行患肢直腿抬高训练,要求足跟离床20cm,在空中停顿5~10秒再放下,如此反复。根据病情在医生同意后可下床活动,护士必须在旁指导,由健肢先下床,上床时则患肢先上床,注意使患肢始终保持外展中立位,下床后指导患者做髋关节屈伸、外展动作。术后1周在适应下床站立练习后6周内不能负重,3个月后弃拐行走,术后6个月内避免两腿交叉,不能坐低凳和马桶或下蹲,持续坐位不能超过1小时。 讨 论 术前心理护理,消除患者的疑虑和恐惧,为手术顺利进行建立了基础。正确使用拐杖和下肢肌肉锻炼可使术后髋关节脱位减少,髋关节功能恢复快。术后密切病情观察,体位和制动为预防髋关节脱位起重要作用。早期下床防止了下肢深静脉血栓及静脉炎的发生,术后感染的预防及处理也是手术的关键。成功的手术是取得良好疗效的基础。术后的正确护理和病情观察,并发症的预防是手术成功的重要环节。有效的早期康复训练是能否恢复髋关节功能的关键。【参考文献】 1 许卫东,吴岳嵩.人工髋关节置换手术中猝死的原因及机制.中国矫形外科杂志,1999,15(6):15. 2 刘洁珍.高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨.实用护理杂志,1999,15(6):15. 3 杜可利,方汉萍,陈海霞.31例人工髋关节置换病人的护理.护理杂志,2000,15(9):532.
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留置针频繁回血,问题出在哪?文章开头提到,有些患者的留置针在封管后总是出现回血,这是为什么呢?常见原因主要与以下几方面有关:1、患者自身因素文化程度低,理解能力有限,未能完全理解留置过程中注意事项;高度了自己的行为能力,频繁的活动穿刺侧肢体(如自行洗衣、拎重物),导致穿刺侧肢体静脉内压力增高;血管情况:脆性大、弹性下降,如老年人或长期输液的人。2、护士因素封管手法不正确,未完全掌握封管技巧;封管后固定不当:留置针尾端固定在穿刺点上方、弹力绷带使用不足或缠绕过紧;留置部位不正确:留置针穿刺在关节处或肢体末端;责任心不强,留置针带管期间宣教、巡视不仔细,不到位。3、留置针相关因素留置针型号不合适、留置针密封性不好等。留置针回血,一定要回抽?当留置针发生导管回血时,血液易在导管内凝固导致导管堵塞,轻则增加非计划性拔管,重则导管内血凝块被强行推注进入血液循环导致发生静脉血栓或成为栓子游走于血液循环系统增加肺栓塞、脑栓死等并发症,严重时可危机患者生命。不仅给患者带来痛苦,增加医疗费用,同时也增加了护理的工作量。因此,有文献作者建议:当护士发现留置针管道中有回血时,应先用注射器接留置针尾端回抽,抽出封管液及回血部分,再更换注射器推注生理盐水后接输液。想避免留置针回血,这几点一定要做到位!虽然完全不发生留置针回血很困难,但我们可以采取一些措施来降低留置针回血的发生率。1、加强护士培训强调留置针回血的危害及后果,对护士进行分阶段、分层次培训,培训内容包括外周留置针冲封管相关理论知识、导管固定规范,穿刺部位合理选择、健康教育等相关内容。1)合理选择穿刺部位首选前臂掌侧,条件不允许时再选择其他部位,尽量避开关节部位,避开下肢静脉、静脉瓣,关节部位及疤痕、炎症、硬节等静脉,穿刺时应考虑到患者的活动情况。2)规范固定无菌敷贴,以穿刺点为中心,以无张力方式铺开固定,注意塑形;延长管呈U型固定,正压装置/肝素帽与血管平行,末端稍高于导管尖端,白色端帽朝外固定(以血管为参照);用“高举平台法”固定正压装置/肝素帽。3)规范冲封管脉冲式冲管、正压封管;选择带有正压接头的留置针,便于更好的正压封管。留置期间,留置针活塞应夹闭在延长管靠近穿刺点端前1/3处。★ 注意:
左村爆破兵
mén jìng mài xuè shuān xíng chéng
pylethrombosis
portal thrombosis
