腹股沟斜疝的论文参考文献

腹股沟疝-------------------------------------------------------------------------------- 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。 根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。 [解剖] （一）腹股沟区解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper’s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）腹外斜肌：此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。此韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Coper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要（图2－19）。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。图2－19 腹股沟区的韧带 （2）腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1／2与1／3，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物，有极重要的临床意义。有约5％的病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节（图2－20）。图2－20 左腹股沟区解剖层次（前面观） （3）腹横筋膜：在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带；而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 综上所述，可以清楚地看到，在腹沟内侧1／2区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区，因为在此区，与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础（图2－21）。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。图2－21腹股沟区解剖层次（后面观） （二）腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙；外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱），下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。 （三）直疝三角 又称Hesselbach三角。亦称腹股沟三角。直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角（图2－22）。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。图2－22 直疝（Hesselbach)三角一、腹股沟斜疝 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。 [发病机理] 胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带（图2－23）。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊（图2－24）。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。图2－23 睾丸下降过程（1）后天性 （2）先天性图2－24 腹股沟斜疝结构特点 后天性斜疝较先天性者为多，其发病机理则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新的疝囊形成，经腹股沟所引起的（图2-24）。它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘（或为联合肌腱）收缩时不能靠拢腹股沟韧带，均诱发后天性斜疝。 [临床表现] 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。 检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。 以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。 难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。 滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1∶6。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。 嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、 腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。 绞窄性疝的临床症状多较严重。 [鉴别诊断] 腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。 （一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别（表2－2）。表2－2 斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 突出途径疝块外形回纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系嵌顿机会 多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多 多见于老年 由直疝三角突出，不进阴囊半球形，基底较宽疝块仍可突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧极少（二）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。 （三）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。 （四）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。 （五）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。 （六）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。 [治疗] 除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈，且随着疝块增大，必将影响劳动和治疗效果，并因常可发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命安全。因此，除少数特殊情况外，均应尽早施行手术修补。 （一）非手术治疗 1．婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，一般主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防疝的突出（图2－25）。 图2－25 棉束带使用法 2．对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者，可配用疝带。方法是回纳疝内容物后，将疝带一端的软压垫对着疝环顶住，可阻止疝块突出（图2－26）。疝带可以白天佩带，晚间除去。长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能。这是使用疝带的缺点。图2－26 疝 带 3．嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下：①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位；②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。复位方法：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一定的危险性，须严格控制应用，成功后建议病人尽早进行手术治疗，以防复发。 （二）手术治疗 术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。斜疝的手术方法很多，但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。 1．高位结扎术：手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿，因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发。疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例。因当时不能进行疝的修补手术。 2．疝修补术：是治疗腹股沟斜疝最常见的手术。修补在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；它是在疝囊颈高位结扎后，把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一“8”字缝合，以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环。这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要。而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。但迄今尚无一种术式适用各种情况，故而方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。（各种术式依主张如何修补的创制者而命名的）。 