新医学杂志2017

【读者提问】鲁先生25岁，个头一米七二，体重却重达220斤，于是到北京协和医院就诊。医生评估后给出了手术减重的方案，建议切除部分胃。对此，他满腹疑问：“减肥还需要切胃？那有风险吗？会不会伤害我的身体？”切胃减肥——乍一听难以理解，实际这是一个针对重度肥胖症患者的诊疗意见。在现代社会，肥胖就像近视一样普遍，电视、电脑带来了近视眼，好吃好喝带来了肥胖。对于肥胖这种病，患者既不要害怕手术，也不要过度手术。1重度肥胖人群平均寿命缩短2005年，中年发福的著名足球运动员马拉多纳做了一个减重手术，恢复了健美的身材。也许有人要问，胖胖的挺可爱，干嘛要做手术呢？但从健康角度来说，可没这么简单。研究发现，长期的中度肥胖使平均寿命减少6年至7年，而长期重度肥胖使男性平均寿命减少20年，女性减少5年。一般情况下，体重指数(BMI：体重kg除以身高m的平方)大于37才算重度肥胖。比如，一个人75公斤、身高米，前者除以后者的平方是，就是他的体重指数。这样算下来，这个人如果超过200斤就是中度肥胖，超过230斤为重度肥胖(以上标准不适用于专业健身人群)。这里说明一下，欧美和东方使用不同的分级标准(在美国，体重指数大于40才是重度肥胖)，本文中使用的是中国专家共识的分级标准。其中，肥胖和人群平均寿命的关系是回顾性观察研究统计的结果。肥胖会使平均寿命降低，主要原因是因为肥胖可以导致一系列疾病，除了大家熟知的高血压、糖尿病、冠心病，还有多种恶性肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、不孕不育、抑郁症等，这些疾病还会给人带来致命的威胁。所以，肥胖不仅仅是体型好不好看的问题，更关系到生活质量和寿命。2体重指数超37应考虑手术对大多数人而言，减肥靠少吃、多运动是有效的方法，但对于部分毅力较差的人来说，则难有成效。靠吃减肥药，不一定管用，一停药还会反弹。因为药物起到的是短时帮助作用。靠吸脂手术，治标不治本，如果生活方式控制不好，即使短期减肥有效，可能没过多久就又长回来了。那么，什么人适合做手术减重呢？目前普遍认为，对于体重指数大于37的重度肥胖患者，只要经评估身体条件允许，就可以考虑手术。对于体重属于轻中度肥胖的患者，如果合并了高血压、糖尿病、高血脂、睡眠呼吸暂停等疾病，可通过多学科会诊评估，权衡是否可从手术中获益。由于患者个体情况不同，对于手术时机、手术类型的选择可能各有不同。医生对患者的全身状况进行检查和评估后，决定是否考虑手术，以及制定最合适的手术方案。其实，减重手术并不仅仅是把胃切掉一部分，或者对胃肠进行改道，其作用机制除了增加饱腹感、降低吸收率外，对于胃肠道的神经调节和内分泌也有影响。以袖状胃切除术为例，由于切除了胃的上部(胃底)，患者就和正常人的饥饿素水平差不多了，不会出现过度饥饿的状态。胃底这个部位主要负责分泌饥饿素，饥饿素会刺激大脑产生饥饿感，导致很多肥胖患者不吃东西就会出现低血糖、冷汗、脾气暴躁等表现。事实上，人类的进化决定了大多数人拥有强大的消化吸收能力，吃多了是容易发胖的，怎么吃都不胖的毕竟是少数。我们暂时不能改变自己的易胖基因，但手术可以改变我们的胃肠。3减重手术多用腹腔镜完成减重手术多种多样，但精髓只有两条：1、减少胃容量，一吃就饱;2、降低吸收率，吃了也不容易胖。常用的减重手术有袖状胃切除术和胃旁路术两种。首先来了解下袖状胃切除术。人的饱腹感是胃被撑起来的感觉，胃的弹性很好，越吃越大。这种手术就是把原来的“霸王胃”裁剪成一根修长的袖子，做完真的是“一吃就饱”，想胖都困难。通俗点理解就是，切掉大部分的胃，缩小胃容量。胃袖状切除术比较适合年龄较轻、胰岛功能较好、糖尿病较轻、有胰岛素抵抗的患者。那能不能不如此严格控制食量，也可以达到吃了都不胖的效果呢？