护理文书书写规范文献

记录内容及要求 根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、 病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、 主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。 内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。 眉栏扩页数必须填写完整。 记录方法 （1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、 住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。 （2）白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线， 小结日间出入量），夜班 护士 于晨7时总结24小时出入量（ 画一红横线，总结后，再画一红横线）。 并用红笔填入体温单相应格内。 （3）每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。 （4）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。 （5）出入液量记录： 某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、 协助诊断、决定治疗起很重要的作用。 每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、 输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。 固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗， 并折算记录其含水量（见附录3）。 每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液， 以求尿量准确；自行排尿者， 应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。 对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（ 如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等， 也应作为排出量加以测量和记录。 床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。