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中国古代书籍装帧形制的演变中国的书籍出版有着悠久的历史,书籍的装帧形制,也是随着书籍的生产工艺和所用材料的发展变化而不断地演变着。 一般认为,中国最早的书籍是商代刻有文字的龟甲或兽骨,距今已有3000余年。当时,为了便于保存,将内容相关的几片甲骨用绳串联起来,这就是早期书籍的装帧形式。 从商代后期开始,出现了青铜器铭文,统治者将重要文书铸于青铜器上。特别是到了西周,铭文可以容载较多的文字。西周的毛公鼎的铭文达500字,因人们多把古代这种铸之铜器上的铭文看作古代“原始书籍”形式之一,故多数书史家认为,它也是古代书籍装帧的一种形制。 竹简是纸发明前最具代表性的书籍形制。它可以根据文章的长短,任意确定简数,一简书字一行,最后用上下两道绳编串起来,卷捆后保存,还有苇编和丝编两种,考究者用织物缝袋装入。竹简约起源于西周后期,一直延用到公元4世纪。竹简除以竹制成外,也有用木者称木简。与竹简并行的还有木牍,制成长方形木片,用于书写短文。 帛书是略晚于竹简的一种书籍形式,它是将文字书写于丝织品上,其装帧形制是缝边后成卷存放,由于材料昂贵,多为统治者书写公文或作绘画用,一般书籍使用较少。石经也是古代书籍的一种形制。最有代表性的是《熹平石经》,它开刻于东汉熹平四年(公元175年),将儒家七经刻于46块石碑上,总字数20多万字。它立于洛阳太学门前,供人们阅读、传抄和校正,它的功能超过了一般书籍。其形制是双面刻字,文字竖向阅读,行列整齐,碑呈U字形排列。其它如隋代开刻的房山云居寺佛教石经,虽年代晚于《熹平石经》,但其影响更大,价值亦高。 纸张发明后,出现了一种拓印形式。它可以将各种石刻文字复制在纸上,经裱装成卷后便于保存和阅读。后来这种方法又用于青铜铭文的拓印和陶文的拓印。从南北朝到隋代的宫廷藏书中,各种拓印件是一个重要的类别。 纸发明于公元前二世纪;从公元二世纪起,纸才较多地用于书写;公元二世纪,纸的使用才更为普遍,成为书籍载体的主要材料,纸质写本书籍的装帧形制有多种变化,最早的写本书延用了简策和帛书的形式,即卷轴装。唐代初期,在卷轴装的基础上,又出现一种旋风装,过去,由于只见记载,未见实物,因而对旋风装的形制众说不一。宋代张邦基称这种装帧为“逐页翻飞,展卷至末,仍合为一卷”;清代叶德辉称其为“鳞次相积”;也有人认为是将经折装首尾相连即为旋风装。后来发现了唐代《唐韵》写本,是将所写书页逐张依次错开贴于卷轴底纸上,阅读时打开逐页翻阅,读毕仍卷为一轴,其外观与卷轴相同,从而证明前两种说法是正确的。 经折装起源下南北朝,其形制是将所写书页按顺序裱贴在一起,再一正一反连续折叠,再裱以前后护封。 印刷术发明前,书籍的装帧形制,一般只有上述几种。印刷术发明后,卷轴装、经折装仍在继续使用,但在使用材料,开本的大小,装潢工艺等 方面,仍不断有新的发展。并且随着印刷技术的发展,新的书籍装帧形式也不断出现,先后有蝴蝶装、包背装、线装等。 二、辽金时代北京的书籍装帧 印刷术的发明,标志着书籍的出版进入了新的时期。由于生产手段的改变,使书籍能够快速大量地生产,使更多人能有读书机会;书籍需求量的增加,又促使了出版印刷业的繁荣和发展。出版者对书籍的装帧形制则越来越重视,从开本的选用、版芯的大小、字体和行格、装帧形式、封皮的用料等,都体现了完整的古代书籍装帧艺术。 印刷术发明于隋未唐初,现存最早的印刷品是刻印于公元704年前后的《无垢净光大陀罗尼经》,敦煌发现的《金刚经》。刻印于公元868年,都为卷轴装。由此可知,卷轴装为印刷术发明初期最常用的一种装帧形式。最早印刷的一般书籍是《唐韵》,其装帧形式可能是旋风装,约印于唐晚期。 从唐到五代,印刷还不普及,只有西安、四川、淮南、汴京、吴越等地有印刷记载。到宋代,出版印刷业才逐渐普及,政府印书、民间印书、学校印书、寺院印书都发展起来,印书的地域也更为广阔。与此同时,北京也出现了出版印刷业。 过去对辽代北京印刷的书籍,多数只见于记载,实物留传的很少。例如:辽统和十五年(公元997年)燕京僧行均编的《龙龛手镜》,乾统年间(公元1101~1110年)刻印的医书《时后方》、《百一方》,以及辽代刻印工程浩大的佛经总集《契丹藏》。