hū xī dào hé bāo bìng dú gǎn rǎn
respiratory syncytial virus infection
呼吸道合胞病毒感染又称呼吸道融合病毒感染，可使培养细胞发生特征性融合细胞，是婴儿严重的下呼吸道感染，少数可伴有皮疹。
呼吸道合胞病毒感染是由呼吸道合胞病毒引起的急性呼吸道传染病。该病毒能使病变细胞融合成多核巨细胞，故名。呼吸道合胞病毒是一种RNA 病毒，属副粘液病毒科。呼吸道合胞病毒感染分布全球,冬春季多发,有时可呈周期性流行,1～3 月为流行高峰。在家庭、幼儿园及婴儿室易有爆发流行。该病经空气飞沫和密切接触传播。多见于新生儿和6个月以内的婴儿。潜伏期3～7日。婴幼儿症状较重，可有高热、鼻炎、咽炎及喉炎，以后表现为细支气管炎及肺炎。少数病儿可并发中耳炎、胸膜炎及心肌炎等。成人和年长儿童感染后，主要表现为上呼吸道感染。确诊可分离病毒及做血清补体结合试验和中和试验。应用免疫荧光技术检查鼻咽分泌物中病毒抗原，可作快速诊断。治疗以支持和对症疗法为主，有继发细菌感染时，可用抗菌药治疗。预防同其他病毒性呼吸道感染。
呼吸道合胞病毒感染
respiratory syncytial virus infection
呼吸道合胞体病毒感染；呼吸道融合病毒感染
皮肤科 > 病毒性皮肤病 > 副黏病毒性皮肤病
感染内科 > 病毒性感染 > 呼吸道感染
呼吸道合胞病毒感染传染源主要为患者和病毒携带者。病人及带病毒者病初及病后1～3 周内均可由呼吸道分泌物排出病毒。
病原体存在于患者或带病毒者的呼吸道分泌物中，主要当患者咳嗽、喷嚏时经空气飞沫或直接进入易感者的呼吸道而传播。此外，鼻病毒、新型冠状病毒还可通过被有感染性的分泌物污染的手接触鼻腔或眼结膜而传播；呼吸道合胞病毒也可因间接接触患者鼻、眼分泌物污染的物品而传染；腺病毒还可因污染游泳池水而传播，艾柯病毒也可经食物传染。
呼吸道病毒感染以儿童最多见。某些病毒感染的年龄分布特别明显，如呼吸道合胞病毒感染以1～6月龄婴儿发病率最高，尤以2月龄组为甚，因母传抗体不能预防感染发生,故出生不久即可发病，年长儿及成人仅为上呼吸道感染。副流感病毒重型是引起6月龄以下婴儿肺炎和支气管炎的常见病原，仅次于呼吸道合胞病毒。
呼吸道合胞病毒感染分布全球,冬春季多发,有时可呈周期性流行,1～3 月为流行高峰。在家庭、幼儿园及婴儿室易有爆发流行。
呼吸道合胞病毒感染由呼吸道合胞病毒或融合病毒（RSV）所致。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）简称合胞病毒，属副黏液病毒RNA型，直径100～140nm，核衣壳由32个对称20面体衣壳组成，有囊膜。不被乙醚、氯仿破坏。用人细胞、双倍体细胞及原代猴肾细胞等可以培养病毒，且可产生特殊的融合细胞故名。病毒在胞浆内增殖,可见胞浆内包涵体,合胞病毒只有一个血清型,依表面抗原可分为4 个亚型。用荧光抗体技术检查，可在感染的细胞胞质中查到病毒。本病经飞沫呼吸道传染，具有传播广、感染率高、持续时间长的特点，在世界各国均有传播和流行，几乎每年或隔年出现一次较大流行，是婴儿严重下呼吸道感染的病毒之一。
呼吸道合胞病毒感染经空气飞沫或直接进入易感者的呼吸道，RSV侵入机体后首先在鼻咽部黏膜内增殖，并引起上呼吸道感染。免疫功能低下婴儿，老年人，RSV可由鼻咽部延及各级支气管和肺泡，从而发展为严重的支气管炎、细支气管炎和肺炎。呼吸道病毒侵入人的呼吸道表面的纤毛上皮细胞后,在其内复制和扩散并直接引起受染细胞损伤,造成局部病变或产生全身毒血症状。某些病毒感染的组织损伤可能由机体免疫反应所介导,如呼吸道合胞病毒对呼吸道纤毛上皮细胞的直接破坏最轻,但能引起婴幼儿严重呼吸道疾病；最易罹患的年龄正是母传抗体水平最高的阶段；接种疫苗后反而使自然感染者的病情加重等均提示其发病可能与免疫反应有关。呼吸道病毒感染的病理改变有鼻、咽、喉黏膜充血、水肿、渗出与单核细胞浸润,部分细胞可发生变性、坏死、脱落。上皮细胞胞质或胞核内可见包涵体。病变程度与病毒种类、型别和感染部位有关。轻者数天后上皮细胞可再生而恢复正常。如病变累及细支气管,可发生上皮细胞坏死、剥脱,细支气管壁有广泛单核细胞浸润,纤维蛋白、细胞碎片和黏稠的黏液可堵塞管腔而致肺不张、肺气肿。病毒性肺炎最初表现为纤毛进行性减少,上皮细胞空泡形成,继之上皮细胞变性,肺泡实质性坏死、萎陷,肺泡壁也可见坏死和增厚,间质水肿和单核细胞、淋巴细胞浸润。并发细菌性感染时,可见黏膜充血,中性粒细胞浸润和黏液脓性分泌物,严重者可发生肺脓肿、败血症及多个器官的化脓性变化。
呼吸道合胞病毒感染主要发生于6个月～4岁的婴幼儿。多在冬春季发病。潜伏期4～5天。
婴儿主要表现为发热（38～40℃）、支气管炎及支气管肺炎。伴阵咳、呕吐、呼吸急促，少数伴胸腔积液，X线检查可见肺部炎性浸润，严重者可发生呼吸道阻塞、肺不张、缺氧、发绀、呼吸衰竭甚至窒息死亡。有的病儿可发生脑膜炎、脊髓炎、共济失调、偏瘫、心肌炎、完全传导阻滞等，有的病儿可在无先兆症状而突然死亡。
较大儿童和成人表现为普通的上呼吸道感染症状。个别儿童可在面部、躯干出现弥漫性红斑、斑丘疹并播散至前臂、臀部，可有少量瘀斑，皮疹1天消退，同时体温下降。
严重呼吸道合胞病毒感染者可发生呼吸道阻塞、肺不张、缺氧、发绀、呼吸衰竭甚至窒息死亡。有的病儿可发生脑膜炎、脊髓炎。年老、体弱者可发生支气管炎、肺炎。少数并发心力衰竭。
白细胞计数一般为（5～15）×109/L，多数＜10×109/L,中性粒细胞多＜70%。鼻咽部分泌物可培养分离出病毒，成人补体结合试验和中和抗体的滴度升高可确诊。
X线检查可见肺部炎性浸润。X 线胸片示间质性肺炎改变,多数可有小点片状阴影及肺气肿。
在冬季流行季节，如婴幼儿有细支气管炎及肺炎应首先考虑呼吸道合胞病毒感染，检测RSV抗原，有条件的可作病毒分离及血清补体结合试验及中和抗体检测。确诊需依据病毒学及血清学检查结果。近年来利用咽分泌物脱落细胞的间接免疫荧光、酶联免疫吸附法等测抗原,快速、灵敏,可做早期诊断用。应用病初及恢复期双份血清测补体结合抗体及中和抗体,效价4 倍以上升高者有回顾性诊断价值。
呼吸道合胞病毒感染需与上呼吸道感染、呼吸道阻塞、细菌性肺部感染相鉴别。
呼吸道合胞病毒感染目前尚无特殊疗法，病人隔离，卧床休息，对症处理。干扰素（IFN）可有一定治疗作用。50万～100万U/d，连用3～5天，可停止病毒排出。用干扰素雾化吸入或滴鼻，可抵制入侵病毒扩散。
目前尚无有效的抗病毒药物。现有的抗病毒药物除效果不理想外，还有较大的副作用，且多数呼吸道病毒感染均为自限性，使用现有抗病毒药物的意义不大。对婴幼儿严重呼吸道合胞病毒感染推荐利巴韦林（ribavirin）治疗。利巴韦林是一种人工合成的核苷类抗病毒药，对某些类型的疱疹病毒、痘病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肠病毒等病毒有效。其抗病毒作用机制尚不清楚。主要用气溶胶吸入治疗婴幼儿严重呼吸道合胞病毒感染，每天吸入12h，连用3天，能减轻症状和缩短排毒期。动物实验能致畸形，孕妇禁用。
呼吸道病毒感染除发热期应卧床休息，多饮水等一般治疗外，主要为对症治疗：高热可予物理或药物降温，头痛剧烈者可口服复方乙酰水杨酸（复方阿司匹林）。细支气管炎、肺炎出现气急、哮喘、发绀时应给氧、解痉、排痰保持气道通畅，必要时行气管切开和人工辅助呼吸，合并心力衰竭者应给予强心剂。继发细菌感染者应及时给予有效抗菌药物。
呼吸道合胞病毒感染一般预后良好。下呼吸道感染或继发细菌感染者病情较重。婴幼儿、老年人或原有心肺疾患及免疫功能低下者预后较差。对于传染性非典型肺型肺炎患者，大部分经过综合治疗后出现缓解或临床治愈出院。有少数患者可进展至ARDS（20%以下），并出现死亡病例。重症患者的病死率似乎与患者的基础疾病有关，临床发现，有糖尿病、冠心病等基础疾病的传染性非典型肺型肺炎患者的病死率更高。对影响预后的因素进行单变量分析发现，高龄、男性发病时中性粒细胞绝对计数低等因素是出现重症以及死亡的预测因子。在多变量分析中发现，只有高龄（超过40岁的患者更易发展至重症）以及中性粒细胞绝对计数低是预后差的预测因子。
呼吸道排出物应严格消毒。母乳哺育可增加抗体，应鼓励哺母乳。接种减毒活疫苗，95%儿童可产生中和抗体，在鼻分泌物中亦可测出抗体。近年新研制的温度敏感（ts）裂变株作气雾法接种，可对具有抗体的儿童及成人防护效果好，但对血清抗体阴性的幼儿无效。对婴儿有用初乳、乳清液（含sIgA）超声雾化吸入,以提高呼吸道黏膜免疫力进行防治的报道。免疫球蛋白与利巴韦林合用有协同预防作用。
氧、干扰素、利巴韦林、水杨酸、复方阿司匹林、阿司匹林
白细胞计数、补体结合试验、干扰素