加强腹股沟前壁的方法有佛格逊（Ferguson）法。在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，目的是消灭上述两者间的空隙薄弱区。这是一种加强腹股沟管前壁的修补术。此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝。 加强腹股沟后壁的方法有三种：① 巴西尼（Bassini）法、是切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。经此手术后，精索移位，处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫尔期坦（Halsted）法。此法也是加强腹股沟管后壁。不同之处，在于精索称位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者，适于老年人大斜疝。③麦克凡（Mc Vay）法。此法与巴西尼氏法唯一区别处，是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。此法如同Bassini手术，将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术。 3．疝成形术：适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩，不能用于缝合修补的病例。手术步骤按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。 （三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准备。如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环，在解除疝环压迫前提下，根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。但如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以，不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。 如果检查后认为肠袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0．25％普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，10～20分钟后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳入腹腔。如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。 绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。 （四）修补术手术步骤（以常见的Bassini法为例） 1．麻醉：多选用局麻，也可用腰麻，小儿宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普鲁卡因溶液，约100毫升左右，首先在髂前上棘内侧约2横指处做皮内小丘，随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织，用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经。再在耻骨结节外侧，即相当于外环的内上侧，做皮下小丘，注入普鲁卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经。然后，在两注射点之间，行菱形的浸润麻醉（从皮肤、皮下组织、筋膜到肌层），必要时，再加沿切口作各层浸润。 2．切口：在腹股沟韧带上2厘米，切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方（相当于外环处），切口与腹股沟韧带平行，切开皮肤与皮下组织，显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环。 3．以手指找到外环，用有齿镊在外环处提起腹外斜肌腱膜，以弯血管钳细心分开深层组织，推开在腱膜下面的髂腹股沟神经，沿着纤维方向用直剪刀将腱膜剪开。然后用钝力将腱膜两叶分离、推开，内侧显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓（或为联合肌腱），外侧显露腹股沟韧带的内面。 4．用牵开器将骼腹股沟神经和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓（或联合肌腱）一起拉开，充分显露提睾肌，沿肌纤维分开提睾肌，看到疝囊。有时，为了帮助辨识，嘱病人用力咳嗽，可使疝囊冲动而鼓动起来。术者用有齿镊轻轻提起疝囊，第一助手在离0．5cm处提起疝囊另一点，在此二点之间切开疝囊。将疝囊内的小肠、大网膜等内容物回纳入腹腔，如有粘连，宜先分离。 5．以血管钳夹位疝囊切口边缘几点，术前左手提起疝囊，左示指伸进疝囊内顶住囊壁，右手示指裹以盐水纱布，用钝力将疝囊与其周围组织和精索分离。精索动静脉与输精管位于疝囊外侧，与疝囊粘连，宜细心推开，特别要注意不可损伤静脉引起出血。大此处，不可盲目动力，以免切断或误伤输精管。 6．游离疝囊颈部一圈，然后在中间横形切断，分疝囊为近、远两部分。术前细心用钝力或以剪刀分离近侧囊壁，直至内环。然后将疝囊用血管钳向四周牵开，再将探查疝囊内的内脏组织确已全部回纳入腹腔后，用丝线在疝囊颈部（内环处）作荷包口或贯穿缝合（图2－27）。剪去多余的疝囊壁，荷包口的远端再以丝线贯穿缝合一次。将两根缝合线分别以弯针从腹横肌腱膜弓深面穿过腹横肌、腹内斜肌两肌浅面结扎，以期达到将疝囊残端向高处移位，避免成为腹内压直接压住点的目的。如查得内环松弛宽大者，可将其附近腹横筋膜缝合数针以修补加固。图2－27 疝囊颈部高位贯穿缝扎 7．远侧疝囊应根据粘连程度，可以全部、部分剥离，或者全部不剥离。但需检查剥离的边缘以及疝囊与精索的剥离面、予以妥善和严密的止血。 8．腹股沟管管壁修补（Bassini法）：游离并以纱布条提起精索。在其深面用粗丝线将腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带内侧面作间断缝合，自上而下缝合3～4～ 5针（图2－28）。最后一针应将腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨结切的骨膜上，以防止最内端残留三角形空隙，术后易引起疝的复发。近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜，避免过紧，引起精索血液循环障碍。图2－28 缝合联合肌腱与腹股沟韧带 9．将精索放置于新位，再次检查无出血后，以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。分层缝合皮下及皮肤层。 其它的腹没沟斜疝修补术1～7和9的步骤均相同，仅在第8项腹股沟管壁修补有异。如Mc Vay法，在完成前7项后，将精索牵开，在耻骨上支的浅面切开腹横筋膜，推开疏松组织，以显示耻骨梳韧带。术者左手示指沿耻骨梳韧带由内向外侧移动，直到触到股静脉，固定不动，以挡开股静脉。此时将腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）的游离缘缝穿一针于耻骨梳韧带上。然后，在第一针缝合和耻骨结节之间，再缝合2～3针（图2－29）。缝合完毕后，放回精索，在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜。图2－29 联合肌腱耻骨梳韧带缝合法 二、腹股沟直疝 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％，多见于老年男性，常为双侧。 [病因] 腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。没有先天发生的。 [临床表现] 主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。 [治疗] 直疝多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似（图2－28、29）。常用 Bassini法，如果在手术过程中，发现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙布等材料，作填充缺损成形术。 直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。 三、腹股沟滑动性疝 临床的特点是：绝大多数患者是男性，平均年龄在40岁以上，右侧多见，内容物多为盲肠，及其相连的回肠、阑尾、 升结肠等。在左侧则为乙状结肠与降结肠。疝块巨大，大多下坠至阴囊，疝囊内滑出的内容一般较多如大段回肠，可以回纳；但其滑出的腹膜后内脏如盲肠，则始终不能回复，构成难复性疝。滑动性疝发生嵌顿较少，手术前难以确诊，大半在术中才予发现。 治疗：采取手术修补。原则是将滑出内脏的周围腹膜（实即疝囊的一部分）切开，缝合，将内脏回纳，人工形成一完整疝囊，然后进行修补。一般采用经腹腔外修补术：切口和显露疝囊的手术步骤与腹股沟斜疝手术相同。显露疝囊后，在其前壁切开，然后在滑出内脏（例如盲肠）的周围约1．5cm处作一环形切口，切开腹膜（ 即疝囊），在腹膜外游离盲肠，直至疝囊颈部（内环）处，在切开与游离时，特别在疝囊与肠之间有粘连处，必须十分细心，千万不可误伤供应肠管的动静脉，以致引起肠坏死，并谨慎地推开精索。将游离的盲肠显露于切口外，在其后面将两侧腹膜作间断对合缝合，使其成为一个新的完整疝囊（图2－30、31）。然后，将游离的盲肠回纳入腹腔，在内环处用丝线作一荷包缝合，以关闭腹腔，剪除多余的疝囊（图2－32）。然后施行Bassini 或 Mc Vay术修补腹股沟管。图2－30 游离盲肠图2－31 间断缝合腹膜图2－32 荷包缝合疝囊颈部 四、复发性腹股沟疝 腹股沟疝修补术后的复发率一般仍较高，斜疝术后复发率约在4％左右，但也有高达10％的报告，直疝术后复发率，约比斜疝高4～ 6倍，多在术后1年内复发。 造成复发的原因很多，除了患者全身和局部因素外，手术宜做到：①准确可靠的疝囊高位缝扎；②妥善修补内环；③合理选择术式；④修补术的间隔不太宽，避免修补处张力过大；⑤防止术中损伤神经和术后并发血肿，⑥防止感染。 当然病人全身和局部