1974年在山西应县木塔四层佛像胸中,发现了一批辽代印刷品,大部分为北京所刻印,其中刻印年代最早的是辽统和八年(公元990年)“燕京仰山寺前杨家印造”的《土生经疏科文》一卷,最晚的为天庆年间(公元1111~1121年)刻印的《菩萨戒坛所牍》一书。其他书籍有《契丹藏》及辽代刻印经卷47件,辽刻书籍8件,雕印着彩佛像6件,其刻印年代为公元990~1121年之间。从这些印刷品的题记中,我们还知道了一批辽南京(今北京)的刻印单位,其中有“燕京仰山寺前杨家”、“燕京檀州街显忠坊南颊住冯家”、“大吴天寺福慧楼下成家”、 “燕京悯忠寺”、“燕京圣寿寺”等。由此可以看出,辽代北京的印刷业已十分兴盛。 北宋最早刻印的书为开宝五年(公元972年)的《尚书》和《经典释文》,《开宝藏》则刻印于开宝四午《公元971年》至太平兴国八年(公元983年)。而北京最早刻印的书籍,比北宋只晚18年,由此可见北京出版印刷的历史,也是十分悠久的。 从这些辽代北京的印刷品来看,多数为卷轴装,也有蝴蝶装和经折装。有的书籍还经过染潢防虫处理。其中《契丹藏》是最具代表性的辽代北京印刷品,纸墨、刻工、装帧都十分考究。每卷卷首都有图画,代表了我国古代书籍重视插图的优良传统。从辽代现存书籍的刻印、装帧水平来看,北京的书籍出版印刷的历史,似应再向前推移。 在应县木塔中,还发现几件雕版印刷着彩佛像,它是采用雕版方法印刷线条轮廓后,再用手工涂染成彩色。这是距今发现最早的印刷涂彩张贴挂图。 公元ll27年,金灭辽,定燕京(今北京)为中都,这里成为北方的政治、文化中心。海陵王贞元元年(公元1153年),金政府设立秘书监和国子监,专门从事书籍的收集、出版、印刷。金军占领汴京后,又将那里的大批书籍、印版运到北京,汴京的一批刻版、印刷、装订工匠也来到北京,使北京的刻印装力量又进一步扩大,由于金政府的重视,北京出书的品种大大超过辽代。据统计,金代北京出版刻印的书籍有经史子集。医学、道藏和佛藏,总计超过200种。 金代北京的书籍装帧形制,大约与南宋相同,北京的印刷品中卷轴装已很少使用,佛藏和道藏多用经折装,一般书籍多用蝴蝶装。 蝴蝶装是印刷术发明后新出现的书籍装帧形式。有人推断,五代冯道组织刻印儒家经典,使用的就是蝴蝶装,但无实物留传,还难以确定。北宋初年,所印经、史著作,都用蝴蝶装,并很快在全国通行。从辽代开始,北京也使用蝴蝶装,其进程大体和中原一带相当。 蝴蝶装的应用,是书籍装帧形制的一大改革。是书籍从卷轴、经折向册页的转变,从而确定了一直延用至今的书籍基本装帧形制。 三、元代北京的书籍装帧 公元1264年,元世祖忽必烈迁都燕京,改名为大都,此后近百年间,北京成为全国政治、文化的中心。元朝在出版,印刷等方面,有着突出的成就,例如,印书的品种超过前代;木活字的首创和应用,朱墨双色套印书籍以及包背装的推行和广泛应用等。 元政府十分重视书籍的收藏、出版和印刷,编修所、秘书监、经籍所主要从事书籍的出版、印刷和收藏,兴文署、艺文监、广成局、国子监等机构,也从事书籍的出版印刷。政府还设立专门的历书编印机构、每年出版印刷大历、小历、回回历三种,印量达300多万册。由于政府的提倡,京城民间的印刷业也十分繁荣,他们编印的多为戏曲、话本、诗词等书。 元代北京出版书籍的装帧形式,以蝴蝶装、经折装为主,蝴蝶装多用于一般书籍,如政府编印的经史类书籍。经折装则多用于佛经。在字体方面则多选用赵体,民间出现的话本中,使用了较多的简化字。 元代的蝴蝶装书籍中,出现了一种开本较大、版芯较小的书籍装帧形式,这是前代所少见的。如元大德年间刻印的《梦溪笔谈》一书,开本为高416毫米,宽280毫米,而整版版芯的尺寸只有高152毫米,宽200毫米,版面的四边留有很大的空白。两空白面之间垫一张白纸,并与两白面粘连在一起,克服厂一般蝴蝶装在阅读时需翻过一空白页的缺点。封皮用硬纸裱以织物。这种装帧形式在古代是很少有的。元代中期开始,书籍多用包背装。色背装的工艺特点是:本页齐中缝文字向外折叠,配页后,撞齐,订口在书页空白边,用纸捻穿订扎平,订口外裁切,书背刷糨糊,贴上封皮后,裁切上下书口。一般书籍多用厚纸作封皮,宫廷用书,则用纸裱以黄绫。元代北京印刷的《秘书监志》一书中,记有表背匠焦庆安的打面糊物料配方:黄蜡、明胶、白矾、白芨、藜篓、皂角、茅香各一钱,藿香半钱,白面五钱,硬柴半斤,木炭二两。