颅内蛛网膜囊肿论文参考文献

一、影像学检查1.神经影像学检查(Radiological manifestations)常用的神经影像学检查包括电子计算机断层扫描（Computed Tomography CT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging MRI），PET-CT。MRI检查对于显示小的松果体区、鞍区肿瘤病灶（小于1cm），脊髓或脑室内等其他部位的小病灶是CT所无法比拟的。对生殖细胞肿瘤的颅内、脊髓转移灶更有独到之处，对肿瘤的分期、手术入路的选择及对放疗范围的确定等都有重要的价值。但CT对有钙化的颅内生殖细胞肿瘤的观察明显优于MRI。颅内生殖细胞肿瘤在神经影像学上很有特点，但做出诊断前一定和临床表现及肿瘤标记物的测定相结合才能使诊断更为准确。对可疑病例加强随诊观察。2.其它影像学检查部分恶性颅内生殖细胞肿瘤可通过血源性向颅外播散，常见肺和骨。而颅内生殖细胞肿瘤的主要发病人群为儿童及青少年，过多的X线检查可能影响生长发育。是否在治疗前常规行胸部X线/CT，全身骨扫描，PET等需要医生根据具体病例和家属的要求决定专家建议，疑颅内生殖细胞肿瘤者应尽可能行全脑全脊髓MRI扫描，既有益于诊断又为更好地治疗提供依据。二、脑脊液细胞学检查(Cytologic exanmination of CSF)此项检查基于生殖细胞瘤或NG-MGCTs的瘤细胞常常脱落于CSF中，此时取CSF送病理科做细胞学检查，有些可查到瘤细胞，结合临床可诊断为颅内颅内生殖细胞肿瘤。专家建议，此项检查的前提是患者颅内压不高，否则有发生脑疝的风险。三、肿瘤标志物（Tumor makers）肿瘤标志物为肿瘤产生的生物学物质，它的存在可指示出某种肿瘤的存在，如生殖细胞瘤产生不同种类的胚胎蛋白。因肿瘤细胞产生的标记产物直接进入脑脊液中，故脑脊液中肿瘤标记物的浓度常为血液的8－10倍，有些患者可高达30～40倍。良性畸胎瘤的肿瘤标记物为阴性。因多数生殖细胞瘤都伴有颅内压增高，较难获取CSF肿瘤标志物在颅内生殖细胞肿瘤中可检测到很多种，临床上测定较多的为 甲胎蛋白（alpha-fetoprotin AFP）, β-绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin beta β-HCG), 胎盘碱性磷酸酶（placental alkaline phosphatase PLAP) 和 癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen CEA) 等，这些标志物阳性说明存在颅内生殖细胞肿瘤的可能性，经过治疗的生殖细胞肿瘤可以通过这些肿瘤标记物的变化（治疗有效时明显下降，部分可降至正常水平。而再度升高则提示肿瘤复发）评价治疗效果，治疗后的肿瘤可以通过肿瘤标记物检测判断是否有复发。如前述，如肿瘤标志物阴性，不能完全排除颅内生殖细胞肿瘤，但如阳性对颅内生殖细胞肿瘤诊断有很大参考价值。如HCG和AFP皆高或仅有AFP高应考虑为NG-MGCTs，HCG轻－中度升高表明可能为含有合体滋养层巨细胞（syncytiotrophoblastic giant cells, STGC）的颅内生殖细胞肿瘤，如仅有一部分生殖细胞瘤HCG呈轻－中度升高但AFP阴性。而HCG若>1000mIU/mL，则考虑为绒癌或含有绒癌成份的混合性生殖细胞肿瘤。四、肿瘤活检立体定向活检为确诊生殖细胞瘤的方法之一，可做出病理诊断，为下一步的治疗提供可靠的依据，但这毕竟是一项侵袭性检查，且很多情况下活检因风险巨大而不可行，如鞍区垂体柄上小体积的肿瘤，立体定向活检几乎不可能。