2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行再次唤醒了长期以来的争论，即包括严重急性呼吸综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）在内的常见呼吸道病毒在 多大程度 上通过呼吸道 飞沫 、 气溶胶 传播。飞沫（droplets）通常被描述为较大的颗粒（>5μm），在重力作用下，通常在距离感染源3到6英尺的范围内迅速降落到地面；气溶胶（aerosols）是在空气中迅速蒸发的较小颗粒（≤5μm），足够小、足够轻的飞沫核可以持续在空气中悬浮数小时（类似于花粉）。 确定COVID-19还是SARS-CoV-2在传播过程中是飞沫主导还是气溶胶主导具有重要意义。如果主要通过呼吸道飞沫传播，那么戴上医用口罩、面屏（face shields），或与其他人保持6英尺的距离，就足以防止传播。但是，如果SARS-CoV-2由能够长时间悬浮在空气中的气溶胶携带，那么普通的医用口罩就不足以防止传播（因为气溶胶既能穿透又能绕行通过口罩），面屏也只能提供部分保护（因为面屏和佩戴者面部有开放的缝隙），而6英尺的隔离距离也无法防止悬浮在空气中或随气流移动的气溶胶。 研究人员已经证明，说话和咳嗽会产生大小不等的飞沫和气溶胶的混合物，这些分泌物可以一同传播长达27英尺，SARS-CoV-2在空气中悬浮并存活数小时是可能的，可以从医院的空气样本中检测到SARS-CoV-2 RNA。同样的，对于COVID-19在医院穿脱防护服的房间，还是在医院隔离区周围的空气样本中都可以检测到COVID-19-RNA。这几项数据说明COVID-19还是SARS-CoV-2，都有经气溶胶传播的可能性。 证实说话和咳嗽可产生气溶胶或空气中检测到病毒RNA，但并不能证明COVID-19是基于气溶胶传播的； 感染还取决于暴露的途径、暴露的持续时间以及宿主的防御能力等等。从飞沫携带病毒在空气中经历一些蒸发、沉降过程变成气溶胶携带病毒，值得思考的是病毒 感染效价 的变化，这方面的研究数据实在有限。 不过传播数R0的研究并不支持 COVID-19 是基于气溶胶传播。首先，在武汉采取防控措施阻止其传播前，COVID-19的再生数（也称传染数）估计约为，这意味着每个COVID-19感染者平均会再感染2-3人。这种传染数与流感相似，而与众所周知的通过气溶胶传播的麻疹病毒有很大的不同，后者的传染数接近18。 在武汉疫情爆发早期，很多密切接触者并未受到感染，大都续发病例是家庭聚集病例。一个例外情况可以是在通风不良的空间里长时间接触感染者，使得原本微不足道的携带病毒的气溶胶积聚。因此，现有证据表明，远距离气溶胶传播并不是COVID-19传播的主要方式。 但生物学系统中很少有绝对的存在，人们既会产生飞沫，也会产生气溶胶，不同传播可能会在一定程度内发生。就比如SARS-CoV-2主要是经过飞沫传播，但是03年的香港淘大花园的聚集性感染事件就是SARS-CoV-2的气溶胶传播感染导致的。 不管是飞沫带病毒还是气溶胶带病毒，它们的存活能力跟介质的种类、大小粒径，跟微生物的生物学特性有关，同时也跟外界的温度、湿度、照射等息息相关。 外界的温度、湿度、照射会影响介质的变化，比如飞沫会经过蒸发变成飞沫核，而飞沫核长时间在空气中也会发生降解。当然外界的条件也会影响微生物的存活，温度、湿度、紫外线。而介质的变化也会影响上面的微生物存活。 当然有些微生物的存活能力要强一点，比如麻疹病毒。麻疹病毒传染数接近18，而COVID-19的再生数（也称传染数）估计约为，两者的本质区别就是遗传因素不一样。同样是包膜病毒，同样是56℃30min灭活，但是麻疹病毒比COVID-19耐干燥点，就造就了它还有气溶胶传播的可能。这也对于感控提出了要求，不要以为低效的消毒剂可以轻松灭活两者，就以为两者在空气中的存活能力完全一致，而这点差别对于防控的要求提出了更高、更严格的要求，所谓差之毫厘谬以千里。 所以传播途径从来不是绝对的，不同的环境主要的传播方式可能会发生变化。
呼吸道病毒感染与哮喘【内容摘要】据报道，80%~85%的学龄儿童，哮喘发作与呼吸道病毒感染有关，50%为鼻病毒，其次有呼吸道合孢病毒、副流感病毒等。哮喘是一种慢性气道炎症疾病，其发病与遗传(过敏性体质)，环境因素及呼吸道病毒感染等有关。据报道，80%~85%的学龄儿童，哮喘发作与呼吸道病毒感染有关，50%为鼻病毒，其次有呼吸道合孢病毒、副流感病毒等。空调环境下，空气不流通，室内各种致病原如尘螨、蟑螂变应原、带毛的动物皮屑等，弥散于空气中，被患儿吸入呼吸道，导致气道反应性增高，诱发哮喘。另外，空调使用前，没有及时清洗消毒，导致开动时大量尘螨等过敏原释出，更是发病增多的原因。所以人们要积极的预防呼吸道病毒的入侵，保持良好的生活习惯，并积极的精心适当的体育锻炼，做好预防和保健工作，小心哮喘从感染起。
背景： 呼吸困难是一种常见的症状，影响了 非卧床环境（patients seen in the ambulatory setting） 中多达25％的患者。 它可能来自许多不同的潜在疾病，有时甚至是威胁生命的疾病的一种表现。 方法： 这篇综述是基于在PubMed中通过选择性搜索检索到的相关文章，以及相关指南。 结果： 呼吸困难一词是指各种各样的主观感知，其中一些会受到患者情绪状态的影响。 急性呼吸困难和慢性呼吸困难之间有区别：按照定义，后者已经存在了 四个多星期 。 病史，体格检查和观察患者的呼吸模式通常会导致正确的诊断，但是在 30％至50％的病例中 ，需要进行更多的诊断研究，包括生物标记物测量和其他辅助检查。 当同时存在多种潜在疾病时，很难确定诊断。 呼吸困难的原因包括心脏和肺部疾病（充血性心力衰竭，急性冠状动脉综合征，肺炎，慢性阻塞性肺疾病）和许多其他状况（贫血，精神障碍）。 结论： 呼吸困难的许多原因使其诊断具有挑战性。 它的快速评估和诊断对于降低死亡率和减轻疾病负担至关重要。 呼吸困难（呼吸急促）是一种常见症状，影响了非卧床环境中多达25％的患者。 它可能是由许多不同的潜在疾病引起的，其中一些疾病可能会急性发作并危及生命（例如，肺栓塞，急性心肌梗塞）。 因此，快速评估和有针对性的诊断研究至关重要。 重叠的临床表现和合并症，例如充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病（COPD），会使呼吸困难的诊断评估成为一项临床挑战，因此“呼吸困难”一词涵盖了多种主观经验。 这种症状的存在可用于预测高的死亡率。 这篇综述是根据在PubMed中进行的选择性搜索检索到的相关文章，依据的是欧洲心脏病学会（ESC），德国心脏病学会（DGK）和德国肺病与呼吸内科学会的最新指南，以及有关普通内科教科书中包含的信息。 搜索词包括以下内容：“呼吸困难”； “呼吸困难，流行病学”； “呼吸困难，初级保健，患病率”； “呼吸困难，患病率”； “呼吸困难，指南”； “呼吸困难，病理生理学”； “呼吸困难，原因”； “呼吸困难，全科医生”； “呼吸困难，初级保健”； “呼吸困难，急性冠状动脉综合征”； “ PLATO 试验”； “呼吸困难，副作用”； “ EMS，呼吸困难”； “ ED，呼吸困难。” 在共识性论文（1）中，美国胸科学会将呼吸困难定义为“一种呼吸不适的主观体验，包括不同强度的感觉...。 它来自多种生理，心理，社会和环境因素之间的相互作用，并可能诱发继发的生理和行为反应。” 呼吸困难是总括性主观经验的统称，包括努力呼吸即濒死感或窒息以及对空气的饥饿感。 呼吸困难的 主观性是临床医生面临的主要困难之一 ，其任务是确定诊断并判断潜在疾病及其严重性。 呼吸困难的发病机制仍不完全清楚，目前正在研究中。 当前的解释性假设基于调节环路的概念，该电路由集中传递的传入信息（来自pH，CO2和O2的化学感受器以及肌肉和肺中的机械感受器[实质中的C纤维，在支气管和肺血管中的J纤维]）和与之相应的通气反应（2）。 从强度的简单描述（视觉模拟量表，Borg量表）到多维调查表（例如，多维呼吸困难描述），可以使用各种仪器来评估呼吸困难。 这些工具已经过验证，可用于交流。 还有其他特定于疾病的分类，包括纽约心脏协会（NYHA）对慢性充血性心力衰竭的分类（2，3）。 呼吸困难是普通实践和医院急诊室的常见症状。 据报道，在急诊室就诊的患者中有％存在呼吸困难（4）； 在一般临床诊疗中，有10％的人抱怨在平坦的地面上行走时呼吸困难，而25％的人抱怨剧烈运动（例如爬楼梯）时出现呼吸困难（5）。 对于1-4％的患者，呼吸困难是他们咨询医生的主要原因（6，7）。 在专业实践中，患有慢性呼吸困难的患者占心脏病医生所见者的15％至50％，而占肺病医生所见者的不到60％（2）。紧急医疗救援队看到的患者中有12％有呼吸困难，其中一半需要住院； 那些住院治疗的人的院内死亡率大约为10％（8）。 如表1所示，基础诊断的分布因情况而异。 对患者症状进行更精确的分类有助于鉴别诊断。 有多个要考虑的标准（3）： 1. 病程 * 急性发作 vs 慢性发作（持续四个星期以上）vs 已有症状的急性恶化 * 间歇性 vs 永久性 * 某一次（突然出现） 2. 情境性 * 休息时 * 劳累时 * 伴随的情绪压力 * 体位有关 * 特殊的暴露有关 3. 病因 * 与呼吸系统有关的问题（呼吸，气道，气体交换） * 心血管系统疾病 * 其他原因，例如贫血，甲状腺疾病，身体状况不佳（即肌肉无力） * 精神因素 同时存在多种以上的基础疾病有时会使呼吸困难的诊断和治疗更加困难，尤其是在老年多病患者中。 急性发作的呼吸困难可能是危及生命的疾病的一种表现。警报信号包括意识模糊，明显发绀（作为新发现），说话时呼吸困难以及呼吸费力或呼吸衰竭。应立即评估对生命的潜在威胁。必须对生命体征（心率，血压，血液中的氧饱和度）进行测量，以便及时做出下一步决定，特别是患者是否需要在重症监护室急诊或接受侵入性治疗辅助通气。 