答案是可以的。胃旁路术就是把胃变成“上小下大”的两个隔间，同时把小肠从设定部位断开(医师会根据患者的个体情况决定术中旷置肠管的长度，减少对身体的正常吸收需要的影响)，然后把小隔间和小肠连起来，让食物抄近道、减少肠道有效吸收长度。这种手术更复杂、创伤更大，但减重效果也要更明显。患有严重糖尿病、胰岛功能受损的人，比较适合胃旁路术治疗。平常害怕做手术的患者不必担心，现在的减重手术不会在肚子上开个大口子，基本都能用腹腔镜完成。一般只需要在肚子上面打4至5个小孔，留下的疤痕非常小。4肥胖引发的糖尿病可治愈减重手术的效果究竟如何呢？新英格兰医学杂志2017年发布的最新研究结果表明，对接受不同治疗方式的肥胖患者跟踪随访5年后发现，手术治疗的效果显著优于药物治疗。该研究是前瞻性随机对照研究，150名肥胖患者被随机分为3组，分别接受优化药物治疗、袖状胃切除术、胃旁路术。长达5年的随访结果令人信服。在国内，接受了减重手术的患者们普遍反馈，接受手术后体重指数大都明显降低(平均大约减少8)且减重效果较为持久。对于一个米身高的普通人而言，体重指数减少8意味着体重大约降了50斤。不仅如此，还有许多采取手术减重的肥胖者，他们原本由肥胖引发的高血压、糖尿病也因此被治愈。这一点已经得到了大量临床数据的支持。但要注意，并不是所有的高血压、糖尿病都是肥胖导致的，由其他原因导致的高血压、糖尿病，是不能靠减重手术治愈的。需要提醒的是，手术有风险，选择需谨慎。“手术”是医生在治疗中采取的最后一种办法，是权衡利弊的结果，只有当肥胖对全身的综合伤害超过了手术的风险时，才考虑采用手术这种治疗方法。太胖不好，太瘦也不好，都会增加死亡和患病的风险。微胖的人承受的手术伤害与重度肥胖者差不多，获益却很小，风险却更高。况且，手术减重的结果是不可逆的，如果微胖的人去做这种手术，容易导致营养不良、贫血等后果，得不偿失。正规医院的医生绝不会为这类“爱美”人群做减重手术。(作者：北京协和医院基本外科医师)医师释疑1、减重手术后能马上变瘦吗？减重手术不会立刻变瘦。一般第一个月体重下降较明显，此后下降速度会逐渐放缓，大约在一年后体重会保持在相对稳定的水平。另外，手术通常只能解决患者额外体重的70%左右，并不能让患者直接瘦到正常体重。用患者现在的体重指数减去正常的体重指数，换算出来的就是额外体重。比如，患者身高米，体重162公斤，体重指数是50，而正常体重指数是24，则额外体重大约是××(50-24)≈84公斤。减重手术只能减掉84×70%=59公斤，让患者瘦到103公斤。此时，患者仍属于轻度肥胖，需要改变生活方式、饮食习惯，才可能进一步让体重指数达到正常范围。2、怎么吃都不会胖了吗？不是的。减重手术后饮食的控制非常重要，不控制高热量食物，体重反弹是迟早的。即使切除了80%的胃，如果术后继续暴饮暴食，术后5年胃又长回原来的大小，是完全可能的。所以手术后，患者仍需控制饮食和加强锻炼。和药物等其他减重方式一样，手术减重依然有反弹的问题。尽管减重的幅度大，持续时间长，但如果不能从根本上改变生活方式，反弹只是时间问题。3、胃小了会不会影响消化功能？做完减重手术后，胃虽然少了一部分，但对人体正常的消化吸收功能影响有限。不过，手术后1个月内最好以吃流食为主，比如，奶制品、稠米汤、蛋花汤等。术后第2至3个月可以吃好消化的半流食。进食过多过快容易引起反酸、呕吐等反应。4、有没有副作用？手术后可能会出现营养不良，包括因为蛋白质缺乏而出现的皮肤松弛、掉头发等情况，严重时可能出现贫血、胆汁淤积等。部分患者可能出现由于某些微量元素的吸收障碍导致相应的缺乏症状。一般在手术后3个月、6个月、9个月、12个月会进行常规复查，以便发现问题可及时补充微量元素、蛋白质，或进行对症治疗。