中华重症医学电子杂志

随着医疗技术的进步，重症患者的病死率明显降低，重症医学科（intensive care unit,ICU）转出患者的数量在不断增加，但越来越多的人认识到，ICU转出患者会出现生理、认知和心理方面的功能障碍（焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD），这些功能障碍统称为“ICU后综合征”。本文就ICU后综合征（post-intensive care syndrome, PICS）发生的病理生理学机制、危险因素、评估以及防治策略进行探讨。  ·一、定义 ·  美国危重症学会（Societyof Critical CareMedicine,SCCM）将危重症疾病患者转出ICU后，在认知、心理和生理方面新出现或加重的一系列功能障碍称为“PICS”，其中，生理功能障碍表现为ICU获得性衰弱、废用性萎缩、日常生活能力受损等；认知功能障碍表现为记忆力、注意力障碍，执行能力下降，思维处理速度降低，视觉空间能力受损等；心理功能障碍表现为焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD)。 二、PICS的病理生理学机制以及危险因素  · PICS中的躯体功能活动障碍 ·  重症患者治疗后并发的长期躯体功能活动障碍越来越受到关注其中ICU-AW是ICU患者常见的一种获得性神经肌肉功能障碍性疾病，包括危重症性多发性神经病（CIP) 、危重病性肌病（CIM)和危重症性多神经肌病（CIPNM )等，在ICU患者中发率高达80%,CIP主要累及周围神经、膈神经，由于神经传导速度下降，使肌肉的自主活动功能减退 ；CIM的发生主要累及四肢肌肉，由肌电活动异常使肌肉兴奋性、耐力下降，多见废用性萎缩肌病；CIPNM则多见神经与肌肉的混合性损伤。ICU-AW可导致机械通气时间延长，进而增加ICU病死率。  · 炎症导致的肌肉萎缩、结构和功能障·  脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ) 等危重症疾病导致的SIRS , 均可以因毛 细血管阻塞 、动脉血流减慢 、血小板聚集等原因导致微循环障碍,从而造成细胞 缺氧缺血性损伤，炎性因子的释放导致血管通透性增加、高血糖 、低蛋白血症等 均可以引起局部组织水肿，阻碍神经肌肉组织的氧供和营养代谢，从而导致能量 耗竭。此外 ,在炎性因子作用下 ，血脑屏障破坏可以导致细胞因子等神经毒素进 入神经系统、肌肉组织而影响线粒体功能，使线粒体三磷酸腺苷产生减少，抑制 线粒体呼吸 ，进而导致神经肌肉细胞凋亡 . 从而发生脓毒症相关性脑病和ICU-AW。  · 制动·  肌肉通过运动和收缩来维持正常功能活动，而制动状态则会由于肌蛋白合成减 少导致肌肉废用性萎缩。在ICU治疗过程中，镇痛镇静广泛应用于机械通气患 者，以降低氧耗和应激损伤，而由此产生的长时间制动是导致ICU-AW的常见 病因：重症患者的营养状态差 ，肌球蛋白丢失，肌球蛋白/肌动蛋的比值下降 , 肌丝受到破坏，肌力下降，另一方面炎症反应则可使分解代谢增加，患者更易出现肌无力及骨骼肌的废用性萎缩。  · 药物的使用·  重症患者lCU-AW的发生也与多种治疗药物相关，例如神经肌肉阻滞剂可抑 制神经肌肉接头的运动诱发电位产生 , 而氨基糖苷类、多黏菌素等抗菌药物 都具有神经毒性作用，导致神经损伤，引起神经肌肉功能障碍。  · PICS中的认知功能障碍·  ICU重症患者在治疗过程中通常经历高强度的躯体和心理应激，因应激导致认知功能损伤临床表现为谵妄、记忆力减退、执行能力和语言表达能力降低、注意力不集中、视觉障碍等如脓毒症相关性脑病是由于炎症反应导致弥漫性脑功能障而发病 ，表现为包括认知功能障碍在内的多种神经症状。危重症患者认知功能损伤的 发生通常与住院期间发生的低氧血症、低灌注、脓毒症、血糖异常、谵妄、既往认知功能障碍病史相关。  · 血糖异常·  低血糖患者会存在更差的视觉空间功能障碍，而高血糖和血糖波动会引起星 型胶质细胞数量减少。神经细胞凋亡增加导致神经损伤而加重其他认知功能 障碍 ，研究表明当血糖>时其相关性更强。  · 谵妄·  ICU中谵妄的发生也是导致认知功能障碍造成远期预后不良的重要危险因素。谵妄患者发生认知损害的风险是非谵妄患者的倍 ,脓毒症造成脑内的微循环障碍，由于继发脑内的缺血/出血性病变、血脑屏障被破坏、神经炎性损伤、神经递质失调，进而导致患者谵妄发生。  · 痴呆与既往认知功能障碍·  痴呆为认知功能障碍的相关疾病，研究显示，ICU治疗与痴呆的发生呈正相 关，具体机制可能与脑白质损伤相关。重症患者入ICU之前有认知功能障碍 病史，在PICS中可能是影响认知功能的重要因素 。  · PICS中的精神心理障碍 ·  抑郁、焦虑，创伤后应激障碍(PTSD)是PICS患者精神心理障碍的主要表现, 通常与认知功能障碍、躯体活动障碍合并存在。PTSD指对强烈的应激因素的异常 精神心理反应，患者由于受到重大心理创伤而出现的精神障碍对重症患者说。ICU的经历属于创伤性记忆 , 患者在转出ICU或出院PTSD发生率约为, 而既往抑郁症病史、焦虑、镇静药物使用等都是导致重症患者出现精神心理障 碍的危险因素。另一方面重症疾病不仅会影响到患者的躯体功能、精神心理状 态，其家属也会由于照护压力和经济负担造成生理及心理障碍。家属在患者转入ICU后会出现不安全感，导致睡眠障碍、进行性疲乏加重、抑郁、焦虑等一 系列精神心理问题，其中焦虑发生率在21%~56%, 抑郁发生率在8%~42%, 的家属存在睡眠障碍和疲劳感。在有条件的情况下，对疑似PICS的患者进行精神心理状况评估，早期识别和干预能够更大程度改善患者远期预 后。 三、PICS的评估 目前PICS的评估标准尚不明确，国际上尚无统一的针对PICS的评估工具，不同的研究中使用的评估工具不尽相同。  · PICS问卷·  PICS问卷（post-intensive care syndrome questionnaire,PICSQ）是由韩国学者Jeong等于2019年编制的自陈式问卷，该问卷是基于PICS概念框架设计的，包括PICS的生理、认知和心理三个维度，生理维度反映降低的生理功能、日常活动的局限性和症状体验，认知维度，反映记忆障碍、执行功能障碍和视觉空间感知异常，心理维度反映焦虑、抑郁和PTSD，每个维度分别有6个条目，共18个条目，每个条目的得分为0分（从不）、1分（有时）、2分（经常）和3分（总是），PICSQ总分在0～54分之间。  · 健康老龄化保健检测量表—自评版·  健康老龄化保健检测量表—自评版（theself-report version of the healthy aging brain care monitor,HABC-MSR）是由痴呆症专家组成的跨学科小组于2014年开发的，最初用于评估初级保健系统的老年人在认知、功能和心理方面的症状。HABC-M由27个条目组成，评估认知、功能和心理三个方面的症状，其中认知亚量表包含6个条目，反映记忆、定向和判断能力；功能亚量表包含11个条目，反映日常活动能力和工具性日常活动能力；心理亚量表包含10个条目，反映抑郁、精神病和焦虑。每个条目根据患者前2周内对症状的感知频率来评分：0分表示完全没有，1分表示几天（2～6 d),2分表示超过一半的天数（7～11 d)，3分表示几乎每天（12~14d），总分范围在0～81分，得分越高，表示症状越严重。Wang等于2019年首次将该量表用于ICU转出患者，评估其PICS症状。  · PICS生理障碍评估工具·  ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness,ICU-AW）的诊断是临床使用一个标准化的神经系统检查，检查每个肢体近端、中端和远端肌肉群的力量。ICU-AW的评估方法包括医学研究委员会评分（Medical Research Council,MRC）、神经传导检查、肌电图检查、生物标记法、标准手测握力器等。ICU MRC是对患者双侧六组肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲）的肌力进行分级，每组肌群的肌力按照0～5级评定：0级代表无肌力；1级代表肌力微弱；2级代表肌力差；3级代表肌力可；4级代表肌力良好；5级代表肌力正常，总分范围0分（四肢瘫痪)~60分（肌力正常），低于48分即可诊断为ICU-AW。  · PICS认知障碍评估工具·  常用的有简易精神状态量表（mini-mentalstate examination, MMSE):MMSE由Folstein等于1975年编制，共30个条目，包括定向力（时间定向力、地点定向力）、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力五个维度，其中语言能力包括命名能力、复述能力、阅读能力、三步命令、书写能力和结构能力。量表总分30分，根据受教育水平确定痴呆临界值为：文盲组≤17分，小学组≤20分，中学及以上组≤24分，得分越高说明认知功能越好。 蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment,Mo CA)：MoCA是由Nasreddine等根据临床经验及MMSE的条目设置和评分标准而制定的，主要用于筛查、评估有轻度认知功能障碍的患者。Mo CA主要包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等多个方面的认知评估，由12道题组成，共30个单项，每项回答正确者得1分，回答错误或不知道者评0分。≥26分为认知正常，若受教育年限≤12年，则分界值为25分；重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for assessment of neuropsychological status,RBANS) :RBANS是由Randolph等于1998年开发出来筛查老年痴呆的工具，共12个条目，RBANS包括五个维度，其中即刻记忆包含词汇学习和故事复述2个条目，视觉广度包含图形临摹和线条定位2个条目，言语功能包含图画命名和语义流畅性测验2个条目，注意力包含数字广度和编码测验2个条目，延时记忆包含词汇回忆、词汇再识、故事回忆及图形回忆4个条目，量表总分由5个维度分值之和查表而得，得分越低表明认知功能越差。  · PICS心理障碍评估工具·  医院焦虑抑郁量表（thehospital anxiety and depression scale,HADS):HADS由Zigmond和Snaith于1983年编制，分为焦虑和抑郁两个分量表，共14个条目，其中7个条目（A）评定焦虑，7个条目（D）评定抑郁，各条目分0～3四个等级。分量表得分0～7分提示无症状，8～10分提示可能存在焦虑或抑郁，11～21分提示肯定存在焦虑或抑郁症状，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重，分量表以8分为临界值时，诊断焦虑或抑郁的敏感度和特异度为。创伤后应激障碍筛查量表-平民版（PTSD checklist-civilian,PCL-C)：PCL-C[35]是美国创伤后应激障碍研究中心行为科学分部制定的，共有17个条目，采用Likert5级评分法，相应评估的是PTSD的3个主要症状：侵入症状、回避症状和警觉性增高症状，总分范围为17～85分，以50分为临界值，总分>50分提示可能存在PTSD。 四、PICS的防治 PICS的早期识别与防治尤其关键,认识PICS的病理生理机制 ，在ICU住院期间严格执行ABCDEFGHBundle的管理模 式 ，关注合理的营养支持。优化血糖管理。通 过家人的鼓励陪伴以及ICU日记等形式对患者进行积极的心理干预支持，对ICU转 出/出院患者的健康状况进行随访 ,提供多学科联合专业的延续性医疗服务。改善 患者的生活质量，提高疗效。  · ABCDEFGH bundle·  2012年，美国重症护理协会基于循证医学基础，提出ABCDE集束化镇痛镇静管理措施（ABCDE Bundle),目的是使患者得到舒适 、安全治疗的同时，减少谵妄的发生、加强躯体功能恢复一改善远期预后。