gǔ shàn

femoral hernia

腹腔内脏器经股环、股管自卵圆窝疝出时，称为股疝（femoral hernia）。多为后天获得性，先天性股疝极其罕见。其发病与股环较宽、妊娠、肥胖、结缔组织退行性变、腹内压升高等因素有关。

从理论上讲，股疝发病机制简单，诊断和治疗不困难，但在临床中误诊误治的情况屡见不鲜。据国内外学者报告，40%～60%的股疝病人在就诊时已发生嵌顿和绞窄，而在一些肥胖病人被漏诊或误诊为Rosenmtiller淋巴结肿大（炎症）者亦非少见。究其原因，可能和股疝较少见、医生对其临床特点认识不足有关。

股疝易嵌顿、绞窄，故应及时手术治疗，以封闭股管，阻断内脏向股管坠入通路。经手术治疗后愈后多较好。

股疝

femoral hernia

普通外科 > 疝 > 腹外疝

K41

股疝的发生率较低，约占腹外疝的5%。女性高于男性，尤其是中、老年妇女居多。据Ponka（1980）统计，约60%的股疝发生于右侧，20%为双侧。

股疝多见于中年以上的女性，这与其生理和解剖学基础密切相关（图1）。股环是股管的上口，其仅覆以疏松结缔组织；股管为一锥形盲管，有相当一部分前壁见于隐静脉裂孔内，其浅层结构为筛筋膜，无肌性防护；腹股沟镰止点窄，远离耻骨梳韧带；女性骨盆较宽，韧带肌肉、血管等较男性为细，故股环明显大于男性，被认为是股疝好发的主要原因之一。

