糊涂妞呀
论文半夏泻心汤的药理分析
1“泻心”释义
根据方剂名称的提示,半夏泻心汤的主要功效为“泻心”。泻心的“心”并不是指心脏器官,而是指心下部位,即上腹部。泻心就是泻除心下部位的邪气,消除心下部位的痞满症状。所以名谓“泻心”实则泻胃。王又原在《古今名医方论》中说:“然胃居心下,心下痞者,胃痞也。不曰泻胃,而曰泻心,恐混以苦寒,伤其胃阳,又误为传入阳明,以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也”。“痞”通“否”,《周易》六十四卦之一。否卦之义,天气不降,地气不升,天地不交,升降失调,痞塞不通。痞证乃升降失常所致。中焦乃脾胃所居,是气机升降之枢纽。脾胃气虚,则升清降浊之力减弱,清气不升,浊阴不降,气机阻滞故而为痞。半夏泻心汤的用药配伍是辛开苦降,恢复脾胃正常的升降功能。故用以治疗心下痞,证药相吻,效如桴鼓。
2 病机 浅释
半夏泻心汤证在仲景书中有两处可见,一是《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。二是《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证第十七》篇:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。唐·孙思邈亦在《备急千金要方》中论曰:“泻心汤治老小下利,水谷不消,肠中雷鸣,心下痞满,干呕不安”。所以半夏泻心汤除主证心下痞满外,尚有恶心、呕吐、肠鸣、下利及其它消化系统的症状。结合临床及《伤寒论》论述痞证的条文,笔者认为半夏泻心汤的病机为脾胃中虚,客邪上逆,气机升降失司。金·成无己在《伤寒明理论》中注解半夏泻心汤证为“胃气空虚,客气上逆”。《说文解字》曰“客,寄也”。《康熙字典》解释为“凡自外至者皆曰客”“外寇亦曰客”。可见客邪(客气)是指由于脾胃中虚气机升降失常导致乘虚寄居于心下之外邪或体内病理产物。成无己又曰“所以谓之泻心者,谓泻心下之邪也……痞者,邪留在心下,故治痞曰泻心汤”。
《伤寒论》第131条“病发于阴,而反下之,因作痞也。……”,第151条“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,……”,第158条“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”等论述痞的条文,均提示半夏泻心汤方证发生的前提是脾胃本虚,因下复损。患者胃气素虚,复因误下,不仅损脾胃阳气,更使外邪内陷,以致客邪逆于心下,痞塞于中,阻滞气机而导致升降失常,形成本虚标实之痞证。脾胃虽同居中州,禀承土性,但其职不同,胃主受纳且主降浊,脾主运化且主升清,胃喜湿恶燥,脾喜燥恶湿,两者纳化相合、燥湿相济、升降相因,而尤以升降最为重要。《素问·六微旨大论》曰:“升降息,则气立孤危”,“非升降则无以生长化收藏”。脾胃既为后天之本,又因其特定的位置,能上引下联,斡旋其中,称为气机升降之枢纽。故《医圣心源》提出:“脾升则肝肾亦升,故肝木不郁,胃降则心肺亦降,故金火不滞,以中气善运也”。可见脾胃升降之枢对全身气机调节的重要作用。半夏泻心汤乃为误用下法所导致的变证所设,下利后必使中气受损,脾胃气虚,其升清降浊之力必减,清气不升,浊阴不降,使虚寒夹湿热、痰饮等内生之病理产物或太阳、少阳之热等外邪乘虚客于心下,阻滞气机故而为痞。清阳与浊阴逆位,故上而呕,下而肠鸣下利。正如大医尤在泾所论“邪气乘虚陷入心中,中气则痞,中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病,而中气为上下之枢”。
历代医家对于半夏泻心汤脾胃中虚、升降失司的病机无任何异议,但对客邪却有不同的见解,比较典型的有:①寒热互结:清·柯琴认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。②热夹水饮:清·程应旄认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮,尚未成实”。③痰涎为病:清·秦之桢认为诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。当代伤寒大家刘渡舟亦认为乃“痰气痞”[1]。④胃热肠寒:郭子光认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒,虚实夹杂”[2]。⑤湿热为病:清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调,虚实相伴之痞”的方剂。当代中医大家任应秋也认为是“湿热兼虚”[3]。
