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胸痹是以胸闷或发作性心胸疼痛为主要表现的疾病。主要表现为:胸部憋闷、疼痛、短气、喘息不得卧,甚至胸痛贯彻背部等。其病因与寒邪内侵,饮食不当,情志波动,年老体虚等有关。 心痛是指胸脘部疼痛、或心脏病损疼痛的疾病。其病因与心脏阴阳气血偏虚以及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等有关。主要表现为:突然发作的胸骨中段之后或胸骨上段压榨性疼痛,可放射至下颌、左肩、左上肢内侧,直至左腕、无名指、小指。也可向下放射至上腹部;有时放射至颈部、咽部等处,常伴有出汗、面色苍白。
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胸痹心痛的常见病因,多与寒邪内侵、饮食不当、情志波动、劳倦过度、年老体虚等因素有关。基本病机是心脉痹阻,包括寒邪、痰湿、气滞、血瘀等标实证。但气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚等虚证,也可导致心脉不荣,心脉血行不畅。
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胸痹心痛是由于正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而致心脉痹阻不畅,临床上以膻中或左胸部发作憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病可按本病辨证论治。
【病因病机】本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。胸痹发病的病理基础是胸阳不振。病理性质为本虚标实,实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹阻心阳,阻滞心脉;虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、胃脘等部。可兼心悸。
(2)突然发病,时作时止,反复发作,持续时间短暂,一般几秒至数十秒,经休息或服药后可迅速缓解。
(3)多见于中老年人,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发。
(4)心电图应列为必备的常规检查,必要时可做动态心电图,检测心电图和心功能测定、运动试验心电图及血清心肌坏死标志物检查有助于诊断。
2.鉴别要点
(1)胃脘痛:胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛相混淆,但胃脘痛多伴有嗳气,呃逆,泛吐酸水或清涎等脾胃证候,局限有压痛,以胀痛为主,持续时间长,可予以鉴别。
(2)真心痛:乃胸痹心痛的进一步发展,证见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出肢冷、面白、唇紫,手足青至节,脉微细或结代等的一种危重证候。
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胸痹心痛这个病名,最早见于《金匮要略》,并将其作为专篇论述。在《胸痹心痛短气病脉证并治》篇中曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”
胸 痹心痛是由于邪痹心络,正气亏虚,饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现,甚则心痛 彻背,短气喘息不得卧等为主症的一种心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”。在证候分类上有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳 虚六类
主要病机
胸痹心痛是。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸,气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。
主要病机为心脉痹阻,病理变化为本虚标实,虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚,标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主,缓解期以本虚为主。病位在心,与肝、脾、肾三脏关系密切。
辨证方法
1.辨疼痛部位
局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者,为痹阻较著;胸痛彻背、背痛彻心者,多为寒凝心脉或阳气暴脱。
2.辨疼痛性质
是 辨别胸痹心痛的寒热虚实,在气在血的主要参考,临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者,疼痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧;属热者,胸闷、灼 痛,得热痛甚;属虚者,痛势较缓,其痛绵绵或隐隐作痛,喜揉喜按;属实者,痛势较剧,其痛如刺、如绞;属气滞者,闷重而痛轻;属血瘀者,痛如针刺,痛有定 处。
3.辨疼痛程度
疼痛持续时间短暂,瞬间即逝者多轻,持续不止者多重,若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼 痛发作次数与病情轻重程度呈正比,即偶发者轻,频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况,必须结合临床表现,具体分析判断。若疼痛遇劳发作,休息或 服药后能缓解者为顺证,若服药后难以缓解者常为危候。
1·寒疑心脉
表现为卒然心痛如绞,或心痛彻背,背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。治疗宜温经散寒,活血通痹。
阳虚之人,虚寒内生,同气相召而易感寒邪,而寒邪又可进一步耗伤阳气,故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以温阳散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗伤阳气。
2·气滞心胸
表现为心胸满闷不适,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。治疗宜疏调气机,和血舒脉。
气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶,但不宜久用,以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。
3·痰浊闭阻
表现为胸闷重而心痛轻,形体肥胖,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。治疗宜通阳泄浊,豁痰开结。
胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶,但由于脾为生痰之源,应适当配合健脾化湿之品。
4·瘀血痹阻
表现为心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。治疗宜活血化瘀,通脉止痛。
寒 (外感寒邪或阳虚生内寒)则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀,故本型最常见,并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者,可加细辛、桂枝 等温通散寒之品;兼气滞者,可加沉香、檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加乳香、没 药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。
活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤 芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物,但必须在辨证的基础上配伍使用,才能获得良效。另外,使用活血化瘀法 时要注意种类、剂量,并注意有无出血倾向或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。
5·心气不足
表现为心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色觥白,或易出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉细缓或结代。治疗宜补养心气,鼓动心脉。
若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口子咽干,心烦失眠,舌红或有齿痕者,为气阴两虚,可用当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血;人参、五味子、炙甘草补益心气;酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。
补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显著可少佐肉桂,补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。
6·心阴亏损
表现为心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,心悸怔忡,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,古红少泽,苔薄或剥,脉细数或结代。治疗宜滋阴清热,养心安神。
7·心阳不振
表现为胸闷或心痛较著,气短,心悸怔仲,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细迟。治疗宜补益阳气,温振心阳。
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