临床医学毕业论文范文
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论文题目：小儿肺炎并发心力衰竭临床分析
摘要： 目的 探讨小儿肺炎并发心力衰竭的临床特点。方法 对近3年我院收治的56例小儿肺炎并发心力衰患儿进行回顾性分析。结果 小儿肺炎并发心力衰竭占同期小儿肺炎的(56/186)，婴儿占。主要临床表现为呼吸困难(100%)，鼻翼扇动()，三凹征(100%)，紫绀()，烦躁()，发热()，呼吸和心率增快，两肺均可闻及中细湿啰音(100%)和肝脏肿大 (100%)等。在使用抗生素和综合治疗的基础上，应用西地兰和多巴胺、酚妥拉明等药物，56例心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，肺炎治愈率为，好转率为，无死亡患儿，平均住院天数 d。结论 小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，病情变化快，早期发现、早期诊断、联合治疗是关键。
关键词： 小儿肺炎;心力衰竭;临床分析
小儿肺炎是引起儿童死亡的主要疾病之一。据统计，我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎，为5岁以下儿童死亡的第一原因，肺炎并发心力衰竭(简称心力衰竭)属重症肺炎范畴，预后的危险性较普通肺炎有所增加，是儿科危重症[1]。现将我科近3年来收治的56例小儿肺炎并发心力衰竭进行分析，探讨其临床特点及治疗方法。现将结果报告如下。
1 临床资料
一般资料 根据临床症状、体征及X线表现，符合小儿肺炎并发心力衰竭诊断标准[2]诊断的56例患儿，其中男27例，女29例，年龄1个月~3岁，1~3个月17 例，6个月11例，9个月9例，12个月6例，3岁13例，≤12个月43例占。合并先天性心脏病10例，Ⅱ度营养不良4例，腹泻轻度脱水4 例，低钙血症3例，中毒性脑病7例，败血症1例，脓气胸1例，呼吸衰竭2例。入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19例。
临床表现 呼吸困难56例(100%)，鼻翼扇动38例()，三凹征56例(100%)，紫绀48例()，烦躁42例()，精神差 23例()，发热46例()，其中36℃~37℃ 10例、~℃ 28例、~40℃ 8例。脉博110者4例()。血白细胞20×109/L者5例()。中性分类者44例()。心肌酶学检查： CK升高25例()、CK-MB升高25例()、LDH升高25例()，α-HBDH升高40例()，AST升高35例()。心电图示窦性心动过速，无ST-T改变。胸部X线检查：56例(100%)均示小片絮状阴影(右肺23例、 左肺2例、两肺31例)，心影增大5例()。
治疗 ①采用综合疗法，除纠正水电解质紊乱、吸氧或高频喷射通气、镇静、退热、支持疗法外，抗感染用三联抗生素，中毒性脑病给予降颅压治疗。纠正心力衰竭用西地兰(用量2岁 mg/kg，首剂用1/2量，必需时隔6~8 h再用1/4量，第2天后不用维持量)、氨茶碱(3~5 mg/kg)静脉滴注、速尿(lmg/(kg?次)，1次/4~6 h)、德沙美松( mg/kg)及5%碳酸氢钠(3~5 ml/kg)静滴的基础上，加用小剂量的多巴胺5 μg/(kg?min)联合小剂量酚妥拉明5 μg/(kg?min)溶于10%葡萄糖溶液中用微量输液器控制时间匀速输入;②疗效标准：按给药后计时,喘憋缓解,紫绀消失,心力衰竭纠正均按症状缓解及心力衰竭纠正后24 h内无复现者为准。治愈：临床症状、体征消失,胸透、血常规均正常;好转：临床主要症状消失或减轻,心力衰竭纠正,胸透肺部阴影仍未吸收,血常规正常或异常。
2 结果
56例的心力衰竭都迅速控制并完全纠正，心力衰竭纠正平均时间 d，最长3 d，其中33例用西地兰1次，20例用2次，2例用3次，无一例用维持量，无洋地黄毒副反应发生。多巴胺及多巴酚丁胺用药时间为3~5 d，用药期间无不良反应。肺炎治愈49例()，好转(自动出院)7例，无死亡病例，平均住院天数 d。
3 讨论
小儿肺炎并发心力衰竭属于重症肺炎范畴，我科近3年来收治56例，占同期小儿肺炎的(56/186),56例中婴儿18例占，与文献报告相似。目前认为重症肺炎除微生物的直接侵害外，更重要的是微生物及其蛋白质或脂质产物启动了自身免疫系统参与调控的一系列生物连锁反应，涉及补体系统、凝血系统和炎症的释放等，临床表现为微循环障碍和微血栓形成[3]。此外婴儿的气管和支气管管腔相对狭窄、软骨柔软、缺乏弹力、黏膜血管丰富、纤毛运动差、肺组织发育差、肺泡小、数量少、血管、血质丰富，易发生肺部感染，从而妨碍通气与气体交换，易导致低氧血症和高碳酸血症[4-5]。低氧血症和高碳酸血症的发生是由于感染使支气管、细支气管、肺泡发生炎症，黏膜水肿，泡壁充血，泡腔充满炎性渗出物，阻碍通气和气体交换，导致低氧血症和CO2潴留。低氧血症引起的酸中毒，可干扰血管平滑肌细胞膜对钾、钠离子的交换，引起肺小动脉痉挛，致肺动脉高压。使回流右心血液受阻，体循环淤血，影响心输出量，加重心力衰竭。