这个配方中,包括了粘合剂、防腐剂和芳香剂三大部分,可见当时书籍装帧的用料是很科学的,它可以使书籍长久保存。包背装较蝴蝶装有很多优点,一是阅读方便,二是书籍更为坚固耐用。也是书籍装帧形式的一个重要阶段,它更接近于今天书籍的装帧形式。 四、明代北京的书籍装帧 明代是我国古代出版印刷业最为辉煌的时代,而只有到了明代,北京才真正成为全国出版印刷的中心。 明代的中央很多机构,都从事出版印书活动,而印书的内容按其职能各有侧重,北京国子监主要印刷教育用书(如经史类书),钦天监以印历书为主,礼部主管地方政府的印刷,此外如都察院、太医院、史局、兵部、工部、顺天府等机构,也都从事过印书活动。有的部门还设有印刷所。 明代在北京设立的司礼监经厂,是一所历史上规模最大的印刷厂,其总人数为120O人。其中从事书籍装帧的工匠就有700多人。 明代北京的民间印刷业也很繁荣,分布在京城的印刷作坊有十几家。明代北京的书籍装帧,是历代集大成者。书籍的开本大小、开本比例形式多种多样,历代的书籍装帧形式,都有使用,而工艺则更为考究。 明代北京所印书籍的装帧形制,以经厂本最有代表性。它所印的经史类书籍,版面行格疏朗,字体楷书端正,大黑口、双鱼尾、注释用双行小字,多采用包背装。藏书家多称“监书天下第一”。经厂印刷的《大统历》,有两种装帧形式,一种是包背装,一种是经折装,印刷有墨印和蓝印两种。凡经厂所印的各种书籍,封皮用料有几种不同的档次,以黄绫裱纸包皮者,多供宫廷使用;以素色绫绢裱皮者,多供官员使用;以厚纸包皮者,可供一般官员使用或向民间出售。经厂印装的《大藏经》(北藏),为经折装,长度约一尺,封皮用硬纸裱以黄绫及各色彩绫,其装潢十分考究。明代北京的巨帖写本书《永乐大典》,共11095册,书高一尺七寸,宽一尺,为历代开本最大的书,也近似于黄金比例。该书为包背装,封皮裱以黄绫,是历代书籍装帧中最为壮观者。 线装是明代兴起的一种新型书籍装帧形制,也是我国古代最完美的一种书籍装帧形式。线装书的加工流程为:折页、配页、撞齐、订纸捻、配封皮、三面裁切、打眼、穿线、包书角等。明代线装书的封皮,多数为纸面,选用较厚的纸,或几层纸滚贴而成。较为考究的书皮,则在厚纸上滚以布、绫、锦、绢等织物,包角是在书的订口上下两角裁切边处贴以细绢,以使其美观坚固。有的书还有书根,即在书的下切口靠订口处写上书名及卷次,以便于阅读时查找。线装的订眼是为了穿线,随书的开本大小和设计要求,有四眼、六眼、八眼不等。订线多用白丝线穿双道,书要压实,线要拉紧。明代孙从添在《藏书纪要》中说:“订线用清水白绢线双眼订结,要订得牢揪得深,方能不脱而紧,如此订书乃为善也。” 线装书的封皮文字称书笺,只有书名和卷次,印或写在长条纸上,贴于封面的左上角。扉页所载内容较详细,有书名、出版印刷者名、出版年代等。更详细的出版情况,多印于书后。有些政府出版的书籍,还在书的第一页或封面盖有印章。最有代表性的是经厂印刷的《大统历》,不但盖有政府公章,并有政府文告,申明不得私自翻印。 明代北京的书籍装帧还包括函套,以便将一部书的各册包装为一个整体。函套多用厚纸板外裱以蓝布(也有用绫锦者),随书的大小、厚度而制。函套的形式有两种。一种是四面包裹,露出书的上下口,称半包式;另一种是将书的六面全部包裹,称全包式。除厚纸布面函套外,还有夹板和木匣两种外包装,夹板式是用两片与书同大小的木板,夹于书的上下,再用布带捆牢。木匣则是按一部书的大小,制成木匣,将书装入。 明代北京的版本中,还有一种书页内衬纸的装帧形式,这多用于较薄的纸张,有一种罗纹纸,薄如蝉翼,透印严重,衬纸后不但克服了透印现象,也增加了书页的强度。由于刻版和印刷技术的发展,为书籍的装帧艺术提供了良好的条件,其中包括版面艺术、字体艺术,插图艺术和文字的多色印刷。明以前的印书字体,多选用颜、欧、赵等名家书体。明初开始,书籍用字一改传统风气,改用横平竖直,横轻竖重的匠体字,这就是现在书籍常用的宋体字。宋体字萌芽于宋,由还不成熟而未能推广。成化年间,国子监、经厂的版本中,开始使用宋体字,从而很快在全国推广,字体的风格也有粗体、中粗体和细体几种。这种印刷专用字体的广泛应用,标志着古代书籍版面艺术的新发展。我国古代书籍的插图艺术,有着优良的传统。