portal vein thrombosis,pylethrombosis
ICD:I81
消化内科
门静脉血栓形成(portal thrombosis,PT)是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。可发生于任何年龄,以儿童多见,幼年患者常伴门静脉海绵样变。腹痛是最早出现的症状。腹痛多为局限性,少数为全腹弥漫性。腹痛呈间歇性绞痛,但不剧烈。可持续较长时间,50%的病人有恶心和呕吐,少数患者有腹泻或便血。
门静脉血栓形成(portal thrombosis,PT)是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。PV可造成门静脉阻塞,引起门静脉压力增高、肠管淤血,是导致肝前性门静脉高压的一个重要原因。临床上该病并不少见,但易被忽视,若不及时治疗,可导致严重的后果而危及患者生命。
PT可发生于任何年龄,以儿童多见,幼年患者常伴门静脉海绵样变。在肝硬化或门静脉高压患者中发病率为5%~10%,在肝细胞癌患者中发病率高达30%。有报道门静脉高压由PT引起者占。门静脉血栓形成因起病的急缓、闭塞程度及部位不同,临床表现差别较大。
1.临床分型
(1)急性型:较少见,常发生于:
①脾切除后。
②门腔静脉吻合术吻合口处血栓形成。
③脾静脉血栓形成的延续。
④化脓性门静脉炎。
⑤腹部外伤。
(2)慢性型:较常见,多数继发于凝血异常及门静脉血流淤滞。最常见男性肝硬化患者,肝细胞癌常为促发因素。
2.临床表现
(1)肠系膜静脉血栓形成无特征性的临床表现。腹痛是最早出现的症状。腹痛多为局限性,少数为全腹弥漫性。腹痛呈间歇性绞痛,但不剧烈。可持续较长时间,50%的病人有恶心和呕吐,少数患者有腹泻或便血。如突然产生完全性梗阻,可出现脐周剧烈腹痛呈阵发性,多伴有明显恶心、呕吐,有排气排便。此时查体无明显体征,即腹痛程度与腹部体征不一致。如病情进一步发展可出现肠坏死的表现,持续性腹痛、腹胀、便血、呕血、休克及腹膜 *** 征等。腹穿可抽出血性腹水。
(2)脾静脉血栓形成表现为脾脏常迅速增大、脾区痛或发热。
(3)门静脉血栓形成的临床表现变化较大,当血栓缓慢形成,局限于肝外门静脉,且有机化,或侧支循环丰富,则无或仅有轻微的缺乏特异性的临床表现,常常被原发病掩盖,往往首先由放射科发现。急性或亚急性发展时,表现为中重度腹痛,或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水,严重者甚至出现肠坏死、消化道出血及肝性脑病等。临床上许多不明原因的脾切除术后发热与门静脉血栓形成有关,个别患者还可出现严重的腹腔感染和中毒性休克。其中20%~50%的患者因腹膜炎、肠切除和多脏器功能衰竭而死亡。门静脉血栓形成后偶见引起胆囊静脉曲张、直肠乙状结肠静脉曲张、肝坏死的报告。
门静脉血栓形成的病因很复杂,主要有炎症性、肿瘤性、凝血功能障碍性、腹腔手术后、外伤性及原因不明性等。25%~30%的成人门静脉血栓病例继发于肝硬化。婴幼儿门静脉血栓多继发于先天性门静脉闭锁、脐静脉脓毒血症、阑尾炎等。PT可分为原发性与继发性两种。原发性多与血液高凝状态有关。国外报道372例继发性肠系膜静脉血栓形成患者,发现周围静脉炎、腹腔炎症性疾病、腹部大手术与门静脉高压是发生的主要因素,且以脾切除术后为常见。局部因素在PT形成的危险因素中占40%,局部因素的存在促进了门静脉血栓的形成,这些局部因素主要分4类:局部感染灶、门静脉系统损伤、腹腔肿瘤和肝硬化,临床上以肝硬化伴发PT为最多。PT还可见于妊娠(特别是子痫患者)、口服避孕药和引起门静脉淤血的患者(如肝静脉阻塞、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎)。有学者认为至少有1/3的PT患者是多种危险因素联合作用的结果。