只有较大的肿瘤且部位较好才有可能活检，因此结合病情、影像学及肿瘤标记物，对怀疑为生殖细胞瘤的患者行“诊断性放疗”尚不失为一种简便、经济和比较准确的方法。专家提醒：因活检取得的标本量很少，活检得到的病理诊断易误诊五、诊断性放疗实验性放疗（Radiation tests）又称诊断性放疗（Diagnostic radiotherapy）是在根据临床表现、影像学、肿瘤标记物等高度怀疑生殖细胞瘤时，在没有病理诊断的情况下采用小剂量的放疗，根据肿瘤对射线的敏感程度间接判定肿瘤性质的方法。即放疗作为其治疗手段的同时，也已实验性放疗的形式为其诊断的方法。由于生殖细胞瘤对射线具有高度敏感性，经放疗后如肿瘤消失或明显缩小则证明该肿瘤对射线敏感，可能为生殖细胞瘤或含有生殖细胞瘤成分的颅内生殖细胞肿瘤。但这些影像学的变化，需要经验十分丰富的医生才能做出决断，盲目实施诊断性放疗可能给患者带来治疗的延误。生殖细胞瘤的高发地日本于1983年首先提出实验性放疗的概念，并运用至今。专家提醒：要确认肿瘤或占位的病理性质只有手术切除或者活检两种方法.试验性放疗是间接判断生殖细胞肿瘤（GCTs）/占位具体性质的一种简便.实用，较安全的方法,多数情况下可区分germinoma和NG-GCTs或其它性质占位，但通过此方法得出的初步诊断,是个人的主观判断，只有经过长期实践，积累了丰富临床经验的医生才能胜任，才能最大限度的减少误诊误治的可能.见图。六、试验性化疗 化疗之所以用于中枢神经系统颅内生殖细胞肿瘤起因于全身其他部位的生殖细胞肿瘤对化疗的敏感性。化疗目的是消灭瘤细胞，降低生殖细胞瘤的放射剂量，防止大剂量放疗造成对儿童和少年生长发育和学习的障碍，改善部分NG-MGCTs的预后。以顺铂（PDD）为基础的化疗对颅内生殖细胞肿瘤有极好的效果。国外方案有PVB(PDD+VBR+Ble)，PE(PDD+Vp-16)，CE(Carboplatin+Vp-16)。天坛医院从1993年开始生殖细胞瘤化疗，药物为顺铂、甲氨喋呤（MTX）、长春新碱（VCR）和平阳霉素（Pen），可称为VMPP方案，此方案运用至今，已治疗病例数超过1000人，效果良好。临床疑NG-MGCTs且AFP阳性患者可采用PEB，VIP等方案，化疗目的：判断肿瘤对化疗的敏感性，决定下一步治疗方案。见图。 一、疾病诊断男性儿童有头痛、呕吐和视乳头水肿，眼球上视困难应考虑松果体区占位性病变，此时应行CT/ MRI检查，如平扫示松果体区有等或稍高密度实性肿物，有中心或周边弹丸状钙化或散在细小钙化斑，尤其是肿物呈蝴蝶形或肿瘤前缘有小楔形切迹，注药后呈明显均匀一致强化，第三脑室前部及双侧脑室中度扩张，首先考虑为生殖细胞瘤。 MRI明显优于CT。松果体区畸胎瘤年龄较生殖细胞瘤偏低，几乎皆为男性。CT和MRI为多房囊性、结节状或分叶状的低密度多囊性病变。但成熟或未成熟性畸胎瘤术前准确判定其性质是很困难的。有时病理诊断也可能出现误诊的情况。见图1二、鉴别诊断1.松果体囊肿为良性病变，国外尸检存在率高达40%。多数较小，只有在MRI检查时偶然发现。多数在MRI上松果体区由小而圆的囊肿，注药后轻度环形强化，有时囊肿较大可稍压迫四叠体上丘，多无临床症状，也不引起脑积水，绝大多数不需手术治疗。2.松果体细胞瘤，松果体母细胞瘤，中等分化的松果体实质瘤，松果体区乳头状肿瘤神经影像上不易与松果体区生殖细胞肿瘤区别，但以上肿瘤无性别倾向，平均年龄较颅内生殖细胞肿瘤者大（多在18岁以上的成人）。3.神经胶质瘤多数为星形细胞瘤，极少数为室管膜瘤、胶质母细胞瘤或低分化胶质瘤，起源于四叠体或第三脑室后壁。