呼吸频率是病情敏锐度和严重程度的另一个重要标准 。入院时呼吸频率升高表明预后较差（重症监护病房治疗的可能性更高，死亡率更高）（10、11），并且在急救医学和重症监护的许多评分系统中都是独立的参数（例如， Emergency Severity Index和APACHE II）。 最初的误诊会导致住院时间延长，并伴有更高的死亡率（12）。 大多数突然出现呼吸困难的人都感到自己处于严重危险中。 通常，诸如恐慌，焦虑和沮丧之类的情绪因素还会加重患者的主观痛苦。 有关潜在疾病的更多线索可以来自患者的既往病史（包括诊断，干预和手术）以及除呼吸困难以外的指向特定诊断的症状和体征（表2，e表1）。 e表2列出了急性呼吸困难的可能原因。 心电图可以检测出急性心肌梗塞或心律不齐。 胸部X光平片可显示出肺充血，气胸或肺炎。 称为生物标志物的特定血液检查在急性呼吸困难的鉴别诊断中也起着重要作用。 利钠肽，脑钠肽（BNP）和氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）可用于排除临床相关的充血性心力衰竭（13-16）。 在欧洲心脏病学会（ESC）指南中，建议BNP的阈值<100 pg/mL，NT-proBNP的阈值<300 pg/mL，以排除急性充血性心力衰竭（17）。 请注意， 有症状的慢性充血性心力衰竭 患者的阈值明显较低（分别<35 pg/mL和<125 pg/mL）。 据报道，利钠肽对排除充血性心力衰竭的阴性预测价值为94％至98％（17）。 如果临床证据表明急性冠状动脉综合征是呼吸困难的原因，那么连续测定心肌肌钙蛋白（肌钙蛋白I或肌钙蛋白T）会有所帮助。 这可以用来高度肯定地排除急性心肌缺血（18）; 阳性测试结果的阈值（或上升阈值）取决于所使用的特定测试。 重复检测肌钙蛋白对急性心肌缺血的阳性预测值为75％至80％（18）。 D-二聚体是纤维蛋白水解产生的纤维蛋白降解产物；在血栓形成事件后发现它们的浓度更高。它们在肺栓塞的诊断评估中具有 较高的阴性预测价值 ，但由于 D-二聚体浓度升高并没有特异性，因此不能用作筛查试验 。在常规实践中，在测量D-二聚体之前，应首先通过其他方式评估发生急性肺栓塞的可能性，例如，采用风险评分（例如Geneva评分）或更常用的 Wells评分 （e表3）。如果肺栓塞的可能性很低（或在某些情况下为中度），则正常D-二聚体浓度有很高的可能性排除肺栓塞。另一方面，如果Wells评分较高，表明很可能发生肺栓塞， 则诊断评估的下一步是影像学研究 。此外，在当前的肺栓塞诊断和治疗指南中，强调了使用年龄调整后的阈值（对于年龄超过50岁的患者阈值推荐为年龄×10 µg / L）可提高D-二聚体测试的特异性，同时将其灵敏度保持在97％以上（19，20）。 患有急性肺栓塞的患者中的心肌肌钙蛋白和利钠肽也可能升高，导致临床上相关的右心劳损[19]。 肌钙蛋白实际上可以在任何急性肺部疾病中升高。 如果有任何临床相关的右心脏劳损的证据，应通过胸腔超声心动图及时评估患者。 慢性呼吸困难通常是由以下几种原因之一引起的：支气管哮喘，COPD，充血性心力衰竭，间质性肺疾病，肺炎和精神疾病（例如焦虑症，恐慌症，躯体疾病）（3、12）。 eTable 2中给出了进一步的原因。但是，在老年多病患者中，通常很难将呼吸困难归因于单个原因。 同样，这里的临床病史（包括危险因素，暴露和先前的疾病[表2，表1]）通常指向正确的诊断或至少缩小了鉴别诊断的范围。 但是，仅一半到三分之二的情况下，就可以仅仅根据病史做出正确的诊断（21-23）。 伴随听诊（显示，例如，肺部充血或呼吸音缺失或增强的证据），观察患者的呼吸模式通常会为可能的潜在疾病提供更多线索。 快速，浅呼吸 反映出间质性肺疾病的肺顺应性降低，而 深，慢呼吸 是COPD的典型特征（24）。 根据个人情况选择进一步的诊断测试； 一种建议的通用诊断算法已经过临床测试（22）。 一些作者建议分多个步骤进行诊断测试，并在每个步骤中提高特异性，以便每个测试的结果都可以正确选择下一个。 通常，仅凭病史和体格检查就可以怀疑特定的诊断，但是，如果不可能，可以进行少量的基础检查，作为缩小鉴别诊断范围和保持诊断的快速简便的方法。 将进一步测试的需要降到最低（图1）。 肺功能描记法可以通过区分心脏和肺部疾病来帮助确定主要原因。 根据这些初步发现，可以为下一步选择适当类型的辅助诊断测试，例如超声心动图，计算机断层扫描或有创右或左心导管进行血流动力学评估（图1）。 初始测试的选择尤其应取决于根据可能的诊断。 这种选择性测试相对于更全面的测试的优势在于可以避免过多的测试。 显然，它的缺点是潜在的诊断延迟以及呼吸困难多因素患者可能无法得出诊断。 在某些情况下，只有通过多种检查才能弄清呼吸困难的原因。 在一项针对1969年没有已知心脏或肺部疾病的呼吸困难患者的研究中，试图确定哪些参数对确定合适的进一步诊断测试类型有最大帮助（25）。 研究了以下参数： 呼吸困难患者诊断的 唯一独立预测因素 是FEV1， NT-proBNP浓度 以及CT上气肿改变的百分比。 支气管哮喘–原因是气道的慢性炎症导致气道阻塞。患者抱怨经常有气促发作，通常在晚上也有发作。可能存在多种过敏因素。诱发因素可能包括呼吸道刺激，过敏原暴露，运动，天气变化和（呼吸道）感染。听诊发现由于阻塞而引起的呼气性喘息。肺活量测定法显示一秒钟的呼气量（FEV1）和呼气峰值流量（PEF）均降低（26），这两者在发作之间的无症状间隔中可能是正常的。吸入支气管扩张药（β2-激动剂或抗胆碱能药）后，梗阻和症状明显改善。哮喘患者的急性呼吸困难发作称为恶化。典型的临床表现是呼吸急促，喘息和呼气时间延长（27）。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）–根据世界卫生组织的定义，当咳嗽连续两年内至少持续三个月时，就存在慢性支气管炎。在COPD中，慢性炎症导致肺实质破坏，从而导致肺过度膨胀和弹性恢复力下降。 COPD通常以下气道的固定阻塞为特征。受影响的患者通常超过40岁，几乎都是吸烟者或过去吸烟者（28-30）。肺功能检查和人体体积描记法可提供进一步的诊断帮助。 Tiffeneau指数（FEV1 / IVC，其中IVC是吸气的肺活量）通常低于，并且残留量可能会由于肺过度膨胀而升高。 一氧化碳扩散异常低表示气肿 。胸部X线平片显示膈肌阴影变平，并且常有肺血管的稀疏。需要住院治疗的病情加重与预后差有关。慢性阻塞性肺病与左心衰竭有共同的危险因素，并且 经常与左心衰竭一起被发现 （28、29）。 许多当前或过去的吸烟者都患有类似于COPD的症状，却没有达到经典的定义。在最近发表的一项研究中表明，这些患者的病情加重，日常活动减少，以及气道改变（气道壁增厚）的解剖学证据与COPD患者一样。他们经常用抗气道阻塞的药物治疗，尽管缺乏这种做法的证据（31）。 肺炎-呼吸困难是肺炎的主要症状，主要表现在65岁以上（约80％）的患者中（29）。 胸痛，发烧和咳嗽是典型的伴随症状。 检查显示呼吸急促，吸气啰音，有时还出现支气管呼吸。 实验室检查（炎症参数；严重情况下动脉血气分析中的低氧血症），胸部X线检查以及某些情况下的胸部CT检查有助于诊断。 CRB-65评分用于评估肺炎的严重程度。 每个出现的项目都会获得一个积分：C代表新发疾病的意识障碍，R代表呼吸频率≥30 / min，B代表收缩压<90 mmHg，舒张压≤60 mmHg，65岁以上≥65。 该分数可以作为住院需求的指南。 得分为0的患者通常可以在医院外接受治疗； 得分为1的低氧血症和合并症应住院治疗； 得分为2分或更高的患者均应入院（32，33）。 间质性肺疾病-患者报告慢性呼吸急促和干咳，并且他们经常吸烟（34）。 检查发现肺底有啰音，有时还会发现杵状指。 肺功能测试显示低肺活量（VC）和总肺活量（TLC），正常的高Tiffeneau指数以及减少的CO扩散。 间质性肺疾病的鉴别诊断是复杂的，并且从一种类型的间质性肺疾病到另一种类型，其预后和治疗也不同。 最好咨询肺科医生（29、35）。 肺栓塞-急性肺栓塞的临床表现通常以急性发作的呼吸困难为特征。 患者常报告胸膜疼痛，有时咯血。 检查发现呼吸浅和心动过速。 通常有证据表明下肢深部静脉血栓形成是肺栓塞的来源（19）。 充血性心力衰竭—伴随呼吸困难，还有其他症状，包括疲劳，运动耐力下降和体液潴留（17）。 常见原因是晚期冠心病，原发性心肌病，高血压和瓣膜性心脏病。 射血分数降低（HFrEF）的心力衰竭即左心室射血分数（LVEF）小于40％的心脏衰竭与心脏充盈压高的保留射血分数（HFpEF）的心力衰竭之间存在着重要的临床区别 （图2）。 还有一种新近描述的实体，称为具有中程射血分数的心力衰竭（HFmrEF，其有舒张功能障碍的征象，并且LVEF在40％至49％之间）（17）。 在所有类型的充血性心力衰竭中，搏出量和心输出量都会减少。 超声心动图是主要的诊断测试。 它可以借助替代参数来评估收缩和/或舒张功能的降低（图2）（36）。 冠心病 —呼吸困难也可能是冠状动脉狭窄的症状，虽然它不是“经典”症状（37）。 它可以与心绞痛同时存在，也可以作为冠心病的主要或唯一症状，例如在糖尿病患者中。 