另外，髂外静脉粗细的变化，对股环开口也可产生直接影响，特别是妊娠中晚期子宫压迫导致髂外静脉和股静脉回流障碍引起的血管增粗，分娩后血管压迫的解除、口径变细，必将明显影响股环及其邻近间隙的大小。妊娠可造成腹肌的伸展、韧带的松弛，由于股环处特殊的解剖学特点，使得这些结构更加薄弱，任何引起腹内压增加的因素如腹胀、便秘、气管炎、肝硬化腹腹水等疾病，以及年龄的增长、慢性消耗性疾病、肌肉的萎缩或退行性变等均可诱发股疝。

此外，股疝的发病可能与腹股沟疝修补手术有关，据Glassow（1970）报道，25%以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史。因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补，该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门。

在股疝发生发展的过程中，往往是腹膜外脂肪先行突出，发挥“开路者”的作用，随后腹膜突出，继之肠管或大网膜疝出形成股疝。由于股管是垂直向下的，故股疝发展的方向是疝内容物直线状下坠，至隐静脉裂孔上缘处转向前，形成一锐角，并在股根部隆起。疝囊的被覆结构包括：皮肤、浅筋膜、筛筋膜、股鞘前壁和腹膜外组织。与腹股沟区其他疝不同，股环的防护因素甚少，除了附着至耻骨梳韧带的腹股沟镰可成为保护结构外，腹横筋膜对它也缺乏保护，这是因为腹横筋膜已向下参与构成股鞘的缘故，一旦股疝推开了腹股沟镰进入股管，疝囊颈将嵌入由陷窝韧带、腹股沟韧带、耻骨梳韧带和股鞘纤维隔所围成的环口（疝环）中。上述结构坚韧、缺乏伸缩性，因而容易引起嵌顿绞窄性股疝和绞窄。

依据疝囊的位置，股疝分为6种类型（图2）：①典型股疝（typical femoral hernia）；②血管前疝（prevascular hernia）；③外股疝（exfemoral hernia）；④耻骨梳韧带股疝（femoral hernia of pectineal ligament）；⑤耻骨疝（pectineal hernia）；⑥血管后疝（retrovascular hernia）。

尽管女性骨盆较宽，腹股沟韧带深面的间隙亦较宽，女性较男性易诱发股疝，但股疝仍远较腹股沟疝少见。

通常股疝无特殊不适，只在腹股沟下方近大腿根部处有圆形肿块。因股管细，股疝行径曲折，休息平卧不易使疝块缩小或完全回纳消失。咳嗽冲击感亦不明显。

约半数或更多的股疝可并发嵌顿和绞窄，多因急腹痛或绞窄性肠梗阻就诊。因此，对外科急腹痛的患者，不应遗漏腹股沟及股部的检查。疝内容物常为大网膜，肠壁间疝（Richter疝）亦不少见。股疝的特点为难复性，易发生嵌顿和绞窄。

易复性股疝症状较轻微，常不为病人所注意，尤其肥胖者更容易疏忽和遗漏。

股疝肿块通常不大，病人在站立、咳嗽、用力等引起腹内压增加时，发现大腿根部（卵圆孔处）出现半球形隆起，大小似一枚核桃或鸡蛋，质地柔软。平卧时疝块通常不能自行还纳，需沿其突出途径进行逆行复位还纳。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时肿块并不消失。若疝内容物为大网膜等组织，经常发作容易和疝囊发生粘连，肿块不易完全消失，而形成难复性股疝。

若股疝较大时肿块可转向上行，基底部可延伸到腹股沟区，病人往往伴有腹股沟区坠胀不适；或在久站后局部胀痛和下坠感。

约有60%病例可发生嵌顿，引起局部疼痛加剧，出现急性肠梗阻表现才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应检查有无股疝，以避免漏诊和误诊。

股疝多无典型腹外疝的特点。

疝块一般如拇指大小，位于腹股沟韧带下方，由于股管狭小，疝囊外常有较多的脂肪组织，如果股疝疝块不大，很易被忽略。股疝也可能扪不到疝块，这种情况多见于Richter’s疝。

股疝的疝内容物以大网膜及肠侧壁多见，往往和疝囊粘连，不易手法回纳，在腹股沟区形成一恒定的肿物，随病情发展肿物可逐渐增大，类似脂肪瘤、肿大的淋巴结或大隐静脉曲张结节样膨大等。但肿块基底固定，不如肿大淋巴结、脂肪瘤活动度大。