临床常见半夏泻心汤证亦均以客邪不同而临床表现迥异,常见的约有以下几种情况。①偏于湿热:以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征。清·叶天士以泻心法治中焦湿热,并指出“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊”。②偏于寒湿:以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征。③胃热脾寒:临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的'脾寒证。④痰气痞:证见酒家或饮家患有心下痞,伴有恶心呕吐,大便稀溏,舌苔白腻,脉滑等症。⑤临床还有一种既无热象又无寒象、更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,治以半夏泻心汤疗效如神。
所以笔者结合《伤寒论》的条文、前人观点和临床所见认为其病机为:脾胃中虚,客邪上逆,气机升降失常而为痞证。正如吴昆所言“若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不交而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。”
3辨证要点
《伤寒论》第149条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。“不痛”是与结胸“满而硬痛”的疼痛做鉴别。“硬满疼痛”是“压痛、反跳痛、板状腹”的互词,所以《伤寒论》所言大结胸证见于现代临床的急腹症。而泻心汤即便伴有疼痛也是胀满疼痛而不应是板状腹,也没有反跳痛。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬主症外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气等。
仲景鲜论舌苔,结合临床经验,“苔腻”(无论厚薄、白黄)当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲景论痞之形成,皆为误治损伤脾胃所致。脾胃亏虚,气机呆滞,运化失职,湿浊内生、食滞不化或由于中虚外来之湿热等邪气乘虚侵袭心下,阻滞气机而成心下痞硬,故舌苔常腻。因浊邪轻重程度不同而显现于舌苔或厚或薄,又因其挟热程度不同而呈或黄、或白、或黄白相兼而腻。
所以“痞”虽为辨证论治之要点,但临床不必局限于“痞”,关键在于辨准病机,而病机之辨应重在“脾胃中虚、客邪上逆、气机阻滞”,并据客邪之性质灵活运用半夏泻心汤,往往取意外之效。
4配伍分析
半夏泻心汤方证为本虚标实之证,客邪上逆为主要矛盾,但脾胃已虚也是必须考虑的因素。从方药组成及用量可知,方以驱邪为主,兼顾扶正。攻邪之品先入于胃,凭借胃气发挥其祛邪作用。方中人参、甘草、大枣甘温益气补其虚,半夏、干姜辛散开结散寒,与人参、甘草、大枣配伍升补清阳,黄连、黄芩苦降清热以泄其浊阴。尤在泾论曰“痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,既不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故惟半夏、干姜之辛,能散其结。黄连、黄芩之苦,能泻其满。而其所以泄与散者,虽药之能,而实胃气之使也。用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也”。纵观全方一方面用辛开苦降,寒温并投以祛“客邪”,另一方面用甘温调补以扶正,同时正复方能邪祛,也是驱除“客邪”之前提。故全方起到了辛开苦降,补泻兼施,上下复位,中气得和,痞证自除的作用。真可谓“一升一降,气机调和;一温一寒,阴阳协调”。
5结语
从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证有以下特点:病证——痞硬;治法——消痞;方剂——半夏泻心汤;药物——半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,从中可以发现仲景本义是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,本方着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞。《伤寒论》第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。诸药相伍与病机环环相应,丝丝相扣,所以本方治疗心下痞疗效如神,但临证时应根据“客邪”之特点灵活调整药物的剂量、据“客邪”性质辨证加减药物,方能做到药到病除,否则容易产生药不对症、贻误病情及加重病人经济负担等不良影响。
【参考文献】
[1]陈明,刘燕华,张保伟.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京:学苑出版社,2004.
[2]郭子光,冯显逊.伤寒论汤证新编[M].上海:上海科学技术出版社,1983.
[3]任应秋.病机临证分析[M].上海:上海科学技术出版社,1963.
