浅析医疗损害民事责任的构成要件及免责事由

  　　论文摘要 廓清医疗损害民事责任的构成要件是研究医疗损害民事责任的前提和关键。而对于医疗损害，医疗机构一般应承担民事赔偿责任。但在一些特殊情况下，虽然患者有损害，却可以免除医疗机构的赔偿责任。
　　论文关键词 医疗损害民事责任 构成要件 免责事由 侵权责任法 医疗事故处理条例
　　
　　廓清医疗损害民事责任的构成要件是进一步研究医疗损害民事责任的前提和关键。而在医疗损害民事责任中，免责事由作为一种责任限制的制度设计，对于合理分配责任风险，，维护医患双方的利益平衡，实现公平正义具有重要作用。
　　一、医疗损害民事责任的成要件

　　这里所谓的构成要件，是指构成侵权应当承担民事赔偿责任的必要条件，这些条件必须同时具备。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗损害民事责任构成要件可以概括如下：
　　1.患者损害事实的存在。民法上所指的损害，不仅包括物质上的损失，也包括精神上的损失，即“民事权益受到侵害”。作为医疗损害是指患者在医疗机构的诊疗护理过程中，因医疗机构及医务人员的行为而给患者所造成的利益减少的不良后果，具体表现为患者的死亡、残疾、增加病痛、延长治疗时间等并由此所造成的财产上的减损及患者和家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。
　　值得一提的是，《医疗事故处理条例》第4条将医疗事故分为四级，其中作为兜底条款而对其他造成患者人身损害情形加以涵盖的第四级医疗事故界定为“造成患者明显人身损害的其他后果的”，对应《医疗事故处理条例》第49条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，显然该规定显得过于苛刻。因为我国《民法通则》规定，只要行为人的过错造成他人的人身损害，就需要承担民事责任，并未限定这种伤害必须是“明显”；此外，有时患者遭受了死亡、残疾以及器官组织损伤导致功能障碍之外的其他人身损害的，虽然此种损害非常严重但需经过一定的时间才能显现出来，而依《医疗事故处理条例》却可能构不成医疗事故从而得不到相应赔偿。而《侵权责任法》将其修正为只要“患者在诊疗活动中受到损害”，在医疗机构及其医务人员有过错的前提下，医疗机构就将承担赔偿责任。很明显，《侵权责任法》的规定对患者而言更加合理而人性化。
　　2.医疗机构及其医务人员有过错。这也是医疗主体承担医疗损害责任的归责原则和最终要件。法律概念里的过错包括故意和过失两种形式，但在医疗损害民事责任中，医疗机构及医务人员的过错只有过失一种形式，即在医疗损害民事责任中，患者的损害事实只能是由医疗机构及医务人员的过失造成的。因为如果医疗机构及医务人员由于主观故意造成患者损害后果的，就构成了故意伤害或故意杀人，属于刑事责任，应由《刑法》来调整，当不在医疗损害民事责任的范畴内。医疗损害中的过失，包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。对于医疗机构及医务人员主观上是否有过失应以其所应尽的注意义务为标准，同时也要综合考虑医疗环境、医疗尝试及医学的发展现况。
　　在医患关系中由于双方所处地位关系的特殊性，医疗机构及医务人员主观上是否存在过错适用举证责任倒置原则。同时《侵权责任法》又明确加以规定“因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
　　3.患者的损害事实与医疗机构及医务人员的过错之间具有因果关系。医疗损害必须与医疗行为之间存在必然的因果关系，否则医疗行为便不存在损害事实。因果关系是确定医疗损害民事责任的必要条件之一，如果患者的损害事实与医疗机构及医务人员的主观过错间没有因果关系，那么医疗机构及医务人员就不承担民事赔偿责任。
　　需要说明的是，这里的因果关系并非仅限定于直接因果关系。因为如果依直接因果关系的要求，如果医疗机构及医务人员的行为是患者受损害的间接原因时，医疗机构就无需承担责任。这显然是有失公平的。因为尽管间接原因只是对结果的发生具有某种可能性，但其本身仍然属于造成结果发生的原因之一，并非完全没有关联，况且直接原因与间接原因在一定条件与环境下还可以相互转化。事实上，因果关系中既存在一因一果的的简单情形，更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等复杂情形。医疗损害本身就是患者自身体质、医学技术水平、医疗机构及医务人员的行为、法律的适用等多项复杂因素交错其中的问题，简单地依据原因力去区分所谓的直接原因与间接原因很难做到。因此，只要医疗机构及医务人员的过失行为与患者的损害结果之间有因果关系存在，就应依法承担相应的民事责任。
　　一般而言，在医疗损害诉讼中，要证明患者在医疗过程中死亡、残疾及其他损害后果较为容易，但要证明患者所受的损害后果是医疗机构及医务人员的医疗诊治行为所致，即二者存在因果关系，对于一般患者而言，很难以证据证明。因此同是否具有医疗过错举证责任一样，对其也采取举证责任倒置原则，即由医疗机构证明其医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如医疗机构举证不能就应认定二者具有因果关系，医疗机构应承担损害赔偿责任。对此，最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
　　二、医疗损害民事责任的免责事由