唐代的佛经印刷中,就配有卷首图,宋代有插图的书籍就更多了。到了明代,书籍的插图艺术达到很高水平,在民间刻印的戏曲、话本中,使用较多的雕刻精美的插图;官方出版的科技书、医学书、方志书中,也使用了较多的插图,特别是宫廷使用的启蒙读物中,出现了短版彩色印刷的插图。出于书籍产量的大增,使社会的中下层人士也有读书机会,从书籍的装帧形式来看,也分成不同的档次。就是经厂本,也分为不同的装帧档次,既有供上层使用的豪华本,也有供中下层人士使用的普通本。民间作坊的印本,主要供社会一般人士需要,从刻印到装帧,也力求简朴实用,成本较低,在开本上,既有较大的开本,也有中小开本。明代孙从添在《藏书纪要》中说:“装订书籍不在华美饰观,而要护帙有道,款式古雅,厚薄得宜,精致端正,方为第一。这代表了明代人对书籍装帧的一般要求。 五、清代北京的书籍装帧 公元1644年,清政府在北京建都,这里仍为全国的政治、文化中心。清政府十分重视书籍的出版印刷,并设立了专门从事书籍出版印刷的机构--武英殿。 康熙年间,集中了一批知识分子,编纂了《古今图书集成》,并制造铜活字25万个,印刷了这一大部头丛书。乾隆年间,武英殿在金简主持下,又刻制枣木活字大小各一副,共计253500个,乾隆皇帝亲自将活字版定名为“聚珍版”。除用这套木活字排印了《武英殿聚珍版丛书》外,还印了其他一些书籍。清政府除用活宇版印书外,也用雕版印刷了较多的书籍,以《耕织图》、《南巡图》等质量最高。 清代北京印刷的一大特点,是民间印刷作坊的兴盛,据统计最多时有120多家,集中在隆福寺和琉璃厂两处。在这些作坊中,也有专门从事书籍装订和字画裱装者。 清代最通用的书籍装帧形式是线装,卷轴装、经折装、蝴蝶装和包背装等,都有使用。卷轴装在清代多用于字画的装裱,其装裱工艺十分精致考究。底面多用上等宣纸,画芯四边裱以素色彩绫,轴外裱以锦缎,轴头用料则分为不同的档次。经折装除用于佛经及字帖外,也用于一般书籍,宫廷印刷的《耕织图》,《南巡图》等,刻印十分精良,其装帧采用经折装,所不同的是开本约一尺见方,封皮用厚纸板裱以黄绫。康熙、雍正年间刻印的《龙藏》,共720册,全为经折装,书皮裱以黄绫,10册一函,规模巨大。蝴蝶装在宫廷印刷的书籍中也有使用,我曾看到过一本清代中期的蝴蝶装书,用上等宣纸印刷,版边留有较大空白,封皮用硬纸板裱以黄绫,并有前后环衬页,一边裱于封皮内侧,装帧平整,裁切跟齐,属于宫廷书籍装帧之上品。包背装在清代也有较多的使用,乾隆时期编纂的《四库全书》一套共36315册,为著名的写本,共抄写七部,共计254205册,全为包背装。全书封皮用厚纸外裱绫衣,四库分别用不同颜色,其经库用绿绫,史库用红绫,子库用蓝绫,集库用灰绫,最后分别用木函装书。线装为清代书籍装帧的主要形式,除皇家用书的封使用料有特殊要求外,一般的线装书则力求“护帙有道,款式古雅,厚薄得宜,精致端正”四大要素。其封皮有纸面和市面两种,封面多贴书签,书本部较薄,一部书装于函套。清代线装书的前面多留有一、二张白页,其后才是扉页,内容有书名、刻印者名及年代、地点等。函套多用半包式,底口多有书根字,写有书名、卷次等。 从开本大小来看,清代则是多种多样,政府出版物的开本都较大,民间出版物多为中小开本,有一种称为夹带本的,是历代最小的开本,约相当于今天的128开,字很小,但印刷装订都很精致。 清代出现了一种连续性出版物,一种是《晋绅录》,一种是《京报》,《晋绅录》按季出版,内容为中央、地方官员的名录,以红纸为封皮,称为红皮书。《京报》相当于今天的报纸,但也装订成册,每期二三页或六七页不等,封皮有白纸,黄纸不等,封面盖有红色“京版”二字,有刻版和木活字两种,由于有时限性,印装都十分粗糙。但作为连续性出版物,在出版史上也占有重要地位。从18世纪初期开始,西方的印刷技术逐渐传入我国,近代出版印刷业开始兴起。随着新型印刷技术的应用,书籍的装帧形式也发生了很大的变化。而今天所使用的册页装及矩形开本等基本形式,则起源于我国的宋代,约公元14世纪,逐渐传向西方。虽然在材料、工艺方法等方面有阶改进,但其基本形式,仍为中国古代所首创。
美眉要加油
zhī qì guǎn kuò zhāng
bronchiectasis