股疝块咳嗽冲击感不明显。

嵌顿性股疝发生肠绞窄时，病人可出现腹膜炎体征，以患侧腹部明显，疝块肿胀、触痛、无法还纳，甚至皮肤红肿，有软组织感染表现。嵌顿的肠管是否发生坏死与嵌顿的时间、疝口松紧、肠管血运障碍的程度等因素有关。对于诱因不明的肠梗阻病人，除了腹部查体外，也不能遗忘仔细检查腹股沟区，注意有无腹股沟疝的嵌顿，也要特别注意有无股疝的嵌顿。

肠坏死与肠瘘是股疝嵌顿的严重并发症。股疝嵌顿后，如果发生绞窄，疝内容物坏死，则出现化脓性淋巴结炎或其他脓肿样改变，一旦切开，则造成肠瘘。

疝造影检查和B超检查有助于诊断。

注意患者有无肥胖、便秘、妊娠等情况；了解其有无腹股沟疝手术史、慢性气管炎病史、肝硬化腹腹水及慢性消耗性疾病等。详细询问肿块出现的时间，伴随症状及程度，是否可还纳及还纳方式；既往有无类似情况及处理方法等。

中年以上妇女，股部卵圆孔处出现的半圆形肿块，伴胀痛；肿块不能自然回复，须手法回纳，有时不能完全消失；体检发现腹股沟韧带下方、卵圆窝处有关球形隆起，但腹外疝体征均不明显。腹股沟局部皮肤红肿、触痛，伴肠梗阻症状时，应警惕股疝嵌顿。

（1）详问病史，系统查体：股疝临床多不典型，部分病人仅表现为腹股沟区肿块，较小时，没有明显的症状，容易与腹股沟疝、腹股沟淋巴结炎或腹股沟囊肿相混淆；老年人反应迟钝，多合并慢性疾病，出现新症状亦不能引起注意，或有某些心理、社会因素，而不能及早就医，甚至在就医时叙述病史不准确，且体征常不明显，易给人以假象。因此，应耐心细致的询问病史，全面、系统的进行体格检查，避免误诊。

（2）警惕嵌顿疝：因股环狭小，嵌顿的部分肠壁较小，在体检时大腿根部可能扪不到包块，但只要仔细检查患侧股根部往往有压痛，且较对侧饱满。

（3）深究肠梗阻：股疝在疾病初期常常表现为不完全性肠梗阻，中晚期因绞窄坏死而出现完全性肠梗阻、腹膜炎，应在详细询问病史、系统全面检查的基础上，结合X线、B超或CT等检查，深究肠梗阻产生的原因。

（4）加深对本病认识，提高对本病警惕性，掌握本病与相关疾病的诊断与鉴别诊断。分析病史思路要宽，对临床症状不典型的病例应进一步检查，特别是肥胖的经产妇女，凡诊断为腹股沟疝者，或有急性腹痛及肠梗阻、腹膜炎体征时，都应检查卵圆窝部，以排除股疝的存在。

应与下列疾病进行鉴别诊断：

若以腹股沟韧带为界，腹股沟疝块出现在腹股沟韧带上方，耻骨结节的上方；股疝块应位于腹股沟韧带的内下方，耻骨结节的外下方。股疝块一般较小，不易回纳，也常无反复脱出史；而腹股沟疝块较易回纳，且回纳途径不同股疝。腹股沟斜疝与精索紧密相邻，而股疝则反之。在腹股沟疝突出时，检查皮下环有疝块存在；而股疝突出时，皮下环空虚。以食指插入皮下环中，让病人咳嗽，腹股沟疝可有冲击感，股疝则无。

特别是腹股沟浅淋巴结的下组和腹股沟深组淋巴结肿大时易与股疝相混淆。股疝形圆，深部有蒂柄；而淋巴结肿大则呈椭圆形，无蒂，可推动。腹股沟淋巴结炎时常有急性感染史，如下肢感染、肛周脓肿等，应抗生素治疗，肿块变小、症状减轻。另外腹股沟淋巴结肿大可作为某些全身性淋巴结肿大的局部表现，或某些恶性肿瘤的区域淋巴结肿大，应加以鉴别。