1.门静脉高压症 多因各种病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由于门静脉压力升高,造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流而致血小板堆积形成血栓。
2.腹腔感染 为肠道感染性病灶的细菌进入门静脉系统所引起,如新生儿脐炎、脐静脉脓毒血症,成人常见的有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器的穿孔、小肠炎性病变、腹腔盆腔脓肿及腹部术后感染等。
3.腹部手术及外伤 各种腹腔的手术均可导致门静脉系统的血栓形成,特别是脾切除术后最常见。可能与术后血小板增多和血液黏稠度升高有关。脾切除术后门静脉血流量减少,门静脉压力下降加速了血栓的形成。此外,术后扩张的脾静脉内血流缓慢,在高凝状态下又促成了脾静脉血栓形成。
4.血液处于高凝状态 腹部肿瘤,特别是结肠及胰腺的肿瘤,常伴有门静脉系统的高凝状态,可导致血栓形成。近年来还发现遗传性凝血功能紊乱也参与门静脉血栓的形成,包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷等。
5.肿瘤等压迫门静脉 肿瘤(如胰腺肿瘤、肝细胞癌)压迫、肠扭转等导致门静脉系统血流受阻,致门静脉血栓形成。
6.其他原因 包括原发性小静脉硬化、脾静脉或肠系膜静脉血栓的蔓延、部分患者有长期服用避孕药史,少见的因素有各种充血性心力衰竭、红细胞增多症等。
7.原发性门静脉血栓形成 少部分肝外门静脉栓塞尚无明确病因。可有四肢深静脉血栓形成或游走行血栓性静脉炎病史。
门静脉阻塞可由PT、恶性肿瘤的侵犯(肝细胞癌栓)等引起,临床上PT是造成门静脉阻塞的主要原因。PT可发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉及脾静脉内。如果血栓仅局限于门静脉主干,且为缓慢形成的不完全性阻塞,临床上可能不会发生严重的后果,将来可造成门静脉系统压力升高,血流经胃冠状静脉、食管静脉至半奇静脉,最后注入上腔静脉,由此导致食管胃底静脉曲张。如果门静脉主干和肠系膜上静脉均有血栓形成,可引起明显后果,严重者可以引起肠坏死,表现为肠壁增厚及肠系膜呈暗红色,黏膜下充血、水肿、出血及肠黏膜剥脱等改变,伴有血性浆液性腹水,静脉内可挤出新、老血栓。当脾静脉血栓形成时,脾静脉血流经胃底静脉,最后注入门静脉,进一步加重食管及胃底静脉曲张,甚至破裂出血。单纯肠系膜上静脉和肠系膜下静脉阻塞少见,由于侧支循环丰富,亦较少引起出血,除非血栓原发于肝硬化者。其他原发因素引起的PT,即使肝外门静脉或肝内较大分支发生阻塞,临床上也很少影响肝脏的结构和功能,偶可致肝坏死,其主要原因是在门静脉血栓形成部位快速建立侧支静脉旁路,最终形成海绵状血管瘤,一定程度上保证了向肝的血流供应。肝内门静脉阻塞,常伴有肝脏结构及功能受损。
诊断:本病临床表现不典型,诊断较困难。临床上常误诊为急性肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、原发性腹膜炎等。在以下不同情况下应考虑本病的诊断:腹痛、腹部脓肿、门静脉高压、上消化道出血等。在临床诊治肝硬化门静脉高压的过程中,对于急性起病、不明原因的腹痛、腹胀、血样便,无明确原因的上消化道大出血或脾大,不明原因的麻痹性肠梗阻,合并有血液高凝状态,特别对于门静脉高压症断流术后的患者,应警惕并发门静脉系统血栓形成的可能,但确诊还要依靠彩色多普勒超声或CT检查。诊断困难者行磁共振血管成像、门静脉造影可做出诊断。
实验室检查:
1.当肠坏死合并细菌感染时,白细胞增多,大便潜血阳性,肌酸磷酸激酶明显增高,甚至出现电解质紊乱和代谢性酸中毒;当合并消化道大出血时,可有贫血。原发性静脉血栓形成者抗凝血酶Ⅲ因子可降低或缺乏。脾切除术后的患者有时血小板明显增高。