星形细胞瘤在儿童通常可很小，但早期引起梗阻性脑积水，MRI见肿物比较局限并与四叠体熔为一体，压迫导水管，使其狭窄或闭锁，注药后多不强化或轻度强化称为“顶盖星形细胞瘤”，本病极有特点，即肿瘤很小而幕上脑积水却较严重，这种病人病史多很长，症状不严重。有时可偶然（如外伤后）发现。4.脑膜瘤松果体区脑膜瘤少见，多为成人（常发生于40-60岁），常有慢性颅内压增高，肿瘤常起源于小脑幕切迹游离缘，可在正中，也可偏向一侧。肿瘤常为圆形或椭圆形，CT为均匀稍高密度，注药后可明显均匀强化。肿瘤血供丰富，DSA可见肿瘤有染色。MRI在T1WI为均匀等或稍高信号，注药后可明显均匀强化，并可显示在小脑幕上有脑膜尾征（冠状扫描显示更为清楚）。5.脂肪瘤可发生在松果体区，为先天性病变，实际上为胎儿生长发育过程中脂肪组织的异位和迷离的结果，多数可很小，影像学随诊肿物体积可终生不变，也不引起症状，更无需手术。CT可见松果体区极低密度肿物，MRI表现为T1WI高信号肿物，边界清楚，无强化。6.上皮样囊肿或皮样囊肿可发生在松果体区，可较大，CT为低密度，CT值低于CSF；MRI在T1像为低信号，T2像可变化较大，从低信号到不均匀信号皆可出现。上皮样囊肿边界可不规则，部分边界可呈虫蚀状或锯齿状，可能因肿瘤质软，故脑积水多不严重。皮样囊肿CT为不均匀低密度，边界清楚；MRI可表现为混杂信号影，有的患者在脑室内可见液态油脂，有流动性。7.蛛网膜囊肿有时囊肿可较大，囊内密度或信号在CT及MRI为相似于CSF，囊壁薄，注药后可轻度或无强化，囊肿体积较大时可导致幕上脑积水。 一、疾病诊断儿童或青少年首发症状为尿崩症，女性多于男性，常伴有消瘦和发育矮小等发育迟滞症状。症状持续数月或数年后可出现视力下降。CT示鞍上等或低密度影，无钙化。MRI在T1像可见鞍上有等或低信号占位性病变，T2像为均匀一致的高信号，注药后有均匀或不均匀的强化。应考虑鞍上生殖细胞瘤可能性大。鞍上畸胎瘤绝大多数为未成熟性或恶性。CT和MRI可见鞍区混杂信号或多囊性占位，注药后可有明显强化。首发症状也可多为多饮多尿，但发生率低于生殖细胞瘤，前者大约为50－70%，而生殖细胞瘤则为95%～100%。见图。二、鉴别诊断1.颅咽管瘤（Craniopharyngioma）颅咽管瘤为先天性胚胎残余组织发生得肿瘤，多见于儿童，多有垂体功能低下，发育矮小和性征不发育。有时也呈向心性肥胖，生殖器呈幼稚型。症状中不像鞍上生殖细胞肿瘤以尿崩为首发症状，颅咽管瘤首发症状为视力视野改变和颅压增高症，尿崩症发生率低（30%左右）且常在肿瘤的晚期才出现。CT以钙化为特点（钙化率大于95%），为周边蛋壳样，也可在瘤内呈斑块状散在钙化，愈接近鞍部钙化愈明显，常阻塞室间孔使侧脑室对称性扩张。MRI在T1WI显示为高低不同信号，实质成分常为等或低信号，囊性成分可为等或高信号，尽管囊性成分和实性成分在T2WI皆为高信号，但囊性区的胆固醇结晶成分比实性成分信号还高。2.下丘脑和视交叉胶质瘤（Hypothalamic or Optic chiasmal glioma）在儿童是鞍区第二位常见的肿瘤，多数为毛细胞型星形细胞瘤。可发源于丘脑下部，但多数源于视交叉，如肿瘤巨大时则很难判断具体的原发部位。下丘脑星形细胞瘤多为实性，CT为等或稍低密度，无钙化。MRI在 T1WI为等或稍低信号，T2WI为高信号，质地均匀或不均匀，注药后可轻度强化到明显强化，影像学因两者皆很少有钙化而不易鉴别时则主要凭临床症状：即生殖细胞瘤在鞍上多以多饮多尿起病，星形细胞很少有尿崩症的表现。3.