脂肪瘤无根蒂，不能还纳，捏紧肿块的基底部，脂肪瘤的分叶感特别明显。应当特别注意的是某些病人临床表现完全符合脂肪瘤，甚至手术探查肿块的外观和脂肪瘤相似，也不要随便排除股疝的存在，因为该脂肪块有可能是股疝突出时，将腹膜前脂肪带出所造成，应进一步寻找疝囊，避免漏诊。

于卵圆窝汇入处曲张的大隐静脉成团，平卧后或抬高患肢，静脉团块迅速消失，站立后团块又复出现，并伴有下肢静脉曲张；压迫曲张静脉结节的上方，结节增大，而压迫其下方结节缩小；静脉曲张病人取站立位，轻叩卵圆窝处肿块，有波动沿曲张静脉传导。而股疝病人平卧后，肿块消失缓慢，有时需要压迫方能还纳，个别肿块压迫也不能完全消失。

病人如果出现大腿内侧疼痛，应和闭孔疝进行鉴别，但闭孔疝发病率低于股疝，根据HowshipRomberg氏征，通过直肠指诊或盆腔检查，在直肠或 *** 侧壁的前方如果触及索条状肿块，有助于诊断。

腰椎结核形成的寒性脓肿常沿髂腰肌向下扩展出现于大腿根部内侧，有明显的波动感。应进一步询问有无低热、盗汗、食欲不振等病史，必要时行CT、腰椎平片等检查。

位于腹股沟内，在腹股韧带上方，据此可与股疝鉴别。此外肿块呈圆形可椭圆形，活动度大，有囊性感。

股疝易嵌顿、绞窄，故应及时手术治疗，以封闭股管，阻断内脏向股管坠入通路。手术有经股部入径和经腹股沟入径两种。

分为腹股沟上入径和腹股沟下入径2种手术。

采用斜疝切口，逐层解剖显露腹股沟管后壁，将圆韧带（精索）牵向上，在腹股沟韧带上内侧切开腹横筋膜，即可找到股环和疝囊颈。切开疝囊颈，回纳疝内容物，于股环上方行疝囊高位结扎，远端疝囊不需处理。遇有嵌顿性股疝必须将股环内界的髂耻束返折部和陷窝韧带剪开松解，再将疝块推送回纳，切忌在股管上口提拉嵌顿的疝内容物。

股疝的修补是将腹股沟韧带、骼耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带缝合以闭合股环，注意避免误伤股静脉；亦可采用Mc Vay法将腹横腱膜弓、腹横筋膜的上切缘以及联合肌腱缝合于耻骨梳韧带，并在外侧缝到股鞘和精索的内侧处。

在腹股沟韧带下方卵圆窝处作一直切口，切开筛筋膜显露疝囊，切开疝囊回纳疝内容物，疝囊高位结扎后将腹股沟韧带、髂耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带、耻骨筋膜缝合以闭合。

腹股沟入径虽有两种方式，但多采用腹股沟上入径。其优点是能清楚地显露股环，真正做到疝囊高位结扎和缝闭股环。对绞窄性股疝股环，更应采用腹股沟上入径，以便更好地处理绞窄的疝内容物，这些都是腹股沟下入径无法做到的，后者惟一优点是操作简单，创伤较小。

经股部手术可直接进入疝囊，术中操作简便，但显露较差，特别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿，发生肠坏死时也不易行肠切除术。

①在腹股韧带下方2～3cm，以股管位置为中心，作韧带平行的斜切口，长约6cm，如属嵌顿感疝，宜在股管部位作纵行切口，并根据术中情况向上延长以扩大范围。②显露疝囊：切开皮肤和皮下组织后（图5A），在腹股韧带下方卵圆孔处分开覆盖疝囊表面的脂肪结缔组织（筛筋膜、股中隔和腹膜外脂肪组织等），显露疝囊，用两把小止血钳夹起疝囊后，将疝囊后壁切开（图5B），用止血钳夹住疝囊壁的切缘，将疝囊切口张开、提起，即可见囊内的脏器（小肠或大网膜）。在疝囊颈外可见大隐静脉，应注意避免损伤（图5C）。③高位结扎疝囊：将疝内容送回腹腔，用4号丝线高位结扎疝颈。剪去多余的疝囊（图5D）。④修复股管：修复股管有两种方法，一是将腹股沟韧带缝合于耻骨肌筋膜上（图5E），二是将腹股沟韧带缝合于耻骨韧带上（图5F）。用4号丝线间断缝合3～4针，待全部缝好后再一一结扎。缝合时要避开大隐静脉和股静脉，以免损伤⑤缝合：仔细止血后，缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和皮肤。