病史，特别是呼吸困难发作的时间和地点（压迫感，寒战等）通常提示冠心病是潜在的原因。 来源不明的呼吸困难患者应评估可能的冠心病。 该评估包括常规的测功学以及与影像学研究相结合的压力测试，例如应力超声心动图，心肌灌注显像和应力磁共振断层扫描。 提示阳性发现后应进行心脏导管检查（37）。 呼吸困难更常见于急性冠状动脉综合征或心肌梗塞以及心源性休克中由于低心排量引起的症状群的一部分（18、39）。 瓣膜性心脏病–特别是在老年患者中，瓣膜性心脏病是呼吸困难的进一步可能原因。 最常见的瓣膜疾病是主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全（40）。主动脉瓣狭窄的典型发现包括身体机能下降，晕厥和头晕发作，有时还出现类似于心绞痛的胸痛。 听诊通常指向诊断（在第二肋间间隙胸骨旁听到最大的收缩期心脏杂音，并传导至颈动脉）。 二尖瓣关闭不全的患者表现出心力衰竭的迹象。 由于左心房容量超负荷，心电图常显示出房颤。 在这里，听诊也指向诊断（心脏顶上的全收缩期杂音，有时投射到腋窝中）。 超声心动图是权威的诊断研究。 心脏病和肺部疾病通常同时出现在同一患者中。 如果在这两个器官系统之一中发现呼吸困难的原因，则必须继续在另一个器官系统中寻找可能的其他原因，因为合并症很常见。 世界卫生组织（WHO）将贫血定义为男性的血红蛋白（Hb）值低于 mmoL/L（13 g/dL）或女性低于 mmoL / L（12g/dL）。对于呼吸困难没有明显的Hb阈值。贫血需要在所有情况下进行进一步的诊断评估，尤其是当Hb浓度低于11g/dL或由于不清楚的原因而下降时。 会影响呼吸道的耳鼻喉疾病也会引起呼吸困难。 在上呼吸道障碍中，除呼吸困难以外的主要症状是喘鸣（支气管肺气道受损时为呼气，声门上气道受损时为吸气， 声门处或声门下方为双相呼吸道受损 ）。 一条经验法则指出， 当潮气量减少30％时会出现呼吸困难 （e1）。 可能的原因包括先天性畸形，感染，创伤，瘤形成和神经源性障碍。 可能引起呼吸困难的神经肌肉疾病包括肌肉疾病，例如杜氏肌营养不良，肌无力，运动神经元疾病，例如肌萎缩性侧索硬化和神经病，例如格林-巴利综合征（e1）。 在大多数情况下，这些疾病除了呼吸困难外，还有其他神经系统表现。 在进行了广泛的体格检查后，诸如焦虑症，恐慌症，躯体化障碍或“功能性疾病”之类的精神疾病应被视为排除诊断。 通过分心或体育锻炼来改善呼吸困难可能是此类干扰的线索。 最后，值得一提的是医源性（药理）呼吸困难的原因。 非选择性β受体阻滞剂 可通过其β2阻滞作用引起支气管痉挛，从而引起呼吸困难发作。 抑制环加氧酶1的非甾体类抗炎药 通过增加脂加氧酶的活性导致花生四烯酸向白三烯的转化增加； 白三烯反过来会引起支气管收缩。 此外，乙酰水杨酸（该类药物的成员）如果以高剂量服用，也会通过中枢受体引起呼吸困难。 尽管最初的PLATO研究（e2）显示它在％的患者中出现，但血小板凝集抑制剂替格瑞洛引起的呼吸困难在常规实践中无疑是罕见的事件。 该作用可能是由 腺苷受体 介导的。
1.大气污染的概念大气是由一定比例的氮、氧、二氧化碳、水蒸气和固体杂质微粒组成的混和物。就干洁空气而言，按体积计算，在标准状态下，氮气占％，氧气占％，氩气占％，二氧化碳占％，而其他气体的体积则是微乎其微的。各种自然变化往往会引起大气成分的变化。例如，火山爆发时有大量的粉尘和二氧化碳等气体喷射到大气中，造成火山喷发地区烟雾弥漫，毒气熏人；雷电等自然原因引起的森林大面积火灾也会增加二氧化碳和烟粒的含量等等。一般来说，这种自然变化是局部的，短时间的。随着现代工业和交通运输的发展，向大气中持续排放的物质数量越来越多，种类越来越复杂，引起大气成分发生急剧的变化。当大气正常成分之外的物质达到对人类健康、动植物生长以及气象气候产生危害的时候，我们就说大气受了污染。2.大气的主要污染源和污染物大气污染源就是大气污染物的来源，主要有以下三个：（1）工业：工业是大气污染的一个重要来源。工业排放到大气中的污染物种类繁多，性质复杂，有烟尘、硫的氧化物、氮的氧化物、有机化合物、卤化物、碳化合物等。其中有的是烟尘，有的是气体。（2）生活炉灶与采暖锅炉：城市中大量民用生活炉灶和采暖锅炉需要消耗大量煤炭，煤炭在燃烧过程中要释放大量的灰尘、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等有害物质污染大气。特别是在冬季采暖时，往往使污染地区烟雾弥漫，呛得人咳嗽，这也是一种不容忽视的污染源。（3）交通运输：汽车、火车、飞机、轮船是当代的主要运输工具，它们烧煤或石油产生的废气也是重要的污染物。特别是城市中的汽车，量大而集中，排放的污染物能直接侵袭人的呼吸器官，对城市的空气污染很严重，成为大城市空气的主要污染源之一。汽车排放的废气主要有一氧化碳、二氧化硫、氮氧化物和碳氢化合物等，前三种物质危害性很大。3.大气污染的危害大气污染的危害主要有以下几个方面：（1）对人体健康的危害：人需要呼吸空气以维持生命。一个成年人每天呼吸大约2万多次，吸入空气达15～20立方米。因此，被污染了的空气对人体健康有直接的影响。大气污染物对人体的危害是多方面的，主要表现是呼吸道疾病与生理机能障碍，以及眼鼻等粘膜组织受到刺激而患病。比如，1952年12月5～8日英国伦敦发生的煤烟雾事件死亡4000人。人们把这个灾难的烟雾称为"杀人的烟雾"。据分析，这是因为那几天伦敦无风有雾，工厂烟囱和居民取暖排出的废气烟尘弥漫在伦敦市区经久不散，烟尘最高浓度达毫克/米3，二氧化硫的日平均浓度竟达到毫升/米3。二氧化硫经过某种化学反应，生成硫酸液沫附着在烟尘上或凝聚在雾滴上，随呼吸进入器官，使人发病或加速慢性病患者的死亡。由上例可知，大气中污染物的浓度很高时，会造成急性污染中毒，或使病状恶化，甚至在几天内夺去几千人的生命。其实，即使大气中污染物浓度不高，但人体成年累月呼吸这种污染了的空气，也会引起慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿及肺癌等疾病。（2）对植物的危害：大气污染物，尤其是二氧化硫、氟化物等对植物的危害是十分严重的。当污染物浓度很高时，会对植物产生急性危害，使植物叶表面产生伤斑，或者直接使叶枯萎脱落；当污染物浓度不高时，会对植物产生慢性危害，使植物叶片褪绿，或者表面上看不见什么危害症状，但植物的生理机能已受到了影响，造成植物产量下降，品质变坏。（3）对天气和气候的影响：大气污染物对天气和气候的影响是十分显著的，可以从以下几个方面加以说明：① 减少到达地面的太阳辐射量：从工厂、发电站、汽车、家庭取暖设备向大气中排放的大量烟尘微粒，使空气变得非常浑浊，遮挡了阳光，使得到达地面的太阳辐射量减少。据观测统计，在大工业城市烟雾不散的日子里，太阳光直接照射到地面的量比没有烟雾的日子减少近40％。大气污染严重的城市，天天如此，就会导致人和动植物因缺乏阳光而生长发育不好。② 增加大气降水量：从大工业城市排出来的微粒，其中有很多具有水气凝结核的作用。因此，当大气中有其他一些降水条件与之配合的时候，就会出现降水天气。在大工业城市的下风地区，降水量更多。③ 下酸雨：有时候，从天空落下的雨水中含有硫酸。这种酸雨是大气中的污染物二氧化硫经过氧化形成硫酸，随自然界的降水下落形成的。硫酸雨能使大片森林和农作物毁坏，能使纸品、纺织品、皮革制品等腐蚀破碎，能使金属的防锈涂料变质而降低保护作用，还会腐蚀、污染建筑物。④ 增高大气温度：在大工业城市上空，由于有大量废热排放到空中，因此，近地面空气的温度比四周郊区要高一些。这种现象在气象学中称做"热岛效应"。⑤ 对全球气候的影响：近年来，人们逐渐注意到大气污染对全球气候变化的影响问题。经过研究，人们认为在有可能引起气候变化的各种大气污染物质中，二氧化碳具有重大的作用。从地球上无数烟囱和其他种种废气管道排放到大气中的大量二氧化碳，约有50％留在大气里。二氧化碳能吸收来自地面的长波辐射，使近地面层空气温度增高，这叫做"温室效应"。经粗略估算，如果大气中二氧化碳含量增加25％，近地面气温可以增加～2℃。如果增加100％，近地面温度可以增高～6℃。有的专家认为，大气中的二氧化碳含量照现在的速度增加下去，若干年后会使得南北极的冰熔化，导致全球的气候异常。4.大气污染的防治大气污染的防治措施很多，但最根本的一条是减少污染源。一般采用以下几种措施：（1）工业合理布局：这是解决大气污染的重要措施。工厂不宜过分集中，以减少一个地区内污染物的排放量。另外，还应把有原料供应关系的化工厂放在一起，通过对废气的综合利用，减少废气排放量。（2）区域采暖和集中供热：分散于千家万户的炉灶和市内密如树林的矮烟囱，是煤烟粉尘污染的主要污染源。采取区域采暖和集中供热的方法，即用设立在郊外的几个大的、具有高效率除尘设备的热电厂代替千家万户的炉灶，是消除煤烟的一项重要措施。（3）减少交通废气的污染：减少汽车废气污染，关键在于改进发动机的燃烧设计和提高汽油的燃烧质量，使油得到充分的燃烧，从而减少有害废气。（4）改变燃料构成：实行自煤向燃气的转换，同时加紧研究和开辟其他新的能源，如太阳能、氢燃料、地热等。这样，可以大大减轻烟尘的污染。（5）绿化造林：茂密的林丛能降低风速，使空气中携带的大粒灰尘下降。树叶表面粗糙不平，有的有绒毛，有的能分泌粘液和油脂，因此能吸附大量飘尘。