2.腹穿检查 合并肠坏死时,可抽出血性腹水。镜检可见红细胞,潜血阳性。
其他辅助检查:
1.腹部X线平片 合并肠坏死或麻痹性肠梗阻时,可见肠管扩张增粗伴气液平面。
2.腹部B超 显示门静脉血栓形成的部位、大小、范围。主要发现门静脉主干、脾静脉残端内和肠系膜上静脉主干增宽,静脉内有异常回声,为实质性不规则性强光点或等回声光点。有门静脉海绵样变者,门静脉主干及分支消失,门静脉为小而不规则的管状结构所代替。
3.彩色多普勒 门静脉、脾静脉或肠系膜上静脉内径增宽并探及实质性回声,血流变细,完全阻塞时血流信号消失,栓塞远侧静脉扩张。
4.腹部CT 包括常规平扫及增强扫描(动脉期和静脉期)。门静脉血栓的CT典型征象是门静脉腔内出现不强化低密度条状或块状病灶,并可见侧支静脉及异常肠段,正确率超过90%。同时可发现脾大或脾厚。
5.血管造影 直接或间接门静脉造影可显示血栓形成的位置、范围,诊断率为63%~91%。在门静脉或脾静脉血栓形成处显示造影剂的充盈缺损或完全不显影。梗阻远端和脾静脉扩张、迂曲、延长和移位。梗阻近段和肝内门静脉分支不见造影剂充盈。脾脏内有大量造影剂滞留。
6.磁共振血管造影术 对于门静脉系统的评价不仅十分准确,并且可以比超声、CT 提供更多的有关侧支循环的信息。可以了解门静脉系统通畅性、血栓形成、曲张静脉、自发性分流等。敏感性和特异性极高。
1.急性肠梗阻 表现为腹部膨隆,腹痛剧烈呈阵发性加剧,体检可见肠型或逆蠕动波,肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平,少数患者既往有腹部手术史。
2.慢性胆囊炎 疼痛部位多位于右上腹,可放射至右侧背部和肩胛区。疼痛常在进食油腻食物后加重。B超或CT等检查可确立诊断,有时可发现与胆囊结石并存,而胰腺的形态正常、胰管无扩张表现。但必须指出少数患者慢性胆囊炎、胆囊结石与慢性胰腺炎可同时存在。
3.慢性胰腺炎 胰腺癌患者临床上所表现的上腹饱胀、隐痛、腹泻及消瘦等症状并非其特有,慢性胰腺炎患者同样存在上述症状,并且后者也可出现黄疸和肿块而酷似胰腺癌,故两者鉴别十分困难。但慢性胰腺炎一般病史较长,且有反复发作史,腹泻和消瘦症状仅在经历较长病程后才显著。胰腺癌病程较短,无反复发作史,消瘦则较早出现。胰腺炎时腹部X 线平片可发现胰腺钙化点。B超、CT检查或胰腺肿块组织细胞学检查可确定诊断。必须指出,慢性胰腺炎可演变为胰腺癌。
1.抗凝治疗 为主要的治疗措施,对新近发生的血栓应做早期静脉肝素抗凝治疗,可使80%以上患者出现完全或广泛性再通,还可防止血凝块的播散,可短期防止肠道缺血,长期防止肝外门静脉高压,推荐口服抗凝药物治疗至少维持半年。
抗凝治疗的推荐指征:
(1)急性:PT(特别是肠系膜静脉血栓)。
(2)近来进行门体分流术的患者。
(3)其他具有血栓形成临床表现的患者,特别是脾切除术后及高凝状态者。
2.溶栓治疗 本病急性期可行溶栓治疗(包括局部或全身用药)。有全身静脉溶栓药物(尿激酶)的应用可使门静脉主干再通的报告。近年来,由于介入水平的提高,局部用药更多。早期的门静脉血栓采用经皮经股静脉插管至肠系膜上动脉后置管,用微量泵尿激酶进行早期持续溶栓等对急性PT 和新近发生的PT有效。
3.介入及手术治疗 对于短时间内的急性门静脉血栓形成,尽早行门静脉切开取栓,这样可迅速降低门静脉的压力,同时也不改变门静脉的血流动力学。对于血栓形成时间较长,血栓出现机化,切开取栓或溶栓的效果差,可选择门奇断流或门腔分流术(脾肾分流、近端脾肝内门静脉分流等)。为解除门静脉梗阻,可行门静脉球囊扩张术及支架安置术;对于重度食管胃底静脉曲张的患者,在分流的基础上再进行门奇断流术,对于防止上消化道出血有很大帮助。对于血栓形成时间较长又不能进行分流或有手术禁忌证的患者,可采用食管胃底曲张静脉的硬化治疗。对于门静脉主干及其各大属支包括脾静脉和肠系膜上、下静脉均有血栓形成者,还可行全胃及食管远端大部切除术和贲门周围血管离断术,还有经腹直视下胃冠状静脉栓塞术的治疗。伴有严重肝功能损害,可考虑肝移植手术。以上这些治疗方法中以门静脉取栓、肠系膜上动脉置管溶栓的方法最为符合生理,