ABCDEBundle包括 ：气道管理（airway niiinagfment, A ),以患者为中心 ，充分镇痛的基础 上给予最小化镇静，目标导向滴定式治疗；（自主）呼吸(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials，B),包括机械通气患者的每日唤醒和自主呼吸实验；合理镇痛镇静治疗（choice of analgesia and sedation,C);谵妄的评估、预防及管理（delirium assessment,prevention,and management,D）;早期活动和功能锻炼（early rehabilitation,E）,此外，FGH也增加到集束化中，以防止PICS 。FGH包括: 家庭参与,后续转介，功能协调（family involvement, follow‐up referrals, and functional reconciliation,F);g，良好的交接沟通(good handoff communication,G); PICS 和 PICS-f的宣教资料（handoutmaterials on PICS and PICS‐F）。  · 早期康复训练·  在ICU患者血流动力学等指标表稳定后，全方位康复（肢体、认知、心理）有利于减少PICS的发生。早期物理治疗：根据患者病情多学科团队协作参与选择合适运动方式与强度如被动运动、床边坐位活动、下床活动 等；早期认知功能训练：康复专科合作的多中心医疗模式可进行各种方式的认知康复训练（包括记忆训练、组织协作等),即使患者处于昏迷或者镇痛钺静状态，仍然能够通过言语 、音 乐、触摸等感觉刺激促进神经功能的康复，包括针对性的进行注意力、沟通能力和执行力方面的训练，有效提高重症患者的言语能力、即刻和延迟记忆；早期心理干预：ICU患者侵入性的治疗措施、与亲人分离、周围环境的嘈杂时，承受了巨大的精神压力，有临床心理治疗师以及受过培训的医护人员指导，早期评估患者精神心理状态，制定心理疏导措施，积极与患者沟通病情，疏解宽慰患者对疾病治疗的顾虑。  · 营养·  营养治疗对于预防PICS至关重要，尤其是ICU-AW。充足的能量输送和蛋白质摄入是肌肉合成的最重要因素；此外，过度的能量消耗主要由肌肉分解代谢来弥补，这影响了瘦体重损失、风险死亡率。先前关于营养治疗的研究将减少死亡率和感染性并发症作为目标。最近的观点认为，营养治疗应以肌肉体积和力量为目标，营养治疗和PICS之间有着密切的联系。尽管研究表明，从急性期开始，通过补充肠外营养确保最低能量输送可降低PICS的发生，但过量喂养可能导致自噬损伤的发生并加重ICU-AW。因此，适当的能量输送，避免过量喂养尤其重要。  · ICU环境的管理·  ICU的患者会受到环境刺激，尤其是噪音和光线。许多研究报告了ICU内的过度噪音。一些研究报告了降噪策略与谵妄之间的重要关系。而谵妄与长期认知障碍相关，部分研究显示使用降噪设备改善睡眠质量可以减少ICU中谵妄的发生。  · 血糖管理·  重症患者的血糖波动与远期认知功能损伤相关，通过胰岛素进行强化血糖管理治疗过程中出现的低血糖，可致ICU患者出院后认知功能的损伤以及视觉空间障碍,因此指南推荐对于高血糖的重症患者初始静脉注射胰岛素维持血糖在,密切监测血糖的拜年话情况，合理的血糖管理、避免血糖大幅度波动是预防PICS发生、降低病死率的重要措施。  · 重症监护病房日记·  重症监护病房日记由医生和患者家属填写，记录患者在ICU期间的状态，并记录患者的经历。内容可以是文章、图画、照片等，帮助患者了解自身疾病的发展过发展过程 ，恢复缺失的记忆，ICU日志可以帮助指示患者的方向，并可以通过缓解焦虑、抑郁和PTSD症状来预防PICS。记录日志不仅可以减少患者的PTSD症状，而且可以减少患者家属的PTSD症状。但ICU日记存在具体实施的局限性。  · 总结 ·  ICU后综合征包括ICU住院期间或ICU出院后发生的身体、认知和精神损害，以及ICU患者的长期预后。为了预防PICS，重要的是实施ABCDEFGH集束化管理和新的治疗策略，包括康复、日记、营养、护理和环境管理以改善预后。  · 参考文献 ·  [1]王铮,杨禄萍,秦一丹,王昱.ICU后综合征的病理生理学和中西医结合防治进展[J].中华危重病急救医学,2021,33(02):252-256. 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