蒙尘的叶子经雨水冲洗后，能继续吸附飘尘。如此往复拦阻和吸附尘埃，能使空气得到净化。大气污染的危害根据国际标准化组织做出的定义，大气污染“通常系指由于人类活动和自然过程引起某种物质进入大气中，呈现出足够的浓度，达到足够的时间，并因此而危害了人体健康、舒适感和环境”。由地表至1000千米左右的高空的大气层，一般可认为是由干燥、清洁的空气、水蒸气和各种杂质三部分组成的。干燥、清洁的空气的组成是基本不变的，水蒸气的含量因时因地变化，各种杂质（如粉尘、烟、有害气体等）则因自然因素或人类活动的影响，无论其种类还是含量，变动都很大，甚至导致大气污染。导致大气污染的自然因素包括火山活动、森林火灾、海啸、土壤和岩石的风化以及大气圈中空气运动等自然现象。一般说来，由于自然环境的自净机能，各种自然现象一般多能自动协调生态系统的动平衡关系。人类活动包括生活活动和生产活动，而防止大气污染的主要对象，首先是生产活动。人类活动所造成的空气污染主要来自三个方面：1．燃料的燃烧过程；2．工业生产过程；3．交通运输等。其中燃料燃烧（包括煤、汽油、柴油、天然气等）产生的空气污染物约占全部污染物的70％；工业生产产生的空气污染物约占20％；机动车产生的空气污染物约占10％。这些空气污染物按其存在状态可分为气溶胶态污染物和气态污染物。气溶胶系指沉降速度可以忽略的固体粒子、液体粒子或液体粒子在空气介质中的悬浮体，如粉尘、烟、飞灰、液滴、轻雾、黑烟、雾等。气态污染物大体有五个方面，以二氧化硫为主的含硫化合物；以氧化氮和二氧化氮为主的含氮化合物；碳的氧化物；碳氢化合物及卤素化合物等。这些空气污染物主要通过呼吸道吸入、消化道吞入和皮肤接触三条途径侵入人体。其中以呼吸道吸入为最多，最危险。空气污染物对人体健康的危害大多表现为呼吸道疾病。在高浓度污染物的突然作用下可造成急性中毒，甚至在短时间内死亡。例如，1952年英国伦敦发生的震惊世界的“烟雾”事件，四天内就死了四千多人。长期接触低浓度污染物，会引起慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等，甚至会引起肺癌。除此之外，空气污染物对植物、动物、农作物、器物（建筑物、器具等）、气候等都会产生有害的影响大气污染对人体的危害主要表现为呼吸道疾病；对植物可使其生理机制受抑制，生长不良，抗病抗虫能力减弱，甚至死亡；大气污染还能对气候产生不良影响，如降低能见度，减少太阳的辐射(据资料表明，城市太阳辐射强度和紫外线强度要分别比农村减少10～30%和10～25%)而导致城市佝偻发病率的增加；大气污染物能腐蚀物品，影响产品质量；近十几年来，不少国家发现酸雨，雨雪中酸度增高，使河湖、土壤酸化、鱼类减少甚至灭绝，森林发育受影响，这与大气污染是有密切关系的。各种大气污染物对人体的影响。煤烟引起支气管炎等。如果煤烟中附有各种工业粉尘(如金属颗粒)，则可引起相应的尘肺等疾病。硫酸烟雾对皮肤、眼结膜、鼻粘膜、咽喉等均有强烈刺激和损害。严重患者如并发胃穿孔、声带水肿、狭窄、心力衷竭或胃脏刺激症状均有生命危险。铅略超大气污染允许深度以上时，可引起红血球碍害等慢性中毒症状，高浓度时可引起强烈的急性中毒症状。二氧化硫浓度为1－5ppm时可闻到嗅味，5ppm长吸入可引起心悸、呼吸困难等心肺疾病。重者可引起反射性声带痉挛，喉头水肿以至窒息。氧化氮主要指一氧化氮和二氧化氮，中毒的特征是对深部呼吸道的作用，重者可臻肺坏疽；对粘膜、神经系统以及造血系统均有损害，吸入高浓度氧化氮时可出现窒息现象。一氧化碳对血液中的血色素亲和能力比氧大210倍，能引起严重缺氧症状即煤气中毒。约100ppm时就可使人感到头痛和疲劳。臭氧其影响较复杂，轻病表现肺活量少，重病为支气管炎等。硫化氢浓度为100ppm吸入2－15分钟可使人嗅觉疲劳，高浓度时可引起全身碍害而死亡。氰化物轻度中毒有粘膜刺激症状，重者可使意识逐渐昏，虽直性痉挛，血压下降，迅速发生呼吸障碍而死亡。氰化物中毒后遗症为头痛，失语症、癫痫发作等。氰化物蒸汽可引起急性结膜充血、气喘等。氟化物可由呼吸道、胃肠道或皮肤侵入人体，主要使骨骼、造血、神经系统、牙齿以及皮肤粘膜等受到侵害。重者或因呼吸麻痹、虚脱等而死亡。氯主要通过呼吸道和皮肤粘膜对人体发生中毒作用。当空气中氯的浓度达～毫克/升时，30～60分钟即可致严重中毒，如空气中氯的浓度达3毫克/升时，则可引起肺内化学性烧伤而迅速死亡。
（一）空气污染事故近代史上有好几次重大的空气污染事故(表2-6-1)，它们说明污染水平很高时所发生的危险情况。事故期中的死亡人数与该地区平时的死亡人数相比，往往超过很多。1952年伦敦烟雾事故就是一例。而且死亡人数中，心脏和呼吸系统疾病占84%，市区中支气管炎的死亡人数增加10倍，看来对已有慢性呼吸系统或心脏病人的影响很大。表2-6-1 50年代前后五大空气污染事故发生时间 发生地点 主要污染物 中毒情况 中毒症状 致害原因 1930年12月 比利时马斯河谷 烟尘及SO2 几千人呼吸道发病，约60人死亡 流泪、喉痛、声嘶、咳嗽、呼吸短促、胸口窒闷、恶心、呕吐 硫氧化物－SO2和SO3烟雾的混合物，加上空气中的金属氧化物颗粒，加剧对人体的刺激作用 1948年10月 美国多诺拉镇 烟尘及SO2 4天内有43%（约6000人）患病，17人死亡 咳嗽、喉痛、胸闷、呕吐、腹泻 SO2、SO3、金属元素及硫酸盐类气溶胶对呼吸道的影响 1952年12月 英国伦敦 烟尘及SO2 5天内4000人死亡，后又连续发生3次 胸闷、咳嗽、喉痛、呕吐 SO2在金属颗粒物催化作用下生成SO3及硫酸和硫酸盐气溶胶吸入肺部 每年5－10月 美国洛杉矶 光化学烟雾 75%居民患眼病 刺激眼、喉、鼻，引起眼病、喉头炎、头痛 NOX及碳氢化合物在阳光（紫外线）作用下产生的二次污染物－光化学烟雾 1970年 日本四日市 SO2、煤尘重金属粉尘 患者500多人，其中有10多人在气喘病中死亡 支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 有毒重金属微粒及二氧化硫吸入肺部空气污染事故的一些特征可归纳如下：1、逆温层和低风速，使空气处于停滞状态。2、烟、SO2及其它污染物浓度增大引起咳嗽、眼痛及其它疾病。3、污染水平达高峰时死亡率增大。4、年岁越大，过度死亡越多。5、各种年岁的死亡人数均增加。6、死亡多由于呼吸系统和心脏疾病所引起。7、多种污染物的结合，使各种疾病增加。8、事故持续5～7天。（二）慢性健康影响空气污染引起的急性死亡显而易见，但低水平污染对健康的连续慢性影响则很难得到精确的结论。例如，近年美国肺癌死亡人数大量增加，在1969年它已成为男人癌症死亡中比例最大的一项，总共死亡5万男人和1万妇女。由于最初接触致病污染物到检查出得病的时间约需30年，因而致病的因素较复杂。一般研究时，借分析比较城市和农村该病的死亡率来判断。例如表2-6-2列出利物浦地区1952－1954年间，市区与郊区肺癌的死亡率。表2-6-2 肺癌死亡率对比（年龄在14－74岁的每1万人中的死亡人数）吸烟类型 乡村 城市 不吸烟 14 131 用烟斗抽烟 41 143 抽纸烟－轻度 87 297 抽纸烟－中度 183 287 抽纸烟－严重 363 394由表可见，吸烟与肺癌关系密切；而且居住的地区同样与肺癌关系密切，尤以不吸烟者最明显。总的看来城市的肺癌发病率约为乡村的两倍，此外，发病率也和在城市居住时间的长短有关。我国城市居民肺癌的发病率也很高，其中最高的是上海市，据1980年资料统计，在各种死亡因素中，肺癌死亡率达。而且城市居民呼吸系统疾病明显高于郊区居民。表2-6-3是北京市交通民警与园林工人呼吸道疾病的比较情况。由表可见，无论是肺结核，还是慢性鼻炎或咽炎，交通民警的发病率都显著高于园林工人。表2-6-3 北京交通民警与园林工人呼吸道疾病比较项目 交通民警 园林工人 肺结核（％） ± 无 慢性鼻炎（％） ± ± 咽炎（％） ± ±可以肯定的是，城市环境会引起肺癌，但不能说一定是由于空气污染所致。不过动物试验证明，空气中多环的有机化合物是致肺癌的物质。慢性支气管炎和气喘病也有类似的情况：即吸烟者、城市居民和男人发病率都很高，而且有很多证据说明，空气污染加重了这些疾病。
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自有人类以来就有护理，护理是人们谋求生存的本能和需要。现阶段我国的护理教育基本上是以职业技能教育为主,很多开设护理专业的医学类院校把护理教育课程设置的重点放在了护理生专业知识的学习以及专业技术的训练方面,这当然是毋庸置疑的。
护理毕业论文参考文献(一)
[1]倪平。
舒适护理在对疝气患儿进行腹腔镜手术中的应用效果探析[J]. 当代医药论丛，2017,(04)：177-178.
[2]张娟慧。
舒适护理对人工膝关节置换术患者术后疼痛及膝关节功能的影响[J]. 医疗装备，2017,(03)：160-161.
[3]邱文丽，戴举响，胡小艳，仲小宁。
舒适护理联合健康教育在小儿手足口病感染预防控制中的应用[J]. 中西医结合护理(中英文)，2017,(02)：128-130.
[4]王满金，廖俪娣。
舒适护理在经皮肾镜取石术患者中的应用效果观察[J]. 首都食品与医药，2017,(04)：44-45.