婴幼儿重度肺炎并发心力衰竭病情变化快，极易导致患儿死亡，早发现、早诊断、早治疗是诊治的关键[6]。小儿肺炎并发心力衰竭与严重肺炎本身症状有很多相似之处，二者均有心动过速，呼吸困难及烦躁不安，但前者是由于血动力学变化，心室容量负荷增加造成肺静脉压增高，肺淤血肺水肿引起，后者则由于肺泡炎性变引起肺泡浆液渗出所致。目前国内已广泛开展无创性心功能测定，如心脏收缩时间间期和舒张时间间期测定、心搏出量测定、心脏及大血管径线测定、心瓣膜流速测定、核素心室造影和核听诊器检查、血液内分泌变化测定来诊断肺炎并发心力衰竭，但在基层医院受条件所限，仍只能以临床症状和体征指标来诊断肺炎并发心力衰竭。本组资料显示，小儿肺炎并发心力衰竭除有较明显的紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难、三凹征、烦躁、肺湿啰音外，主要表现为心率增加≥160次 /min，呼吸增快≥60次/min，肝肿大右肋下≥3 cm，与文献所述相似[5]。心脏扩大和奔马律无疑是心力衰竭一项重要的诊断指标，但肺炎并发心力衰竭患儿大多数都不明显，加上肺气肿和肺实质病变因素的影响，往往是很难从体征上得到证实，本组仅有的患儿出现奔马律。
也因肺部啰音的影响，心音低或听不清，因此心音低钝一项仅供参考。肺炎并发心力衰竭主要为右心力衰竭，但本组患儿发生下肢水肿仅，这可能与肺炎并发心力衰竭发生快，病程短有关。因此提示肺炎并发心力衰竭的诊断应以原发病症状加重、心率呼吸增快和肝肿大三者同时存在为主要指标，对患肺炎的婴幼儿应严密观察，一旦出现上述表现即应考虑合并心力衰竭，及时治疗，以迅速控制心力衰竭，防止病情恶化。对于并发心力衰竭的'治疗，多数学者主张在抗感染、吸氧、镇静的基础上抗心力衰竭治疗。本组资料表明肺炎并发心力衰竭大多为肺部炎症、发热、血白细胞及中性分类升高明显，用三联抗生素治疗，治愈17例，好转7例，无死亡病例，说明迅速控制感染，积极治疗基础疾病十分重要。由于小儿的心肌细胞浆网量少，钙诱导离子释放的功能尚未成熟。心肌收缩蛋白对钙的敏感性随发育而增高，小儿心肌收缩力的储备有限，心肌的顺应性也较差。
因此，在应用洋地黄制剂时要严格掌握适应证，剂量要偏小，选用地高辛或西地兰，尽量不用毒性大的毒毛旋花子甙K。本组入院时伴有心力衰竭37例，入院后不久出现心力衰竭19 例，提示肺炎并发心力衰竭大多急而重，进展快，宜采用速效强心药。本组采用西地兰54例，仅用1~2次西地兰即使心力衰竭迅速控制，说明西地兰仍是目前小儿肺炎并发心力衰竭安全而有效的药物，与氨茶碱配合，具有迅速控制心力衰竭，不必用维持量，从而减少西地兰用量进而减少洋地黄毒副反应发生的优点。
多巴胺是β1-肾上腺素能受体激动剂，通过心肌β1-受体与腺苷酸环化酶(AC)系统耦联，激活AC，使环磷酸腺苷(cAMP)浓度升高，加强心肌收缩力 [7]。小剂量多巴胺主要兴奋多巴胺受体，使外周血管阻力减小，心输出量增加。酚妥拉明[8]是a受体阻滞剂，能直接扩张小动脉有效降低肺动脉压，起效快，达峰时间短，适宜剂量既能有效降低肺动脉压又能避免不良反应，静脉给药最佳剂量为5 μg/(kg?min)，每次给药总量为015~110 mg/kg。因而两药联用剂量均选择5 μg/(kg?min)，在使用了其治疗作用的同时又避免了副作用的产生,特别强调的是输入过程必须用微量输入器控制速度以确保剂量匀速进入。确保安全性和剂量使用的正确性，本组患儿无明显不良反应。本组病例观察二者联合应用有较好的临床疗效，配合洋地黄类药物发生强心作用快且强，无任何副作用，适合于基层儿科推广使用。
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2-3万字。右江医学院临床专硕医学研究生毕业论文字数并没有明确的上限，会根据每个学校的学科规定，有个比较低的字数限定，通常对于临床医学硕士生的论文字数一般要在2-3万字。