支气管扩张是指支气管及其周围肺组织因慢性炎症损害管壁,以致支气管扩张变形的一种病症。以慢性咳嗽、咳吐脓痰和间断反复咯血为主要临床表觇。在呼吸系统疾病中,其发病率仅次于肺结核。现代西医学除采用控制感染和清除痰液外,尚乏根治之法。
支气管扩张在中医学中,可归属干“肺痿”、劳嗽”等范畴。肺痿之病名,首见于《金匮要略》:“其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”《诸病源候论》对肺痿的成因、转归作了探讨。唐代孙思邈将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两类。明代王肯堂《证治准绳?诸气门》所述“用帝痿或咳沫,或咳血”,与支气管扩张症颇为相似。明代戴原礼在《证治要诀》中亦有介绍:“劳嗽,……所嗽之痰,或脓,或时有血腥臭异常。”也比较符含本病症的表现。清代医家,重点探索了辨治之法,如张璐将肺痿的治疗要点归结为:“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊痰,补真气。”而李用粹在《证治汇补》中强调:“治宜养血润肺,养气清金。”总之,古代医家已积累了一定经验。
现代中医治疗支气管扩张,最早应用的是针灸,见于1956年。60年代初出现多篇中医药治疗的临床资料,其中有的还积累了一定的样本数。用白芨等治疗亦取得较好效果。但自此以后直至70年代中,这方面的文章所见不多。从80年代开始,有关临床报道迅速增加。这一时期主要做了两方面的工作:一是应用辨证分型、专、方专药及针灸等疗法进行了大置的治疗观察;二是将不少传统方剂,诸如凉膈散、旋复代赭汤、龙胆泻肝汤等等,引进本病症的治疗,使疗效有所提高。在这一基础上,对本病症的中医治疗规律有较深入的认识。如通过对固定处方、辨证施治及中西医结含三法治疗的对照观察,结果发现以固定处方疗效最好。从目前临床来看,确有以专方治疗为主的趋势。也有主张在发作期辨证施治,缓解期用专方治疗。
从总体情况看,中医治疗支气管扩张的总有效率平均在90%左右,但临床痊愈率仍较低,而有关机理的研究,做得很少,主要还是从传统中医学理论进行探讨。均有待于今后加强。
在古人经验的基础上,经过40余年的实践,比较一致的看法是,本病症的病因主要与体质因素、外邪侵袭及嗜好烟酒等有关,其病机可概括为:
火热 因怒气伤肝,郁久化热;或因平素嗜好吸烟,肺有痰热;或外邪犯肺化热;或饮酒过度,胃中积热,上熏于肺。热甚生火,灼伤肺络,而致出血。
痰湿 寒邪犯肺,积寒生湿,聚湿成痰,痰湿阻肺,痰出咳减,旧痰虽一时排出,但湿邪未除,新痰复生。痰浊恋肺,郁而化热,痰热内壅,化毒成脓,脓痰蓄肺,咯出不利,日久积少成多,故时有脓痰排出。
阴虚 素体阴虚,或病程日久,热灼阴伤,以致肺燥津枯,燥热日益耗阴,其阴难复,肺失清肃,宣降失司,津液不布,而吐痰沫;阴虚火旺,灼伤肺络而出血。肺阴虚亦可涉及脾、肾诸脏,而使之亦现虚损证候。
上述病理因素,可互相转化、影响,以致症情复杂难治。
支气管扩张各地分型较多,常见的有以下几型。
肝火犯肺 咳嗽阵作,胸闷胁痛,痰中带血或纯血鲜红,烦躁易怒,口苦口干,便秘尿赤。舌红,苔薄黄,脉弦或弦数。
痰热伤怖 发热胸痛,咳嗽多痰,色黄粘稠,痰中夹血,或咯血,牙龈肿痛,口臭便秘。舌苔黄,脉弦数或滑数。
阴虚火旺 颧红盗汗,干咳少痰,咯纯血鲜红,口干咽燥,五心烦热,形体消瘦,或兼心悸遗精等。舌红质干,脉象虚数。
另外尚有燥火伤肺、气不摄血、阳虚水泛、瘀血阻滞等分型,但有关资料不多。上述3型的构成比例问题,各地报道不一,有认为阴虚火旺型多见,有的则统计以痰热伤肺为多。尚有待进一步探讨。
一、病史、症状:
幼年可有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史;症状为慢性咳嗽、咳痰,痰量和痰的性质不等;部分有咯血,咯血量和诱因各异;多数有间歇性发热、乏力、纳差、心慌、气急等症状。
二、 体检发现:
副鼻窦及口咽部可有慢性感染病灶;早期及轻症者无异常体征,感染后肺部可闻及干湿性罗音和哮鸣音,晚期可有肺气肿、肺动脉高压、杵状指(趾)等体征。
叁、 辅助检查:
(一) X线胸片:轻症多无异常发现,重症病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱,有时可见支气管呈柱状增粗或"轨道征",典型呈蜂窝状或卷发状阴影,其间夹有液平面的囊区。
(二) 支气管碘油造影:可发现囊状、柱状或囊柱状改变,目前仅在外科手术前采用。
(叁) 胸部薄层CT扫描:对支气管扩张的诊断具有一定的价值。
(四) 痰细菌学培养:对抗生素的合理应用具有指导意义。
四、 鉴别诊断:
应注意与慢性支气管炎、肺癌和肺结核相鉴别。
一、 一般性治疗、引流排痰和免疫治疗参见节细菌性肺炎。
二、 控制感染:
根据症状、体征、痰性质和细菌培养的结果选用抗菌素,用药要兼顾真菌和厌氧菌的感染。除口服及静脉给药外,还可雾化吸入或经纤支镜滴入抗菌素。(参见细菌性肺炎)
叁、 有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者,应同时给予积极治疗。
四、 外科手术:
反复发作的大咯血,肺部感染经长期内科治疗效果不佳,病变不超过2个肺叶,无严重心、肺功能损害者,可考虑手术切除。
目前尚未统一,多数医疗单位采用以下标准:
临床痊愈:咳嗽咳痰、咯血完全停止,呼吸道其他症状及体征基本或完全消失,可坚持工作。
显效:咳嗽及痰量明显减少,咯血停止,肺部罗音明显减少或消失,肺部x线检查炎性阴影显著吸收。
有效:咳嗽、咳痰好转,大量咯血停止,但痰中仍带血丝或血块,呼吸道症状、体征减轻。
无效:治疗后症状、体征未见改善。
(1)肝火犯肺
治法:清肝泻肺,凉血止血。
处方:龙胆草10克,制大黄12克,桑白皮12克,地骨皮10克,丹皮10克,黄芩10克,生地12克,旱莲草10克,仙鹤草15克,白芨10克,黛蛤散12克。
加减:咯痰不爽加冬花、瓜蒌皮;气逆加金沸梗、苏子。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:以上法观察64例,具体标明疗效的44例中,显效22例,有效19例,无效3例,总有效率为93%。
常用成方:泻青丸、清金汤等。
(2)痰热伤肺
治法:清泄肺胃,涤热化痰。
处方:桑白皮12克,黄芩10克,黄柏、知母各12克,栀子12克,杏仁10克,瓜蒌10克,川贝母10克,金银花12克,前胡10克,枇杷叶10克,炒侧柏叶10克,白茅根15克,仙鹤草15克,生大黄(后下)9克。
加减:风热重加荆芥、薄荷;痰热重加竹沥、海浮石、法半夏。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:共治疗63例,其中45例具体标明疗效,临床痊愈及显效37例,有效7例,无效1例,总有效率为97.8%。
常用成方:清胃散、银翘栀芩汤等。
(3)阴虚内热
治法:滋阴润燥,清热止血。
处方:百合10克,麦冬12克,北沙参12克,生地黄15克,丹皮10克,川贝10克,白茅根15克,枇杷叶10克,地骨皮10克,旱莲草15克,炒侧柏叶10克。
加减:偏肾阴虚加六味地黄丸、二至丸;偏肺阴虚加生脉散合百合固金汤;气阴两虚加生脉散合清金汤。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:共治疗64例,标明具体疗效52例,显效23例,有效25例,无效4例,总有效率为92.3%。
常用成方:沙参麦冬汤、百合固金汤等。
(1)支扩成方
组成:参三七、蒲黄炭、甜杏仁、款冬花、川贝母、橘白、橘络、阿胶(烊)、党参各15克,海蛤粉、南天竺、百合、生白术、牡蛎各30克,糯米60克,白芨120克。 用法:将上药碾末,贝壳类如牡蛎等采用浸膏入药,制成散剂或片剂(每片含生药0.33克)。散剂每日15克,分2次服。片剂,咯血时,每次15片,每日3次;未咯血时10~15片,每日1~2次。1个月为一疗程。发病前或发病时均可服用。
疗效:共观察84例(其中54例为疑似支气管扩张症)。止血效果:显效56例,有效24例,无效4例,有效率为95.2%;止咳效果(共76例):显效15例,有效32例,无效29例,有效率为61.8%;化痰效果(共74例):显效13例,有效26例,无效35例,总有效率为52.7%。表明本方以止血效果最佳。
(2)支扩系列片