【摘要】通过查阅国内古今文献,结合临床实践,对半夏泻心汤进行了初步探讨,认为方名为“泻心”,实则泻胃;指示该方以脾胃中虚、客邪上逆、气机升降失司为病机,以痞、痛、舌苔为临床辨证要点,揭示了仲景通过辛开苦降的药物配伍以达到“泻”心下之邪“消”心下之痞的机理。
【关键词】半夏泻心汤客邪升降失常本虚标实
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是个“半夏”又何妨人参虽名贵,也有其局限。半夏虽普通,却也有其独特价值。出众不等于伟大,普通不代表平庸。是个“半夏”又何妨?有人说,能到达金字塔顶的只有两种动物,一个是老鹰,一个是蜗牛。老鹰有能力,它能一飞冲天,平凡的蜗牛虽然没有翅膀,却有自己独特的价值——坚持。平凡的蜗牛利用自己的优势,最终不也和老鹰一样站到了塔顶吗?东晋时人陶渊明,一生平淡无奇。对于当时的世人来说,他也只是一个“采菊东篱下,悠然见南山”的平凡人。他不求名利,不入仕途,只愿做他自己。这样的陶渊明不也成了青史留名的诗人,被后人敬仰吗?对于陶渊明来说,权贵就如同那名贵的“人参”,而他正是那普通的“半夏”,他也有自己独特的价值。是个“半夏”又何妨?古希腊哲学家柏拉图,是苏格拉底的学生。在他的一生中,他并没有看到自己的价值,只出于对苏格拉底的畏惧和敬仰,一味地想要做第二个苏格拉底。正因为这样,柏拉图虽然也很有名望,却永远也无法超越苏格拉底。因为他只是第二个苏格拉底,而没有成为无法超越的柏拉图。苏格拉底就如同那名贵的“人参”,他受人敬仰和爱戴,柏拉图就如同那普通的“半夏”,而遗憾的是,这个“半夏”只想成为“人参”。其实换个角度想想,是个“半夏”又何妨?香港大学的扫地老太袁苏妹被授予香港大学“荣誉院士”称号。这个老人一生只会写五个字。但平凡的袁苏妹却有其自身独特的价值,她对学生关心备至,勤勤恳恳地干了44年。平凡的她并不想追求任何名利,她只想做好自己。朴素的袁苏妹就如同那“半夏”,充分发挥着自身的价值,却成为了香港大学宿舍的灵魂人物。可见,是个“半夏”也无妨!如果你是鱼,不要迷恋天空;如果你是鸟,不要痴情海洋;如果你是半夏,不要嫉妒人参。是个“半夏”又何妨?!
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半夏,始载于神农本草经,为天南星科植物半夏的块茎。各地别名甚多,水玉、三叶老、三步跳、麻玉果、燕子尾、地文、羊眼、麻芋果、泛石子、老和尚头、老鸹头、狗芋头等等不一而足。其味辛性温而燥,归脾、胃、肺经,功能燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结;为温化寒痰要药,尤善治脏腑湿痰;其降逆和胃,为止呕要药;其辛开散结,化痰消痞,又善治瘿瘤,痰核,痈疽肿毒。 说到半夏抗癌,其实是比较纠结的,从现今的认知和研究看,半夏的化学成分研究虽然 历史 很久,也比较系统,但其抗癌活性成分依然模糊,抗癌实验大多用其各种粗提物进行,其抗癌疗效的可靠性依然存疑,同时对其毒性的认知也各有所见,临床用药经常犹豫再三。但近年来随着小柴胡汤大量的用于治疗癌症,半夏在抗癌方中也大量的使用,并且也脱离小柴胡汤而与他药配伍广泛的用于各种癌症的治疗,临床用半夏治疗无名肿块和癌症屡建奇功,谓之不可小觑半夏之作用,因此,虽然其抗癌作用有些模糊,毒性有些争议,但也不得不提一提。 半夏化学成分从大类上说主要有挥发油、蛋白、生物碱、植物甾醇、多糖等类别,虽然研究较多,但具体的抗癌单体仍然有待进一步研究。 