[5]莫然。
剖宫产术后产妇实施舒适护理的效果观察[J]. 首都食品与医药，2017,(04)：53-54.
[6]毛智慧，张欢，孙晓婷，刘晓亭。
舒适护理及其影响因素的研究进展[J]. 护理研究，2017,(05)：513-517.
[7]徐建波。
硬膜外分娩镇疼孕妇中舒适护理的运用效果[J]. 世界最新医学信息文摘，2017,(11)：223.
[8]林健，杨英，何育教。
舒适护理在创伤性血气胸急诊治疗中的临床效果[J]. 中外医学研究，2017,(04)：56-57.
[9]杨明英。
剖宫产留置尿管患者120例舒适度的护理体会[J]. 中外医学研究，2017,(04)：99-100.
[10]吴妙君，林丹凤，周利琼，张君平，文艳。
舒适护理干预对妇产科肿瘤手术患者焦虑和抑郁影响的效果分析[J]. 中国医学创新，2017,(04)：101-103.
护理毕业论文参考文献(二)
[1]李峰.韩杰临床护理硕士专业学位研究生培养的思考[J].护理研究2010,24(lC)：266-267
[2]谭静.朱京慈.鲁芳我国护理硕士专业学位建设的思考[J].中国高等教育‘ 2011,(4)：110-111.
[3]袁长蓉.王志红.陈国良.美国护理研究生培养模式的现状和发展[J].解放军护理杂志.2003,20(5)：42-44
[4]黄金月高级护理实践[M].北京：人民卫生出版社.2008.
[5]李霓,郑荣寿,张思维,等.2003~2007 年中国宫颈癌发病与死亡分析[J].中国肿瘤.
[6]张锐,孙美榕,张正,等.基因治疗与人类健康[J].中国生物工程杂志,2004, 24(1):84-90.
[7]蒋超.徐丽华.ICU人工气道吸痰最佳护理实践标准研究现状及探讨[J].中国护理管理.2011,11(2)：18-20
[8]黄世英.李连梯.朱文平等.重型颅脑损伤患者气管切开术后有效吸痰的时机和方法[J].广东医学.2013,34(8)：1308-1310.
[9]何秀曼.许倩茹.非定时吸痰技术及护理对气管切开患者的影响[J].护士进修杂志.2008,23(4)：335-336
[10]童亚林.缪洪城.冯小艳.等.加强呼吸道管理对吸入性损伤气管切开患者肺部感染的`防治作用[J].中华烧伤杂志.2010,26(1)：6-10
[11]刘广琴.机械通气患者吸痰最佳时机的探讨[J].当代护士.2010,3(专科版)：105-106
[12]江方正.李雪.叶向红等.持续加温湿化氧疗在气管切开患者脱机中的应用[J].中华护理杂志.2011,46(2)：128-130
[13]蔡瑞霞.介绍一种新的气管切开换药方法.中国误诊学杂志.2007,7(29)：29
[14]毕娜,王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究.护理管理杂志.2011,11(11)：761-763
[15]毕娜,吴冬梅,王建荣.我国静脉治疗护理现状及发展趋势.中华现代护理杂志.2013,19(14)：1613-1615
护理毕业论文参考文献(三)
[1]杨柳凤。
舒适护理对于牙周龈下刮治患者依从性及心理状态的影响[J]. 卫生职业教育，2017,(07)：146-147.
[2]窦中娜。
舒适护理在呼吸机支持治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用[J]. 现代医药卫生，2017,(06)：928-930.
[3]余健。
舒适护理对肛肠手术后患者生存质量的影响[J]. 全科医学临床与教育，2017,(02)：238-240.
[4]左海琴。
舒适护理对老年肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响分析[J]. 基层医学论坛，2017,(09)：1087-1088.
[5]魏虹。
浅析老年患者心血管介入治疗中舒适护理模式的临床效果[J]. 中国医药指南，2017,(08)：255-256.
[6]张玉萍。
探讨舒适护理模式在急性缺血性脑卒中患者康复期护理中的应用效果[J]. 数理医药学杂志，2017,(03)：467-468.
[7]何敏仪，骆燕香。
慢性咳嗽应用舒适护理的价值分析[J]. 中外医学研究，2017,(08)：100-101.
[8]刘燕，隗春燕，姜永光。
冠脉支架术后行体外冲击波碎石术患者围术期的舒适护理[J]. 护士进修杂志，2017,(05)：447-449.
[9]齐乐。
经皮肾输尿管镜碎石取石术中舒适护理的临床应用[J]. 中国医药指南，2017,(07)：223-224.
[10]胡林爱。
协同护理对白内障患者手术疗效及术后舒适度的影响探析[J]. 临床医药实践，2017,(03)：230-232.
[11]陈艳。
萧式双C护理模式和常规护理对面颅骨多发骨折患者舒适度的影响[J]. 当代护士(下旬刊)，2017,(03)：51-53.
[12]蒋艳。
舒适护理与健康教育对降低消化性溃疡患者复发率的影响[J]. 当代护士(上旬刊)，2017,(03)：48-49.
[13]黄纪媛，侯晓燕，诸运青。
健康教育结合舒适护理对阑尾炎手术病人疼痛、负性情绪及身体恢复的影响[J]. 全科护理，2017,(06)：650-653.
[14]王文川。
舒适护理和常规护理在肝硬化合并上消化道出血患者中的护理分析[J]. 中国医药指南，2017,(06)：210.
[15]孟伟。
胰岛素泵治疗糖尿病患者舒适护理效果观察[J]. 中国实用医药，2017,(06)：132-134.
医学类论文参考文献
参考文献是文章或著作等写作过程中参考过的文献，列于文末并与参考文献分列或置于当页脚地加以说明。以下是我为您整理的医学类论文参考文献，希望能提供帮助。
篇一：参考文献
[1] 雷激，张明秋，黄承钰，白琳，何中虎. 用体外消化/Caco-2细胞模型观察维生素C和柠檬酸对铁生物利用的影响[J]. 南方医科大学学报. 2008(10)
[2] 邬向东，李平华，陈如圣，全炳昭，罗军荣. 牛初乳中乳铁蛋白的分离纯化及其抗菌活性研究[J]. 江西畜牧兽医杂志. 2011(01)
[3] 高东雁. 丹参酚酸磷脂复合物及其自乳化给药系统研究[D]. 复旦大学 2009
[4] 雷激，张明秋，张勇，黄承钰，白琳. 体外消化/Caco-2细胞模型评价面粉锌生物利用率[J]. 食品科学. 2011(01)
[5] 哈卓，赵丽丽，于晓旭，宗晓淋，毛雅元，张健，李一经，葛俊伟，乔薪瑗，唐丽杰. 重组猪乳铁蛋白N端的高效表达及抑菌活性检测[J]. 生物工程学报. 2010(04)
[6] 张明秋，王康宁，雷激，岳向峰，谢传晓，黄承钰. 体外消化/Caco-2细胞模型评价铁生物强化玉米铁生物利用率[J]. 营养学报. 2009(06)
[7] 陈历俊，姜铁民编着.乳铁蛋白生物功能及基因表达[M]. 科学出版社， 2007
[8] 缪明星，袁玉国，安礼友，赵俊辉，柏亚军，郭磊，成勇. 转基因小鼠乳汁中重组人乳铁蛋白的提取与抗菌活性分析[J]. 农业生物技术学报. 2009(03)
[9] 杨鹏华，倪凤娥. 常乳中牛乳铁蛋白的纯化及抗菌活性研究[J]. 安徽农业科学. 2009(16)
[10] 雷激，黄承钰，张勇，张明秋，白琳. 体外消化/Caco-2细胞方法评价富铁小麦生物利用率[J]. 卫生研究. 2009(02)
[11] 胡宏伟. 国民健康公平程度测量、因素分析与保障体系研究[D]. 武汉大学 2010
[12] 崔淑霞. 长春西汀自微乳化给药系统及其固体化制剂的设计与评价[D]. 沈阳药科大学 2009
篇二：参考文献
[1] 陈晓兰，刘文，张永萍，缪艳燕，刘毅. 开设相关选修课对中医药院校大学生饮食行为影响的调查报告[J]. 贵阳中医学院学报. 2014(04)
[2] 蓝蕾，邱霞，刘剑英. 军队在职干部营养KAP与健康状况调查及相关性分析[J]. 中国疗养医学. 2014(06)
[3] 周海秋. 中国农村社会养老的可行性研究[D]. 吉林大学 2009
[4] 牛洁. 不同山药营养成分分析及品质鉴定[D]. 内蒙古农业大学 2010
[5] 路宗志. 古代食物本草性能的研究[D]. 北京中医药大学 2008
[6] 卢化柱，蒋淼，朱红云. 几部重要食物本草文献概述[J]. 中药与临床. 2013(05)
[7] 刘旭辉，吴承艳，金泰慜. 清代石成金《食鉴本草》考略[J]. 浙江中医药大学学报. 2014(06)
[8] 王峥，孙皎，韩维嘉，白姣姣，贺敏霞，陈丽榕，李敏. 老年糖尿病肾病患者膳食知识认知状况的.调查分析[J]. 上海护理. 2014(03)