组成:由4种片剂组成。①百合片:百合60克,白芨120克,蛤粉60克,百部30克;②半夏片:生半夏75克(姜汁浸),百合60克,蛤粉60克,南天竹60克,百部60克,白芨135克;③小蓟片:白芨90克,阿胶1Z0克,蛤粉60克,蒲黄60克,参三七60克,用小蓟草90克取汁拌入;④止血片:煅花蕊石90克,血余炭90克,人中白30克,蒲黄炭60克。
用法:将上药按处方比例共研细末,加适量赋型剂制成0.3克重的片剂。百合片适于一般支气管扩张症;半夏片适用于咳嗽剧烈、痰多腥臭者;小蓟片及止血片都适用于止血,前者疗效较佳,但价格较贵。后三种药片可据症配百舍片服用。每日服3次,每次5片。
疗效:共观察60例,显效19例,有效23例,无效18例,总有效率为70%。以疗程在1~2年内效果为佳。
(3)泻白化血汤
组成:桑白皮15~20克,地骨皮10克,甘草5克,粳米5克,花蕊石15克,血余炭10克,三七3克(吞服)。
加减:发热咽痛去地骨皮9加桑叶、菊花、牛蒡子各10克;兼燥火加沙参、麦冬、天花粉备15克;痰热加鱼腥草15~30克,贝母10克,黄芩10克;咯血大发作加炙黄芪寸太子参各15克。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:共治53例,51例症状消失,服药最少5剂,最多18剂,随访1~2年,效果满意。
(4)凉膈散
组成:大黄、芒硝、甘草、薄荷、淡竹叶各6克,连翘、栀子、黄芩各9克,蜂蜜18克(兑入)。
加减:咯血重加茜草根、白茅根、白芨;胸胀痛加枳壳、瓜蒌皮;痰多加橘红、半夏、胆南星、鱼腥草;阴虚去大黄、芒硝,加生地、沙参、麦冬、丹皮等。
用法:每日1剂,煎2次后兑匀,分2次温服。
疗效:共治疗支气管扩张咯血30例,显效22例,总有效率为93.3%。
(5)加味补络补营汤
组成:生龙骨30克,生牡蛎30克,广三七粉3克(冲服),生赭石15克,乌梅15克,知母15克,鱼腥草30克。
用法:本方用于支气管扩张咯血,咯血100毫升以下者,每日1剂,分3次服;咯血100毫升以上者,每日2剂,分4次服。
疗效:本方出自张锡纯之《衷中参西录》,共治13例,咯血症状消失12例,其中最少服15剂,最多服40剂。随访1~2年,效果满意。
(6)益气化瘀膏
组成:党参、麦冬、生地、百合、陈皮、诃子、海蛤壳各100克,半夏、茜草、丹参各60克,桃仁、五味子各30克,枸杞80克,煅花蕊石120克,川贝粉50克,三七粉25克,青黛30克,阿胶150克,竹沥60毫升,冰糖500克,蜂蜜500克。
用法:将前14味药加水煎2小时取头汁,然后再加水煎30分钟,取二汁,把头、二汁混合并浓缩至25oo毫升加入川贝粉、三七粉、青.黛、阿胶和竹沥,再煎30分钟,最后加冰糖和蜂蜜收膏约3000毫升。每次服用15~20毫升,每日3次。
疗效:共治10例,服用本药2~3料后临床症状均消失。9例经随访,未复发。本方主要用于病情缓解之后,发作期以辨证施治为主。
(7)五白雾剂
组成:白芨30克,五倍子5克。
用法:将上药加水至200毫升,煎煮至50毫升左右倾出,再加水100毫升煎煮,过滤后将两次滤液混合煎煮至20毫升,再过滤后,即倾人雾化吸人器之盛药杯内雾化吸人。
疗效:本方用于支气管扩张及其他肺部疾患所造成的咯血,共治疗44例(包括10例支气管扩张咯血病人),显效30例,有效10例,无效4例,总有效率为90.9%。
潘澄濂医案
陈××,女,32岁。1959年2月初诊。患者于1956年开始咳嗽时轻时剧,缠绵不断至1957年春发现咯血,每月发作3~4次,持续2~3天,精神萎顿,稍劳即觉胸胁腰背酸痛。经××医院三次支气管碘油造影摄片,确诊为两侧性支气管梦张,不适宜手术切除。现在症状为;患者久咳不己,咯血频发,但不发热,形瘦气短,舌质边尖红,苔黄腻,脉象细弱。即投以百合固金汤合补肺阿胶汤加减之剂。连服2月后咳嗽减轻,咯血周期延长,血量亦见减少。同年11月改服敛肺止血膏。
组成:潞党参90克,百合120克,生地黄120克,诃子肉90克,黛蛤散120克,花蕊石120克,旋复花90克,竹沥、半夏各60克,灸兜铃60克,麦冬90克五味子30克,巴戟肉90克,陈皮45克,炙甘草45克。将上药浓煎2次,取汁加阿胶150克,三七粉,川贝粉45克,冰糖250克收膏。早晚2次,每次2汤匙,开水化服,每一料可服1月。一个疗程后,咳嗽、咯血基本控制,于1960年2月,经x线摄片检查,较前见有好转。续服一疗程停药,随访4年,咳嗽、咯血基本控制,体重增加。