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主编谢尚果执行主编秦红增印 刷广西区党委办公厅凤凰印刷厂国内发行南宁市邮政局国外发行中国国际图书贸易总公司出版日期单月15日 《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》创刊于1978年，双月刊，以“弘扬创新精神，提升学术品位”为宗旨，倡导严谨学风，规范学术研究，注重学术创新。以人类学民族学研究为特色栏目，全力推进中国人类学、民族学、社会学、东南亚研究等学科建设；突出民族性、文化性、地方性、区域国际性，吸引、汇集了海内外一流人类学学者，使“人类学”研究栏目成为中国以及国际人类学界同仁进行学术交流、展示学术成果的平台，成为世界人类学研究的信息中心之一。《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》每一期围绕某一学科焦点或重大问题研究领域推出“主打栏目”，力邀学术名家担任主持人（封面学者），刊发论文注重国际视野、关注社会焦点、突出地域文化，在基础理论和应用理论研究方面推出一批高质量、高品位、代表中国高校哲学社会科学研究水平、能够产生较大学术影响和社会效益的优秀论文。《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》先后获得“国家期刊奖百种重点期刊”（国家新闻出版总署，2003年）、“中国百强报刊”（国家新闻出版广电总局，2013年）等荣誉称号；系“国家社科基金资助优秀期刊”（全国哲学社会科学规划办，2012年入选），教育部名栏、名刊建设工程入选期刊（2004、2006年）；系中文社会科学引文索引（CSSCI）来源期刊（南京大学）、中文核心期刊（北京大学）、中国人文社会科学核心期刊（中国社会科学院）、人大书报资料中心“复印报刊资料”重要转载来源期刊。 《中国人文社会科学期刊学术影响力报告》给予评价：“《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》论文作者所覆盖的地区为《今日民族》的9倍多。这一方面说明《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》在民族学研究中受全国的民族学学者关注度高，对该学科的研究与交流有着广泛的影响。”国家新闻出版总署张泽青先生曾在《中国期刊协会通讯》上对《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》作了评价：“我国期刊另外一种走向世界的方式是提高期刊的质量和学术水平，使得期刊得到国际学者的认可，主动向刊物提供一流水平的稿件。《广西民族学院学报（哲学社会科学版）》把人类学研究作为期刊的特色，刊登的学术论文达到了国内一流的水平，引起不少国家学者的关注。”著名人类学家乔健教授说：“《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》这个杂志编得越来越好……是中国人类学能够联系两岸三地的一份学术期刊。”中国高等学校文科学报研究会原理事长、北京大学教授龙协涛称《广西民族大学学报(哲学社会科学版)》为“学报界的独秀峰”。据“中国知网”统计，《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》机构用户总计四千多个，分布在三十多个国家和地区；个人读者分布在中国大陆，港、澳、台地区，及美国、英国、澳大利亚、日本、韩国、越南、挪威、新西兰、加拿大、印度、新加坡等三十个国家和地区。《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》被哈佛大学、东京大学、伦敦政治经济学院、首尔大学等国际知名高校，以及香港中文大学、北京大学、中山大学、南开大学、南京大学、厦门大学、云南大学、中央民族大学等国内高校和研究机构所订阅，作为人类学民族学专业必读刊物。在中山大学，被认可为社会科学类重要期刊一类B级；在南开大学，被认可为二级学科（人类学）的一类期刊。 1.本刊不委托亦不接受任何中介机构或网站的稿件投递。2.本刊致力于中国社会科学学术研究的规范化建设，以提升中国社会科学的学术品位，要求所有来稿均应附有中英文摘要、关键词，参考文献须完整，规范（主要限于作者直接阅读并引用的、发表于正式出版物的文献）。3.论文必须包括：题名(20字以内)、作者姓名、作者单位及邮编、摘要、关键词(3～8个)、作者简介、参考文献(3条以上)，如系基金资助项目请注明项目全称及编号，此外必须附上前五项内容的英文。4.摘要应写成报道性文摘，应反映论文的目的、方法、结果和结论。字数200字左右，采用第三人称表述。5.作者简介应包括：姓名、出生年、性别、民族、籍贯、单位、职称、学位、研究方向、通讯城市、邮编、电子信箱。6.本刊实行以学术价值为唯一依据的、合乎国际学术期刊惯例的双向匿名审稿制度。在收稿后3个月内通知作者稿件处理意见。稿件恕不退还。坚决反对一稿多投、一稿多发以及剽窃虚构等学术造假行为。