半夏中挥发油的主要成分为 3-乙酰氨基-5-甲基异恶唑、丁基乙烯基醚、13-甲基-二十烷等。 半夏中的黄酮类目前得到6种黄酮,主要有黄芩苷及苷元等。 半夏中还含有麻黄碱、胆碱、鸟苷、胸苷,腺苷、腺嘌呤5-甲基脲嘧啶等生物碱类成分。 半夏中的芳香族成分主要有尿黑酸、原儿茶醛、姜烯酚、姜酚、阿魏酸、咖啡酸、香草酸等。 半夏中的甾醇类为β-谷甾醇胡萝卜苷,是其非极性部分的主要成分。 另半夏中的非极性部分含有长链脂肪酸及酯类,已发现的脂肪酸有棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、α-亚麻酸,β-亚麻酸等,其中含羟基的不饱和十八碳酸、不饱和脂肪酸甘油三酯及其半乳糖脂具有较强的生物活性。 半夏中含有的脑苷类化合物有较强的生物活性,为近年的研究热点。从半夏中分离得到一系列脑苷化合物为半夏的脂溶性止吐物质 半夏极性部分含有多种氨基酸,分离得到鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸、γ氨基丁酸、谷氨酸、天冬氨酸、亮氨酸、赖氨酸、丝氨酸、甘氨酸、丙氨酸、脯氨酸、缬氨酸、色氨酸、β-氨基异丁酸等。 ,从半夏水提物得到岩藻糖、葡萄糖、半乳糖、鼠李糖、核糖、阿拉伯糖等多种多糖 半夏的抗癌药理作用 现代药理研究表明半夏具有:细胞毒作用、诱导癌细胞凋亡、抗肿瘤转移、调节人体免疫功能、对信号传导通路的影响、影响癌基因表达等抗癌药理作用。但半夏中起主要的抗肿瘤作用的成分,至今不甚明确。一些粗略的研究表明其抗肿瘤细胞的活性部位主要集中在总有机酸部位或醋酸乙酯提取部位。同时半夏醇提物可抑制人肝癌细胞细胞进入 S 期,使蛋白表达显著减少。半夏对食道癌、胃癌、上颌癌、舌癌、皮癌、恶性淋巴癌有一定疗效。体外培养肿瘤细胞实验也表明,半夏提取物对动物实验性肿瘤S180、宫颈癌-14、肝癌,以及Hela细胞、JTC-26细胞等体外实验均具有一定抑制作用,而对正常细胞无毒性。有实验结果表明半夏所含化学成分5α,8α-二氧麦角甾,6,22-双烯-3-醇、β-谷甾醇对人结肠癌细胞株HCT-8、人肝癌细胞株、人胃癌细胞株、人肺癌细胞株、卵巢癌细胞株、人慢性髓性白血病细胞、人早幼粒白血病细胞、黑色素瘤细胞和骨髓瘤细胞均表现有抑制作用。 半夏蛋白是一种植物凝集素,它能与甘露醇专一性的结合,具有凝血、抗肿瘤,抗生育、杀虫等作用。有研究认为半夏蛋白是半夏抗肿瘤作用的主要成分之一。一种半夏蛋白对S180细胞能明显抑制载瘤小鼠中肿瘤的生长,其抑制S180细胞DNA的合成起始并将大量细胞同步于G0/G1期.表明这种蛋白是半夏总蛋白中具有抑癌活性的成分之一,且通过抑制肿瘤细胞DNA合成的起始进而阻止肿瘤细胞增殖而不是诱导细胞凋亡 谷甾醇广泛存在于植物体中,并非半夏的特有成分,半夏中所含主要包括β-谷甾醇和胡萝卜苷,其中对β一谷甾醇抗肿瘤作用的研究较多,目前已有大量的体内实验和体外实验证据证实β-谷甾醇对肿瘤的发生发展有防治作用,且未发现明显的不良反应。在乳腺癌细胞株和前列腺癌细胞株中,β-谷甾醇可加快细胞凋亡速度。也有研究表明,β-谷甾醇和葡萄糖苷以100:1 比例进行混合,在体外可刺激人外周血淋巴细胞的增殖,服用上述混合物后,外周血T细胞对外源刺激的增殖效率提高,小鼠口服β-谷甾醇后,小肠内细胞因子都有增加,自然杀伤细胞杀伤活性也有所增强,并可以使静脉注射肿瘤细胞引起的肺部转移克隆明显减少 。