垂体腺瘤（Pituitary Adenoma）多见于成人，发生于垂体前叶，无功能腺瘤患者可有内分泌功能低下，出现闭经，性欲下降等表现；泌乳素腺瘤表现为闭经泌乳综合症；生长激素腺瘤在儿童表现为巨人症，成人为肢端肥大症；ACTH腺瘤表现为柯兴氏（Cushing’s）综合症，表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，高血压及皮肤紫纹等。在冠状扫描可呈葫芦状，蝶鞍可有明显扩大，可有瘤内出血或囊变，在CT及MRI上显示密度和信号不均匀，可由鞍内向鞍上发展，注药后强化明显。4.皮样囊肿和上皮样囊肿(Dermoid or Epidermoid)鞍上皮样囊肿或上皮样囊肿少见，CT为低密度，T1WI为低信号，T2WI为低信号到不均匀高信号，注药后无强化。5.鞍结节脑膜瘤（Tuberculum Sellae Meningiomas）多见于中年女性，无内分泌功能障碍，常有视力视野改变。CT表现为鞍结节区高密度影，注药有明显强化。MRI在T1WI表现为稍高信号，边界清楚，可有脑膜尾症，有时延伸至鞍内，注药有明显强化。6.垂体柄组织细胞增多症（Histiocytosis of the Pituitary Stalk）垂体柄组织细胞增多症者累及垂体柄和下丘脑时可有尿崩症，CT及MRI可见鞍区肿物，表现很像下丘脑-神经垂体的生殖细胞瘤，但本病多有骨溶解病灶或肺部病变，确诊需做活检。7.淋巴性漏斗神经垂体炎（Lymphocytic infundibulo- Neurohypophysitis）又名淋巴细胞性垂体炎（Lymphocytic Hypophysitis）。本病可引起垂体增大，出现头痛，有尿崩，多发生在成人。MRI可见垂体柄粗大及垂体后叶增大，正常垂体后叶在T1像上的“高信号”消失。术前与生殖细胞瘤很难鉴别8.下丘脑错构瘤(Hypothalamic Hamartoma)发病多在婴幼儿期，表现为痴笑样癫痫（Gelastic seizures）和性早熟（precocious puberty）。在乳头体或灰结节处有等密度或等信号肿物，可突入三脑室底部或向下突入脚间池，有些可伴有颅内先天畸形。无论CT或MRI，在注药后无任何强化肿物不具有生长性，自出生后至成人如重复MRI或CT检查可显示肿物无增大 一、疾病诊断基底节生殖细胞瘤几乎皆累及丘脑，多数学者称之为基底节和丘脑生殖细胞瘤，约占所有颅内生殖细胞肿瘤的5－10%，居第三位。绝大多数为男性患儿，表现为对侧肢体肌力下降，少数可有不自主运动，病史较长。基底节生殖细胞瘤有其独特的CT表现，肿瘤多为不均匀的稍高密度影，有时呈多囊性，附近脑室受压相对不严重，局部皮层有萎缩，附近脑室额角轻度扩张，Nagata认为引起半球萎缩的原因为Wallerian变性，即肿瘤浸润和毁坏了脑的白质，尤其是内囊的神经纤是发生皮层萎缩的原因应当指出一侧肢体肌力下降的患儿在行MRI检查时可能为正常（较长时间后才出现影像学改变）或在基底节有轻微的异常信号。局部脑室（主要为侧脑室额角）不仅没有受压，反而向同侧轻度扩张，此时常常排除了胶质瘤的可能性。MRI在T1像可见信号不均或多房性病变，周围脑组织多数无水肿，占位效应不明显（病变体积与脑室受压移位程度不呈比例），注药后可有不均匀强化，有些病例在1－2年后可见同侧的侧裂池增宽，临近皮层可有轻度萎缩，底节的病灶可稍有增大，这种情况下应当高度怀疑基底节生殖细胞瘤。有文献报道儿童基底节肿瘤中有50%为生殖细胞瘤。二、鉴别诊断此部位多为星形细胞瘤，少数可为胶质母细胞瘤，成年人多见。CT平扫为低密度或等密度，约1/4有囊变，恶性程度越高则信号越混杂，病史较短，肿瘤很少有钙化，瘤周常有水肿，肿瘤主要位于丘脑。