[9] 宋学岐，刘海青. 黑木耳对中老年疗养员高脂血症的干预效果[J]. 实用医药杂志. 2014(05)
[10] 聂翠芳. 1661名农村中老年人健康状况调查及健康教育效果分析[D]. 青岛大学 2010
[11] 张迪. 对中医院肿瘤患者食疗行为及饮食知识需求的调查结果分析[J]. 当代医药论丛. 2014(02)
[12] 周巧玲. 西部农村养老问题及模式选择研究[D]. 兰州大学 2010
[13] 申润喜. 《太平圣惠方》食疗方剂的研究[D]. 北京中医药大学 2013
[14] 朱丽瑶. 《本草品汇精要》食物文献的研究[D]. 北京中医药大学 2011
[15] 王攀. 古代抗疲劳食物文献的研究[D]. 北京中医药大学 2010
[16] 白克江. 古代本草中食物功效的研究[D]. 北京中医药大学 2008
[17] 闫雪. 中医药认知度现场调查及睡眠网络调查研究[D]. 中国中医科学院 2008
[18] 匡玉宝，梁意引，梁海东，陈榕，黄英河，李霞. 慢性荨麻疹忌食疗法与食物不耐受IgG水平的研究[J]. 现代医院. 2014(05)
[19] 夏循礼. 黄宫绣《本草求真》食物基原本草药物研究[J]. 中医研究. 2014(02)
[20] 巫朝霞，陶莉莉，陈小平，潘佩光，张晓静，林青梅. 姜醋食疗防治产后病的临床研究[J]. 中外医疗. 2014(04)
篇三：参考文献
[1] 涂嫒茜. 历代明目类食药文献的研究与应用[D]. 北京中医药大学 2007
[2] 王琦，朱燕波，薛禾生，李稍. 中医体质量表的初步编制[J]. 中国临床康复. 2006(03)
[3] 陆志平，李媛媛，魏方方，施诚. 人工智能、专家系统与中医专家系统[J]. 医学信息. 2004(08)
[4] 玛丽亚. 中国烹饪文化中的传统中医食疗[D]. 浙江大学 2012
[5] 田卫卫. 社区居民对传统中医营养学认知、态度及行为调查研究[D]. 北京中医药大学 2014
[6] 李婧. 基于体质调理的食疗咨询系统设计研究[D]. 中南大学 2014
[7] 任洁. 马齿苋调节血糖作用的研究[D]. 北京中医药大学 2006
[8] 王宝丽. 中医药膳调理亚健康状态的理论研究[D]. 山东中医药大学 2014
[9] 卢化柱. 《随园食单》中的药物-药食同源的个案研究[D]. 成都中医药大学 2013
[10] 蔡自兴，(美)约翰·德尔金(JohnDurkin)，龚涛编着.高级专家系统[M]. 科学出版社， 2005
[11] (美)CraigLarman着，姚淑珍，李虎等译.UML和模式应用[M]. 机械工业出版社， 2002
[12] 李德新主编.中医基础理论[M]. 人民卫生出版社， 2001
[13] 曹艳辉. 古代中医外科食疗方剂的研究[D]. 北京中医药大学 2014
[14] 谢晓方，姜震. 一种结合CLIPS和VC++开发专家系统的方法[J]. 计算机系统应用. 2004(12)
[15] 吴海桥，刘毅，丁运亮，张祥伟. 基于关系数据库的知识库的建立[J]. 微型电脑应用. 2001(11)
[16] 石添香. 基于特征图谱技术的五种药膳质量控制研究[D]. 广州中医药大学 2013
[17] 刘杰. 2型糖尿病中医特色饮食管理初探[D]. 广州中医药大学 2013
[18] 李静娴. 饮食疗法对痰湿体质高脂血症患者作用的研究[D]. 浙江中医药大学 2014
[19] 赵星星. 《医学衷中参西录》食疗思想研究[D]. 扬州大学 2013
[20] 杨连初. 从网上医疗谈中医专家系统[J]. 湖南中医学院学报. 1999(02)
[21] 崔冬华，赵耀原. 中医儿科专家系统建造[J]. 山西医学院学报. 1995(04)
1．种子呼吸时吸收氧教材中用萌发的和未萌发种子作对比，实验结果容易使学生产生误解，以为萌发的种子才能呼吸，而未萌发的种子不能进行呼吸，尽管教材作了说明，即未萌发的种子也能进行呼吸作用，只是很微弱，不容易观测到，但通过对比的实验给学生的直观印象很深。为此，我们把作为对比乙瓶内未萌发的种子改为浸泡过的已煮沸的种子，使结论更加明确无误。2．种子呼吸时释放二氧化碳实验前可补充一个实验，把澄清石灰水装入一试管，叫一位学生用玻璃管向内吹气，使学生明确人呼出的CO2使澄清石灰水变浑浊。再演示萌发种子放出的CO2使石灰水变浑浊的实验，这样更能说明问题。3．演示叶的呼吸作用取一透明塑料袋，装入适量的白菜叶或其它新鲜叶片，口袋上方插一根连有橡皮管的玻璃弯管，扎紧口袋，将玻璃管的一端插入盛有澄清石灰水的试管中，挤压口袋，石灰水无变化；重新装气后扎紧口袋，夹住橡皮管，放入黑暗处10～15min之后拿出，将玻璃管插入澄清石灰水，打开夹子，挤压口袋，可见石灰水变浑浊。说明叶也能呼吸，释放CO2。上述实验将白菜叶放入暗处，为避免学生产生呼吸作用只在暗处（或晚上）的片面认识，所以还要补充下面的实验。4．植物白天也进行呼吸作用课前用广口瓶培养黄化苗（麦苗或韭黄），用一透明塑料袋连瓶装好，并扎紧口袋和夹住袋上连的一根橡皮管，橡皮管另一端套在玻璃管上。实验前一小时把此实验装置拿到室外进行光照，实验时移入室内，将玻璃管通入澄清石灰水内，松开夹子，并挤压口袋，可见澄清石灰水变浑浊。从而使学生明白，呼吸作用在有光无光条件都可进行。植物体的光合作用与呼吸作用并存，各自行使着生物学功能和使命，互相协同。表观为光合作用释放氧气，吸收二氧化碳；呼吸作用释放二氧化碳，吸收氧气。光合作用的强弱决定了植物体释放氧气的多少，但并不是说光合作用能够决定呼吸作用，二者并不存在绝对的依存关系。光合作用的主要控制因素是光照，而呼吸作用主要的控制因素是温度。植物的呼吸作用是一直存在的，包括白天和夜晚，而白天的温度比晚上高，所以白天的呼吸作用比晚上强。
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浅谈歌唱中的呼吸问题论文
【摘 要】 美声唱法和风格之所以沿用至今，被世人奉为典范，是因为它在流变中不断地创新和完善着自身的歌唱呼吸法体系。歌唱的呼吸法就是所说的气息，是美声唱法的灵魂。以生理学为基点，明确呼吸法的生理机制，掌握和分析美声唱法的核心技巧——歌唱的呼吸法。
【 关键词】 呼吸；重要性
一、歌唱中呼吸的重要性
美声唱法亦可译为“美歌”和“美歌时代”。它不只是一种演唱风格，也标志着欧洲歌剧史的一个时代、一种音乐风格和一种声乐教学法。正如著名歌手帕基埃罗蒂（1740—1821）所言：“知道如何呼吸和如何发音的人，才知道如何歌唱。”美声唱法和风格之所以沿用至今，被世人奉为典范，是因为它在流变中不断地创新和完善着自身的歌唱呼吸法体系。
正确的呼吸方法，各国各家都有不同意见，但原则是一致的。伊丽莎白·舒曼说：“我不是反对人家的方法，但我喜欢自己的。”凭着自己的经验再慢慢地、谨慎的摸索，而获得成功者。马肯齐爵士是英国的喉科专家，他在《发声卫生学》中写着：“传统的意大利名师教导别人吸气时指出：前腹部应该稍微收缩。”这方法实行了一百五十多年。世界各国的权威专家都一致地说明了呼吸的重要性，其原则是一致的。
二、什么是歌唱中的呼吸
歌声，是运用人体内的气息，慢慢地震动着声带，按照所要求之音高而发出的声音。因此，在谈及声乐时，必须注意如何呼吸
人的呼吸过程是这样子的：当吸气时，肺叶充满了气，它迫使人的肋胄向外扩张，胸呼吸的同时，也迫使横膈膜以下的内脏组织也随之下移，气吸得越多，肺叶的体积也越大，而肋胄向外的扩张是有一定限度的，相反，内脏是软组织，它的伸缩性很大，因此，随着肺叶体积的增大，横膈膜下移的位置也越多，腹腔也变得越来越小，腹腔内各内脏组织的压力也越来越大，在此同时，横膈膜的压力也越来越大，它不但受到肺叶扩张往下的压力，同时也受到腹部内脏组织向上的反弹力，而横膈膜是胸腹腔内唯一能起主动性的内脏组织，也训是说，只有横膈膜才能控制腹腔内脏组织的反弹力，让肺部的气息缓缓呼出，从而达到歌唱时要求的气息悠长的效果。
三、呼吸在歌唱中的运用
留学意大利的声乐艺术家吴其辉先生所讲：“意大利有句话：‘把气吸好了，打开喉咙唱，’这就是意大利唱法。”也就是说，美声唱法首先强调的是“要把呼吸掌握好”
（一）运用理论，采用想象教学的手段，强化歌唱呼吸的正确感觉。
呼吸的方法首先谈气息的.支持和流动：发声前先将气体快速吸入小腹（肚脐以下的丹田），然后向外呼出，注意气息一定要控制，让膈肌自然绷紧（先不要放松，待到气体呼出的末了在放松），慢慢向外呼气，就像你的办公桌上有土，要把他吹走，可是旁边又有一碗要喝的水，又怕把土吹到碗里，你就得慢慢吹，所以气体在你的嘴和膈肌的控制下形成了一绺细细的气柱。这就是歌唱发声的气流流动状态。只不过发声时气流不是直接由嘴吐出，而是贴着上口盖（软腭）转一下在吐出.