但其疗效的好坏受血栓形成时间的影响。
4.门静脉血栓形成的TIPS治疗 自1989年经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic porto systemic shunts,TIPS)这种介入放射学技术引入临床以来,已经成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的一种治疗选择。近年褚建国等报告对16例肝硬化患者门静脉及其属支血栓致门静脉主干及肝内分枝完全闭塞病例,采用门静脉内带膜支架旁路术和经皮门静脉及其属支抽吸取栓子清除门静脉血栓的治疗,以控制静脉曲张出血和难治性腹水,13例成功,取得了满意的临床效果。本法特别适合于肝硬化、门静脉高压、门静脉大量血栓所致的反复静脉曲张出血、曾行脾切除、外科门腔静脉分流术后再出血患者的治疗。
5.肠切除 主要针对肠系膜血栓形成患者有肠坏死时,坏死肠段及肠系膜切除是惟一的治疗方法。术后持续抗凝预防血栓再形成。
门静脉血栓形成最突出和最常见的并发症为食管胃底静脉曲张出血。急性起病者有腹痛、呕吐、腹胀等。
病程与预后与肝内门脉高压症相似,肝功能受到一定程度的损害,预后较差。肝外门静脉阻塞,预后取决于血栓的性质、部位、大小以及有无上消化道出血和其是否能得到及时有效的控制。
积极治疗原发病,是预防门静脉血栓形成的关键。
门静脉血栓形成的发生率文献报道差别很大。Jones报道肝硬化门静脉系统血栓的发生率为10%,Okuda报道日本病理协会247728例患者的尸解结果,门静脉栓塞的发生率为,肝硬化患者门静脉栓塞率为,脾切除术后门静脉栓塞率为。Egnchi报道特发性门静脉高压症脾切除术后门静脉栓塞率为25%。Rattner等调查1000例脾切除术,7 例发生了门静脉栓塞,发生率为。Chaffanjon报告了连续60例脾切除的病人,术后常规应用低分子肝素,每天3000U皮下注射,术前及术后7 天、30天,采用彩色多普勒超声检查,发现术后门静脉血栓发生率为,其中75%的患者无明显的临床表现。应嘉均等施行脾切除2185例,术后5例出现PT,发生率。Rosemurgy报告门腔静脉架桥分流术后栓塞率为10%。戴植本报告24例门静脉高压症离断术后患者,术前门静脉栓塞率,术后栓塞率为,而TIPS术后的栓塞率高达。单纯肠系膜静脉血栓的发生率则占住院患者的~,占全部肠系膜栓塞病例的10%。另外调查的41例肝外型门静脉高压症的患者中,门静脉血栓形成33例,先天性肠系膜多发性动静脉瘘2例,先天性多发性肝动脉细小分支门静脉瘘1例,后天性肝总动脉脾静脉瘘1例,脾动静脉瘘1例,终末支门静脉纤维化2例,肝动脉瘤压迫门静脉致血栓形成且瘤体远端血栓形成1例,其中4例因门静脉血栓形成而并发急性肠系膜静脉血栓形成。又有文献报道门静脉血栓在肝移植的术前及术后的发生率均有增加,发生率~13%不等。门静脉血栓发生的影响因素包括肝硬化、高凝血状态、脾切除史、门腔分流病史等。门静脉血栓的发生与性别、肝硬化程度、酒精性肝硬化等因素也有关系。男性比女性发病率高,肝硬化A级发生率为,B级为,C级为;酒精性肝硬化发生率为17%,而非酒精性肝硬化发生率为10%。考虑到不典型病例的漏诊,甚至某些患者死后也未能做出正确诊断,门静脉血栓的实际发生率比文献报道的还要高。
积极治疗原发病,是预防门静脉血栓形成的关键。
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