《广西民族大学学报（哲学社会科学版）》创刊于1978年，双月刊，以“弘扬创新精神，提升学术品位”为宗旨，突出民族性、文化性、地方性、区域国际性；设置有人类学、民族学、民俗学、中国—东盟、文学、经济学、语言学以及法学等栏目，尤其以人类学与民族学研究为特色栏目，大力刊发人类学民族学方面的学术论文和“国家社科基金项目成果”，以及处于学术前沿的有新理论、新观点、新方法、新材料的其他人文与哲学社会科学学科稿件。
广西民族大学学报 有 2个，一个社科版 一个理工版。《广西民族大学学报(哲学社会科学版)》 和 《广西民族大学学报（自然科学版）》《广西民族大学学报(哲学社会科学版)》是 最新的北大中文核心期刊；《广西民族大学学报（自然科学版）》就是 普通期刊，啥核心也不是。
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右江民族医学院王牌专业有广西重点建设学科中医康复学专业、中药化学专业;广西高校重点学科生物化学与分子生物学专业、人体解剖与组织胚胎学专业、小儿肾脏病学专业、神经病学专业。
右江民族医学院是广西壮族自治区直属全日制普通本科院校,位于广西百色市——邓小平同志领导的百色起义发源地。学校承担着本科生、研究生和留学生的培养,是广西、云南、贵州三省交界地区最大的高等医学教育中心、医疗卫生服务中心、医学科学研究中心。
历史沿革学校的前身是创建于1958年的百色高等医学专科学校,1978年升格为本科医学院校,并更名为右江民族医学院。1982年获学士学位授予权,1997年通过全国普通高校本科教学合格评估,2000年获得招收外国留学生资格,2007年接受教育部本科教学工作水平评估获优秀等级,2013年成为硕士学位授权单位,2015年获“全国文明单位”“全国毕业生就业典型经验高校”(全国高校就业50强)、教育部临床医学专业认证6年认证期限。
办学条件学校占地面积万平方米,教学行政用房建筑总面积为万平方米,其中教学科研及辅助用房建筑总面积为万平方米,行政用房建筑面积万平方米,学生宿舍面积万平方米,拥有教学科研仪器设备总值万元,图书馆馆藏图书万册;主办省级学术期刊《右江民族医学院学报》和《右江医学》;学生自主学习平台等网络信息资源丰富,实现校园网络全覆盖;建有功能齐全的模拟医院及临床技能实训中心,建有1个国家级住院医师规范化培训基地;建有1所直属附属医院和5所非直属附属医院以及55个教学实践基地。
办学规模开设22个全日制普通本、专科专业及专业方向,基础医学和临床医学为硕士学位授权一级学科点,形成了普通本科教育、专科教育、研究生教育、留学生教育、成人教育等多层次、多类型的办学格局。学校现有学生26038人,普通全日制学生13404人,其中本科生9007人,预科生157人,研究生311人,留学生254人,高职专科生3675人;非全日制成人学历教育学生12634人。
右江民族医学院学报其月 刊 亻弋 写发 口口①⑦⑥0④⑤⑦⑥⑨③ ②⑤⑧⑨③①⑥⑥⑥④主管单位：右江民族医学院主办单位：右江民族医学院快捷分类：医学医药卫生综合出版地区：广西国际刊号：1001-5817国内刊号：45-1085/R创刊时间：1979发行周期：双月刊期刊开本：A4审稿时间：1个月内所在栏目：医药卫生科技综合影响因子：期刊级别： 省级期刊
2014年学院官网显示，学院有广西高校重点实验室2个，国家中医药管理局科研三级实验室1个，校级研究所7个。 广西高校重点实验室：桂西地区高发病防治研究实验室、急重症医学研究实验室国家中医药管理局科研三级实验室：中药药理（肿瘤）实验室 校级研究所：医院文化研究所、体外诊断研究所、医学伦理学研究中心、人类学研究所、科学实验中心、针刀医学研究所、计算机科学与信息技术中心 馆藏资源截至2008年底，学院图书馆文献总量为802426册，其中纸质图书487426册，电子图书315000册；院生均年进书量逐年上升，从2004年的册到2006年的册；文献新增量从2004年44801册到2006年53953册。 学术期刊《右江民族医学院学报》创刊于1979年3月，为双月刊，逢双月底出版。本刊于1987年取得国家新闻出版署颁发的国内统一刊号（CN45-1085/R）后，又于1989年取得巴黎国际连续出版物中心授予的标准刊号（ISSN1001 -5817）， 1992年取得了化学文摘CODEN号：YMYXEX。学报出版形式均按照国家出版形式规范的要求，达到国家及有关部门的严格（A级）要求。