（二）在歌唱中，采用意念与想象相结合的教学手段．训练学生有气息控制的歌唱。
训练时先做无声吸气练习，之后加上“吹气”式的呼气动作进行练习，这样不容易走形，容易体会到正确位置。声乐老师在之前做出示范，让学生从外部状态来进行感受、模仿和体会。要从学习者声音的色彩来判断其喉颈部肌是否放松了，如果听到发音困难、音色不明亮、有喉音成分和上高音不轻松等情况，即可判定喉颈部和上胸背部用力紧张了，此时，立刻指导学生放松喉颈、上胸和背部即可。气息吸得越深越要提醒学生将声音放在越高的位置上，并把声音向外远送，喉咙越要放松。这样可避免声音偏低或在喉咙里出不去。
歌声是最美的音乐，歌唱时音高、音量的不同，声带的张力就不同，要求吸拢声带时通过的气息速度和流量也不同。通过这个实验说明，人的声带如果没有气息的作用，它是不会自行产生声音的。同理，一个人与生俱来一副金嗓子，如果他不具备正确的歌唱呼吸技能，他是不会唱出好的声音的。也就是说，我们在音乐厅听大师演唱时，为什么会那么激动？为什么那么过瘾？就是因为大师具备了综合的歌唱素养，更重要的，是他们充分掌握了歌唱的呼吸技能，才能使他们动人的歌声灌满整个大厅，唱进每个人的心灵。
【参考文献】
[1]黄河之声/《黄河之声》编辑部·—双月刊·—ISSN1004-6127·—2005-2，总第221期，P15-16
[2]蓝晖.呼吸的方法——声乐教学中的气息训练
呼吸法作为瑜伽教练毕业论肯定好，解决问题
主要分为三类：基础研究、应用研究、开发研究
就是你挑选自己感兴趣的方向，查询很多的资料，进行广泛地了解，查一些新的文献，了解一下这个研究方向的最新进展。你的方向要结合最新的进展和研究热点，思路要清晰，研究方法要有创新性，凡事都是越新越好，当然，要立足于你们的实际条件。
比如突然发现自己对某个问题感兴趣；或者发现某个问题有更好的解决方法；或者发现某人的论文存在一些缺陷；或者发现某个方向国内几乎没有人研究；等等之类的问题。那么你就可以就这些问题深入地看一两篇比较经典的有权威性的外文文献再看看这个问题上其他人的研究成果如何，自己研究的话能有什么创新之处。
会计论文一般会有以下几个大方向：
（1）分析方向，比如财务报表分析、利润表分析、现金流量分析、筹资分析、盈利能力分析；有以下选题方向：
（2）管理会计，这是比较好写的，比如会计职业、会计人员素质、管理会计发展现状等；有以下选题方向：
（3）会计相关法律法规的，会计电算化等；有以下选题方向：
（4）还有比较新颖的，如财务共享、碳会计、资产结构、股利政策、成本控制、战略管理、成本差异分析等，这是近几年提出的。有以下选题方向：
问题一：论文的研究方向指的是什么？ 课题研究方向一般是指学生在校期间，或者相关科研工作者在申报撰写论文过程中需要明确的研究方向。应在所研究课题历史基础上提出自己独特或者有所创新的研究方向以丰富学科知识体系。 由导师决定， 看看你导师以前的论文或硕士论文题目， 再看看你导师正在研究的项目， 一般就差不多清楚了。 一般你自己决定不了的， 最多只能从导师给的题目中选择。 问题二：论文的研究方向怎样填? 比自己的研究小方向稍大一些，比如介电材料的可以写功能材料与器件，新型太阳能电池或者锂电方向可以写新能源材料与器件，这样放大后可定显得有气势些~ 问题三：帮忙选择硕士论文的研究方向 你的论文准备往什么方向写，选题老师审核通过了没，有没有列个大纲让老师看一下写作方向？ 老师有没有和你说论文往哪个方向写比较好？写论文之前，一定要写个大纲，这样老师，好确定了框架，避免以后论文修改过程中出现大改的情况！！ 学校的格式要求、写作规范要注意，否则很可能发回来重新改，你要还有什么不明白或不懂可以问我，希望你能够顺利毕业，迈向新的人生。 一、毕业论文选题的重要意义 第一、选题是撰写毕业论文的第一步，它实际上是确定“写什么”的问题，也就是确定论文论述的方向。如果“写什么”都不明确，“怎么写”根本无从谈起，因此毕业论文的顺利完成离不开合适的论文选题。 第二、毕业论文的写作一方面是对这几年所学知识的一次全面检验，同时也是对同学们思考问题的广度和深度的全面考察。因此，毕业论文的选题非常重要，既要考虑论文涉及的层面，又要考虑它的社会价值。 二、毕业论文选题的原则 （一）专业性原则 毕业论文选题必须紧密结合自己所学的专业，从那些学过的课程内容中选择值得研究或探讨的学术问题，不能超出这个范围，否则达不到运用所学理论知识来解决实际问题的教学目的。我们学的是工商管理专业，选题当然不能脱离这个大范畴，而且在限定的小范围内，也不能脱离工商管理、企业经营去谈公共事业管理或金融问题。学术研究是无止境的，任何现成的学说，都有需要完善改进的地方，这就是选题的突破口，由此入手，是不难发现问题、提出问题的。 （二）价值性原则 论文要有科学价值。那些改头换面的文章抄袭、东拼西凑的材料汇集以及脱离实际的高谈阔论，当然谈不上有什么价值。既然是论文，选题就要具有一定的学术意义，也就是要具有先进性、实践性和一定的理论意义。对于工商管理专业的学生而言，我们可以选择企业管理中有理论意义和实践指导意义的论题，或是对提高我国企业的管理水平有普遍意义的议题，还可以是新管理方法的使用。毕业论文的价值关键取决于是否有自己的恶创见。也就是说，不是简单地整理和归纳书本上或前人的见解，而是在一定程度上用新的事实或新的理论来丰富专业学科的某些内容，或者运用所学专业知识解决现实中需要解决的问题。 （三）可能性原则 选题要充分考虑到论题的宽度和广度以及你所能占有的论文资料。既要有“知难而进”的勇气和信心，又要做到“量力而行”。”选题太大、太难，自己短时间内无力完成，不行；选题太小、太易，又不能充分发挥自己的才能，也不行。一切应从实际出发，主要应考虑选题是否切合自己的特长和兴趣，是否可以收集到足够的材料和信息，是否和自己从事的工作相接近。一定要考虑主客观条件和时限，选择那些适合自己情况，可以预期成功的课题。一般来说，题目的大小要由作者实际情况而定，很难作硬性规定要求。有的同学如确有水平和能力，写篇大文章，在理论上有所突破和创新，当然是很好的。但从成人高校学生的总体来看，选题还是小点为宜。小题目论述一两个观点，口子虽小，却能小题大做，能从多层次多角度进行分析论证.这样，自己的理论水平可以发挥，文章本身也会写得丰满而充实。选择一个比较恰当的小论题，特别是与自己的工作或者生活密切相关的问题，不仅容易搜集资料，同时对问题也看得准，论述也会更透彻，结论也就可能下得更准确。 三、毕业论文选题的方法 第一、 浏览捕捉法。这种方法是通过对占有的论文资料快速、大量地阅读，在比较中来确定题目的方法。浏览，一般是在资料占有达到一定数量时集中一段时间进行，这样便于对资料作集中的比较和鉴别。浏览的目的是在咀嚼消化已有资料的过程中，提出问题，寻找......>> 问题四：如何选择论文研究方向 你的论文准备往什么方向写，选题老师审核通过了没，有没有列个大纲让老师看一下写作方向？ 老师有没有和你说论文往哪个方向写比较好？写论文之前，一定要写个大纲，这样老师，好确定了框架，避免以后论文修改过程中出现大改的情况！！ 学校的格式要求、写作规范要注意，否则很可能发回来重新改，你要还有什么不明白或不懂可以问我，希望你能够顺利毕业，迈向新的人生。 一、毕业论文选题的重要意义 第一、选题是撰写毕业论文的第一步，它实际上是确定“写什么”的问题，也就是确定论文论述的方向。如果“写什么”都不明确，“怎么写”根本无从谈起，因此毕业论文的顺利完成离不开合适的论文选题。 第二、毕业论文的写作一方面是对这几年所学知识的一次全面检验，同时也是对同学们思考问题的广度和深度的全面考察。因此，毕业论文的选题非常重要，既要考虑论文涉及的层面，又要考虑它的社会价值。 二、毕业论文选题的原则 （一）专业性原则 毕业论文选题必须紧密结合自己所学的专业，从那些学过的课程内容中选择值得研究或探讨的学术问题，不能超出这个范围，否则达不到运用所学理论知识来解决实际问题的教学目的。我们学的是工商管理专业，选题当然不能脱离这个大范畴，而且在限定的小范围内，也不能脱离工商管理、企业经营去谈公共事业管理或金融问题。学术研究是无止境的，任何现成的学说，都有需要完善改进的地方，这就是选题的突破口，由此入手，是不难发现问题、提出问题的。 （二）价值性原则 论文要有科学价值。那些改头换面的文章抄袭、东拼西凑的材料汇集以及脱离实际的高谈阔论，当然谈不上有什么价值。既然是论文，选题就要具有一定的学术意义，也就是要具有先进性、实践性和一定的理论意义。对于工商管理专业的学生而言，我们可以选择企业管理中有理论意义和实践指导意义的论题，或是对提高我国企业的管理水平有普遍意义的议题，还可以是新管理方法的使用。毕业论文的价值关键取决于是否有自己的恶创见。也就是说，不是简单地整理和归纳书本上或前人的见解，而是在一定程度上用新的事实或新的理论来丰富专业学科的某些内容，或者运用所学专业知识解决现实中需要解决的问题。 （三）可能性原则 选题要充分考虑到论题的宽度和广度以及你所能占有的论文资料。既要有“知难而进”的勇气和信心，又要做到“量力而行”。”选题太大、太难，自己短时间内无力完成，不行；选题太小、太易，又不能充分发挥自己的才能，也不行。一切应从实际出发，主要应考虑选题是否切合自己的特长和兴趣，是否可以收集到足够的材料和信息，是否和自己从事的工作相接近。一定要考虑主客观条件和时限，选择那些适合自己情况，可以预期成功的课题。一般来说，题目的大小要由作者实际情况而定，很难作硬性规定要求。有的同学如确有水平和能力，写篇大文章，在理论上有所突破和创新，当然是很好的。但从成人高校学生的总体来看，选题还是小点为宜。小题目论述一两个观点，口子虽小，却能小题大做，能从多层次多角度进行分析论证.这样，自己的理论水平可以发挥，文章本身也会写得丰满而充实。选择一个比较恰当的小论题，特别是与自己的工作或者生活密切相关的问题，不仅容易搜集资料，同时对问题也看得准，论述也会更透彻，结论也就可能下得更准确。 三、毕业论文选题的方法 第一、 浏览捕捉法。这种方法是通过对占有的论文资料快速、大量地阅读，在比较中来确定题目的方法。浏览，一般是在资料占有达到一定数量时集中一段时间进行，这样便于对资料作集中的比较和鉴别。浏览的目的是在咀嚼消化已有资料的过程中，提出问题，寻找......>> 问题五：...有哪些具体的研究方向和经典的论文可供参考? 论辩型论文范文。这是针对别人在某学科中某一学术问题的见解，凭仗充沛的论据，着重揭露其缺乏或错误之处，经过论辩方式来发表见解的一种论文范文。我手里有这个专业范文。 问题六：心理学论文有哪些研究方向，现在的研究热点是什么 心里学论文发表可找我 问题七：研究生毕业论文方向选择，哪个比较好写些？ 20分 有解决问题的来头的 问题八：论文研究视角和研究方向有啥区别 任何研究都是在一定视角下进行的，而任何视角的选择都是围绕所认定的中心问题进行的。个人觉得往小浮说没有特别的不同。 问题九：硕士论文可以不是自己研究方向吗 硕士论文可以不是自己研究方向吗 可以是可以,但是你不觉得跟导师一个方向,会更容易通过吗 硕士论文可以不是自己研究方向吗 可以是可以,但是你不觉得跟导师一个方向,会更容易通过吗 硕士论文可以不是自己研究方向吗 可以是可以,但是你不觉得跟导师一个方向,会更容易通过吗 硕士论文可以不是自己研究方向吗 可以是可以,但是你不觉得跟导师一个方向,会更容易通过吗 问题十：论文 作者研究方向有多个该怎么写 分层或者辅助观点，以小论文的形式展现