β-谷甾醇还可以通过对细胞膜~信号通路、DNA 聚合酶等产生影响发挥抗肿瘤作用。半夏所含β-谷甾醇对子宫颈癌细胞SiHa的活性表现出明显的抑制作用,能抑制人子宫颈癌细胞的活性,使细胞周期聚集在S期,诱导少量细胞凋亡和坏死,对细胞的形态和超微结构有显著的影响 。 生物碱的抗肿瘤作用已经在临床有所应用,如、长春碱、苦参碱、粉防己碱、龙葵碱、延胡索碱等。半夏总生物碱主要包括麻黄碱、胆碱、鸟苷、胸苷等,既往对半夏生物碱抗炎作用研究较多,对其抗肿瘤作用探讨相对较少。有研究显示半夏生物碱对人肝癌细胞有明显的抑制作用。 半夏多糖是半夏的另外一种主要的有效成分,有研究表明半夏多糖有较强的网状内皮系统激活活性,能够增强网状内皮系统的吞噬功能和分泌作用,进而抑制肿瘤的发生和增殖。半夏多糖对 S180、H22、EAC有抑制作用;半夏多糖可以诱导 SH - SY5Y、PC12 细胞的凋亡,对 PCI2 有抑制生长及增殖的作用。 另有研究证实半夏中游离有机酸对体外培养的胃癌细胞有明显的抑制作用。关于生半夏有毒之说,药典和很多典籍及 医案都记载半夏有毒,但也有不少的医者认为半夏无毒,《伤寒论》记载,用半夏都是成升的用,从未见有中毒记载。观《伤寒论》用半夏,都注一洗字,因半夏含有大量粘液物质,其能刺激喉头水肿引起人窒息死亡,这就是半夏有毒之说的缘由。洗去粘液后,半夏就去除了对皮肤粘膜的刺激,经过长时间煎煮加热后,这种黏液质也被破坏,刺激性可忽略。有现代动物实验显示生半夏水煎液对骨髓细胞有潜在的遗传毒性,对肝脏、肾脏有损伤,且生半夏引起中毒的靶器官主要是肝、肠和肾脏,但病理学检查未见明显病理形态学改变。尽管目前有一些关于半夏生殖毒性、致突变、中枢神经系统毒性等特殊毒性的文献报道,但经临床和药理实验证明,半夏的毒性还是主要表现在对舌、咽喉、眼、胃、肠等多种粘膜的刺激性,导致舌及咽喉刺痛肿胀、失音、眼结膜水肿、呕吐、水泻等副作用。生半夏入汤剂煎煮以后,上述刺激性作用消失。 因此生半夏完全可用,但最好先煎,以破坏其黏液质。 半夏治疗癌症在临床上的应用 半夏在临床上主要用于消化道肿瘤,如胃癌、食管癌等,也常用于肺癌、乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌等,并可用于缓解放化疗的胃肠道反应。尤其是化道癌症伴有厌食、恶心呕吐、痰多,或腹部胀满,面色暗黄,胸闷,体乏昏沉欲睡,舌苔白腻等痰湿凝结的病症,半夏是理想的药物。 半夏可以燥湿化痰,与理气药橘红配合使用,即为二陈汤的配伍,再加上白术、茯苓等健脾药,尤其适用于“痰湿凝结证”的胃癌患者。 半夏还常用于放化疗后出现的恶心呕吐等不良反应,临床上常用半夏与生姜、旋覆花、代赭石等配合使用,根据具体的临床表现,如果患者喜欢喝热水,呕吐物多为清水,加用丁香、柿蒂等;如果患者胃部不适,泛酸烧心,加用橘皮、竹茹等。 有报道用于甲状腺肿瘤,生半夏为主水煎15分钟以上,随证加味,肝郁气滞痰结者加柴胡、郁金、香附等;肝郁气滞化热痰结者加山栀,川连、木通等;脾虚湿痰中阻加茯苓、白术、扁豆等。 在临床应用中,不仅仅是单味半夏,以半夏为主药的方剂在抗肿瘤方面的研究也逐渐增多,出现了很多新的中药复方制剂,随着现代药理学研究的深入,半夏的有效成分必将更加明确,其抗肿瘤作用一定能够在临床得到更好的应用。
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