按:支气管扩张乃久咳不止,肺气不敛,伤及血络,致气血受伤, *** 内耗,遵《黄帝内经》“散者收之,损者益之”的治则及景岳“咳嗽咯唾等血,无不有关肾”之说,故以化痰敛肺、止血益肾为法则。先以百合固金汤补肺阿胶汤遏其势,复以敛肺止血膏善其后。后方是在前方基础上加丹溪咳血方等化裁而成。具体治疗时应做到暴病不可荏苒,沉疴不可速瘳的方法。并须据症加减,如脾胃虚弱加白术、淮山药;痰中带血加茜草、藕节;气急去花蕊石,加海浮石等。发生上呼吸道感染或胃肠急性炎症,可暂停服用。饮酒、劳累及情绪激动均能影响疗效,应加以注意。
中医治疗支气管扩张症的用药特点与规律,根据15首专方的主方用药统计,共用药6O余味,使用频度在30例次以上者,如下表:
上表所列共35种(黛蛤散作二味药),主要包含以下三类药物:一是止血类药物,使用频度最高的白芨、三七是有显著止血效果的中药。药理研究表明,白芨有缩短凝血酶生成时间,增强血小板第三因子活性的作用,故在60年代初就有人用治本症。二是清热养阴类药物,包括以清热泻火达到凉血活血目的的大黄、生地、茅根等,亦有清热燥湿的黄芩等,清热解毒的鱼腥草及清退虚热的地骨皮等。养阴药物,诸如百合、沙参、麦冬、阿胶,使用频度也相当高。其中大黄一味,对火热亢盛所致的咯血有良效,已引起人们的重视。三是止咳化痰类药物,如贝母、半夏、百部、桑白皮等。值得一提的是甘草,现代药理研究证实它具有多方面的作用,其中包括类皮质激素样的作用,增强免疫、抗炎及镇咳祛痰,故使用频度也相当高。
(1)针灸
①体针
取穴:主穴:大椎、天突、尺泽、丰隆。配穴:足三里、列缺、肺俞、肾俞。
操作:主穴均取,酌加配穴。咯血期,进针得气后用泻法,留针30分钟。缓解期,施平补平泻手法,留针15~20分钟。隔日1次,10次为一疗程,疗程间隔1~2周。
疗效:以上法共治疗30例,结果显效12例,有效14例,无效4例,总有效率为87%。
②穴住注射
取穴:孔最。
操作:药用鱼腥草注射液。咯血期间取双侧,血止后用单侧。以装有5号齿科针头的注射器抽取药液2~4毫升,快速垂直刺入穴位,再缓慢送针至得气,深约1厘米,回抽无血,注人药液。咯血期间每日1次,每侧2毫升;缓解期隔日1次,左右交替,一侧剂量同上。
疗效:共治疗支气管扩张咯血患者100 例,治愈93例;显效3例,有效1例,总有效率为97%。
(2)单方验方
①脑益嗪
组成:肉桂之有效成分提取物,药名为玉桂苯哌嗪。
用法:每日3次,每次50毫克口服。中等量咯血者加倍服用。近期疗程1周止血后,可长期或间断服用。部分重症者可配合用抗菌素。
疗效:共观察44例,均为支气管扩张咯血,大部分病例在24小时内咯血量明显减少,咯血完全控制时间为2~7天。本药的副作用为咽干、嗜睡,但多可耐受。
②白芨粉
组成:白芨。
用法:上药研末,每次2~4克,每日3次,连服3个月为一疗程。
疗效;共治疗21例,20例咯血停止,咳嗽及吐痰量明显减少,观察6~10个月,咯血未发作。
③三叶青散
组成:三叶青、坤草。
用法:三叶青研粉,坤草炒炭(存性)研粉,分别过100目筛,两者按3:2混匀。日服3次,每次10克。饭后开水送服。
疗效:共治疗6例,均在8天内咯血停止,1周内浓粘痰消失,随访3~5年未咯血,但遇外感仍有脓痰。
(3)食疗
虎荞汤
组成:虎杖250克,金荞麦100克,猪肺1具。
用法:将上药加水炖后去药渣,服汤和肺脏,每日2~3次,每剂服3天。如无猪肺可用猪五花肉代替。为巩固疗效,可将虎杖200克,金荞麦900克,水煎服2~4周。
疗效:本方主要用于支气管咯血,一般服2~3剂可止血。急性发作时,宜配合抗甲素抗感染。
积极防治呼吸道感染,在幼年期更为童要,戒烟,避免烟雾灰尘 *** ,以减少诱发因素。
*** 引流,目的促进脓痰排出。病在肺下叶,使病人俯卧,前胸泳 靠近床沿,两手撑地,头向下,进行深呼吸和咳痰。病在上叶,则采| 取坐位,或其他适当姿势,以利引流。
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