　　对于医疗损害，医疗机构一般应承担民事赔偿责任。但在一些特殊情况下，虽然患者有损害，医疗机构却可以免责。对此，《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》都作出了相应规定。《侵权责任法》第60条明确规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”《侵权责任法》在这里提到了三种情形下医疗损害民事责任的免责事由。笔者认为除此之外，《医疗事故处理条例》第33条所规定的的六种不属于医疗事故的情形，在一定条件下仍然可以作为医疗损害民事责任的免责事由。事实上，《侵权责任法》第60条就是对《医疗事故处理条例》第33条的第（五）、第（一）及第（三）项的进一步完善。此外，依据相关法律法规，在特定情况下仍不乏医疗损害民事责任的免责事由。在此，笔者一并作如下论述：

　　1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗从而导致患者损害的医疗机构免责。患者到医疗机构就医是患者的权利，同样患者就医后，配合医疗机构进行符合诊疗规范的、必要的医学常规检查及诊治等诊疗活动是患者及其近亲属的义务，这样做的目的最终也符合患者的诊疗利益。但是，如果是由于患者及其近亲属的不予配合而延误诊疗导致不良后果的，则患者的不良后果与医疗机构及其医务人员的行为之间没有因果关系，医疗机构对此损害不应承担赔偿责任。这里所谓患者及其近亲属的不予配合是指其主观上具有过错，具体表现为故意或过失行为。当然如果医疗机构及其医务人员对这种不良后果的发生也有过错的，则不能完全免除医疗机构的赔偿责任，而只能适当减轻赔偿责任。此时应依医疗机构及医务人员在不良后果的产生中所起的作用（原因力的大小）来确定其相应的赔偿责任。
　　2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的医疗机构免责。对生命垂危急需抢救的患者而言，“时间就是生命”。这里所谓的“紧急情况”必须具备两个构成要件：其一是必须情况紧急，患者存在生命危险，这种危险迫在眉睫；其二是此时的紧急医疗措施应当是限于迫不得已，即当时没有任何其它更好的救助措施可以实施，医疗机构及其医务人员已经尽到合理诊疗义务。反之，如果在救助的时候，明显存在对患者来说可能更好的救助措施和方法，而医务人员却采用了给患者造成损害的医疗措施，即对这种损害的造成具有故意或重大过失，则医疗机构当然应对患者的损害后果承担相应的责任。
　　3.限于当时的医疗水平难以诊疗的医疗机构免责。即在当时医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。从理论上讲，医学科学技术水平的发展是永远滞后于医疗实际需要的。因此，在医疗活动中，由于受科学技术发展水平的限制，可能会发生无法预料或不能防范的不良后果，如并发症、副作用等。这些不良后果是医疗机构及其医务人员在主观上无法预料的，即使预料到了也不能预防，既主观上无过失。
　　4.在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的医疗机构免责。因患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，是否免除医疗机构的责任，不能一概而论。所谓构成医疗意外的，是指这种不良后果必须是医务人员难以预料和防范的，即医务人员已尽到注意义务仍不能避免发生损害后果的才能免除责任。而如果医务人员明知患者具有特殊体质却于治疗中不加预防而导致不良后果的，则不能免除医疗机构的责任，既不构成医疗意外。
　　5.因不可抗力造成不良后果的医疗机构免责。我国《民法通则》第153条规定：“本法所称的不可抗力是指不能预见、不能避免并不可克服的客观情况。”不可抗力在大多数国家的合同法和债权法上都被承认为一种抗辩事由。我国《民法通则》第107条亦明确规定：“因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的，不负民事责任，法律另有规定的除外。”因此在医疗活动中，因不可抗力给患者造成不良后果的，医疗机构不负赔偿责任。但应予注意的是医疗机构在援引不可抗力免责的时候，需要完全符合不可抗力的适用条件，不能够随意扩大不可抗力的适用范围。
　　6.患者的知情同意也可以作为医疗损害民事责任的免责事由。《侵权责任法》第55条明确规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该条款规定了患者的知情同意权，如果医疗机构及医务人员违反此条款造成患者损害的应负赔偿责任。同样在医疗机构及医务人员认真履行了该条法定义务后，也同样应该享有免责权，即患者的知情同意可以作为医疗损害民事责任的免责事由，但是在具体使用上应当有所限制。首先，如果所采取的医疗措施可能给患者造成损害，必须如实向患者或其近亲属说明；其次，在存在其他的救助措施时，也应当向上述人员说明；再次，必须征得上述人员的明确同意。只有在具备上述条件的时候，当事人的知情同意才能够成为免责事由。如果在有条件征求上述人员的意见而没有征求其意见或在上述人员拒绝采取相应的紧急医疗措施之后，依然采取了这种医疗措施给患者造成损害的，应当承担民事赔偿责任。