①因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜，使疝囊外各层组织发生变异，当手术显露疝囊（特别是经股部途径）时，易将疝囊内肠襻壁误认为疝囊壁而切开。所以，术中辨认疝囊遇到困难时，可改用经腹股沟手术途径，先切开腹腔，再辨认疝囊壁。

②闭孔动脉的起源常有异常变化，当手术需要切开陷窝韧带以松解股环时，应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结扎后再切开陷窝韧带。

③股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，分离疝囊时应避免损伤膀胱。

④股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉，腹壁下动脉，大隐静脉等，应注意避免损伤。

⑤股疝修复是否成功，很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位结扎。用经股部途径修复时，必须特别仔细将疝囊分离到颈部以上结扎、切断。遇有大的复发性股疝，最好采用经腹股沟途径修复，或采用经腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复，较为方便可靠。

股疝经手术治疗后愈后多较好。

1.加强锻炼，特别是腹肌及韧带的锻炼。

2.减少或避免腹内压增加因素，如便秘、咳嗽等。

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝。一旦发现腹股沟疝气就要治疗才好，不要拖的，我知道北京金桥医院现在在做暑期活动，你可以过去看看的，或者你可以先在网上搜索一下的哦！

腹外斜肌移行为腱膜还有浅环，所以腹股沟区无肌肉较为薄弱；腹股沟韧带内侧部上方缺少腹内斜肌和腹横肌；存在腹股沟管潜在裂隙；人体站立时该区承受的腹内压力大；年龄增长导致腹肌失去收缩力。

在人体发育过程中，腹股沟区缺少强有力的肌肉层保护，是整个腹壁强度最弱的区域;随着年龄的不断增长，腹股沟区承受张力的能力不断减低;有的人存在机体代谢障碍，使腹壁组织变弱。

腹股沟区是男性的精索或女性的子宫圆韧带穿行的区域，给疝的形成提供了通道。

另外，人类是直立行走的动物，在人站立时，该区是腹部最低的部位，它承受的压力比平卧时增加三倍，再加之腹内压力升高等机械因素的综合作用，使得这一区域最容易发生疝气。

在去医院就诊前，要判断是不是疝气，主要还是根据症状，如果发现腹股沟区有突出的包块，并有坠胀感或疼痛，特别是在站立、咳嗽或用力的时候有包块突出来，但平卧后又消失的情况，需要怀疑是不是有疝气，这时应该及时就诊，到正规医院让专科医生进行B超或CT等检查，进一步地判断和处理。

腹股沟斜疝和直疝主要有以下区别：

第一个，疝突出的位置不同：腹股沟区位于下腹壁与大腿的交界处，此处有一根动脉叫做腹壁下动脉，在这根动脉的内侧突出的疝被称为腹股沟直疝。而在腹壁下动脉外侧突出的疝气被称为腹股沟斜疝。

第二，腹股沟直疝极少发生嵌顿，而腹股沟斜疝发生的嵌顿机会却比较多，应当引起重视。

医生有一个简单的小方法初步区分这两种疝：先将鼓出来的包块小心地回纳进去，然后用手指压住腹股沟中间略偏上的地方，再使劲咳嗽。如果疝块不再突出，就是斜疝，否则就是直疝。另外斜疝会进入阴囊，而直疝一般不进入阴囊。 当然，即使是一名专科医师，有时要单凭体格检查和症状来区分直疝还是斜疝也并不容易。

疝气手术后多久可以同房是因人而异的，要根据病人的具体恢复情况而定。建议患者在术后一个月到医院复查，如果恢复良好的话，就可以进行性生活了。

但要注意刚开始同房不要太频繁，尽量不要让腹部太用力，尽量减少腹内压，还应该注意休息，适当的身体锻炼。