慢性疼痛机制研究现状论文

过去对急性疼痛和慢性疼痛之间的差异没有足够的认识，现在临床上对两类疼痛在病因学、发生机制、病理生理学、症状学、诊断、治疗上的差异有了明确的认识，认为急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病。疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感 (transduction) ，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递 (transmission) ，皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation) ，下行控制和神经介质的痛觉调控 (modulation) 。（一）急性疼痛的发生机制急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而感知。1 、痛觉传感皮肤、躯体 ( 肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼 ) 、小血管和毛细血管旁结缔组织和内脏神经末梢是痛觉的外周伤害感受器。体表刺激通过皮肤的温度、机械感受器传递疼痛。内脏伤害感受器感受空腔脏器的收缩、膨胀或局部缺血刺激，运动系统的疼痛通过躯体伤害感受器感知。2 、痛觉上行传递（ 1 ）痛觉传入神经纤维：传导痛觉信号的一级传入神经轴突是有髓鞘的 A δ 纤维和无髓鞘的 C 纤维，其神经胞体位于脊髓背根神经节。（ 2 ）疼痛信号在脊髓中的传递：脊髓是疼痛信号处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由一级传入纤维传入脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞，引起局部的防御性反射，另一方面则继续向上传递。（ 3 ）疼痛信号由脊髓传递入脑身体不同部位疼痛信号在脊髓传导的上行通路分为：躯干和四肢的痛觉通路，头面部的痛觉通路和内脏痛觉通路。躯干和四肢的痛觉通路包括： ①新脊－丘束，该束传递的信息可经丘脑的特异性感觉核群投射到大脑灰质中央后回（ 区）的上 2/3 处，具有精确的定位分析能力；②旧脊－丘束或脊－网－丘束，在上行途中多数纤维中止在脑干的内侧网状结构等处，再经中间神经元的多级转换传递达到丘脑的髓板内侧核群等结构，与疼痛伴随的强烈情绪反应和内脏活动密切相关。头面部的痛觉通路：头面部痛觉第一级神经元胞体位于三叉神经半月神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成三叉丘系，投射到丘脑腹后内侧核（ VPM ）。自 VPM 发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质中央后回（ 区）的下 1/3 处。内脏痛觉通路：内脏痛的传入途径比较分散，即一个脏器的传入纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是弥散的，定位不够准确。（ 4 ）参与疼痛信号传导的受体在传导通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。 其中阿片受体（μ - 阿片受体、δ - 阿片受体和κ - 阿片受体）是疼痛信号传递及镇痛过程中最重要的受体。过去认为这三种阿片受体主要分布于脊髓背角和脑等中枢神经系统，最近研究发现，三种阿片受体分布于整个神经系统，包括外周神经系统及中间神经元。3 、皮层和边缘系统的痛觉整合脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元，发出纤维：①至白质的躯体感觉部位；②与网状结构和丘脑核相连，因此在感到疼痛时呼吸和循环会受到影响；③延伸至边缘系统和扣带回，导致疼痛的情绪变化；④与垂体相连，引起内分泌改变；⑤与上行网状激活系统相连，影响注意力和警觉力。丘脑既是各种躯体感觉信息进入大脑皮质之前最重要的传递中枢，也是重要的整合中枢。在边缘系统的某些结构可能和疼痛的情绪成分有关。大脑皮质这是多种感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部位。大脑皮质在痛觉的整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。4 、下行痛觉调控在神经系统中不仅存在痛觉信号传递系统，而且存在痛觉信号调控系统。痛觉信号调控系统即内源性痛觉调制系统，该系统不仅能感受和分辨疼痛信号，而且还可能产生较强的自身镇痛作用。（ 1 ）脊髓水平的调控：在脊髓背角胶质区存在大量参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽 ( 脑啡肽和强啡肽 ) 、中间神经元及各类阿片受体。（ 2 ）脑水平的调控：内源性痛觉调制的重要结构位于脑部的下行镇痛系统。中脑导水管周围灰质 (PAG) 是内源性痛觉调制下行镇痛系统中起核心作用的重要结构。（ 3 ）下行痛觉易化系统：通过降低痛阈值 ( 敏化 ) 提高机体对伤害性刺激的反应能力，也使患者表现出对疼痛高度敏感。（ 4 ）下行痛觉调控系统的调节因子：阿片肽是下行痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子。人体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片肽释放及其参与的下行痛觉调控的影响。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和 5- 羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。（二）慢性疼痛的发生机制待补充

评估慢性疼痛：直接的疼痛评定标准：功能障碍、痉挛、运动范围、平衡、坐位，站立及行走、轮椅处理、辅助步行、水肿、做家务、日常生活、沟通与言语、以及认知、人格特性间接的疼痛评定标准：1、数字分级法（NRS）2、疼痛程度分级法（VRS）3、目测模拟法（VAS化线法）4、特殊人群的疼痛评定（儿童、失语、意识障碍、精神障碍、痴呆等） 慢性疼痛的康复治疗的基本原则是在WHO癌性疼痛三阶梯止痛原则基础上的综合治疗。1、明确疼痛的 病因、性质、部位、影响因素、伴随症状。2、评估疼痛强度。3、权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法。4、尽可能长时间采用非介入治疗、按阶梯给药、联合治疗、绝对不用安慰剂。5、根据治疗发挥作用的时间、固定治疗和疗程治疗。6、根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗方法、个体化确定治疗剂量。7、使用止痛药时要考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药。8、疼痛可发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机制和对疼痛的再评估，注意调整治疗方案和剂量。

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