原发性肾病综合征论文的参考文献

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肾病综合征个案报道

【关键词】 肾病综合征;感染

doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.292 文章编号：1004-7484(2012)-08-2644-02

肾病综合征是由多种肾脏病理损害而致的蛋白尿及其引起的一组临床表现，其主要特征是大量蛋白尿，定义为≥3.5g/d，伴有低白蛋白血症≤30g/L，高脂血症及水肿。由于该征可由多种疾病、不同病因及病理引起，所以在其临床表现、治疗措施等方面又各具特点。本文就我院收治的1例报告如下。

1 临床资料

患者男，14岁，因颜面及双下肢水肿2月就诊于当地医院，自诉查小便常规未提示异常，后口服药物(具体不详)水肿逐渐消退。来诊前5天患者无明显诱因再次出现颜面及双下肢水肿，伴腹胀，无发热呕吐等不适，当地查小便常规示隐血2+，蛋白3+，患者未予重视及治疗。来诊前1天患者上述症状加重伴右腹及腰部疼痛、发热，遂来我院就诊。查体：T38.9℃，BP120/75mmHg，颜面浮肿，移动性浊音(+)，双肾区叩痛明显，阴囊及双下肢水肿，其他查体无明显阳性体征。辅助检查：WBC18.0×10?9/L，N%89.5%，HGB121g/L，PLT343×10?9/L，Cr118.3umol/L，ALB11.6g/L，24h尿蛋白定量>10g，凝血功能：PT16.1s，PTR1.34，APTT98.9s，FIB12.98g/L，血浆D-二聚体(+)。胸片示肺水肿，左侧胸腔中量积液;CT示肺纹理增多，腹腔大量积液，其他无特殊。入院后给与抗感染、输注新鲜冰冻血浆等对症支持治疗，由于患者合并严重感染、低蛋白血症及凝血功能障碍，故未予肾穿刺活检。10d后患者一般情况有所好转，感染得到控制，给与甲强龙治疗后患者水肿逐渐减退，小便量增多，血浆白蛋白水平回升，后患者病情好转出院。

2 讨论

肾病综合征的病因可为原发性和继发性，后者主要是在排除前者的情况下诊断。引起继发性肾病综合征的原因很多，包括糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、淀粉样变、药物及感染等[1]。原发性肾病综合征的病理类型主要以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾病及膜性肾病常见。其中微小病变型多见于儿童及青少年，且对激素治疗敏感;膜性肾病主要见于中老年;系膜增生性病变主要以IgA肾病及非IgA型多见，也是肾病综合征最常见的病理类型。

肾病综合征的临床表现和病理生理改变主要包括：蛋白尿、血浆蛋白浓度改变、高脂血症和水肿。低白蛋白血症主要是自尿中丢失蛋白，但血浆白蛋白水平与尿蛋白丢失量并不完全平行。其他血浆蛋白成分的变化如IgM、纤维蛋白原、a1及a2球蛋白及较大脂蛋白正常或略上升。另外易形成血栓的纤维蛋白原水平、第Ⅷ因子水平上升，抗凝血酶Ⅲ水平下降、蛋白C和S的水平及活性均下降;纤溶酶原水平下降、纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)水平上升、或因白蛋白水平低而引起纤溶酶-纤维蛋白之间的交互作用受损[2]。水肿主要是血管外钠、水的潴留。当组织间液水容量增长大于5kg时可出现临床上可察觉的可凹性水肿。水肿程度一般与低蛋白血症程度一致。

肾病综合征的主要并发症有感染、血栓栓塞性并发症、营养不良及肾损伤。发生感染主要是本征时血IgG水平的明显下降[3]、补体成分特别是影响补体旁路激活途径的B因子和D因子下降[4]、白细胞功能下降[5]及低转铁蛋白及低锌血症[6]。血栓栓塞性并发症是本征严重的、致死性并发症之一。肾病综合症时处于高凝状态[7]，加之低蛋白、高脂血症致血液浓缩、粘稠度增加使血栓形成倾向更严重。另外过度使用利尿剂也可加重血液浓缩。

肾病综合征的治疗大致分为蛋白尿的治疗、针对全身病理生理改变的对症治疗和保护残存肾功能三个方面。蛋白尿的治疗主要包括糖皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂、ACEI等;对症治疗包括消肿、抗凝等方面的治疗;另外一些中药如黄芪等对慢性肾脏病变具有保护作用。

本例患者符合肾病综合征的表现，同时又合并其他一些临床表现。就诊时已合并严重感染，并且凝血功能有严重障碍，有明显出血倾向，显然此种情况下不适合抗凝治疗，应首先纠正凝血功能及控制感染，同时给与各种对症支持治疗，待患者一般情况好转，感染得到控制后，再给与激素正规治疗。

参考文献

[1] 刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏病构成十年对比分析.临床内科杂志，2004，21：834-838.

[2] Kaysen GA.Plasma composition in the nephrotic syndrome.A J Nephrol，1993，13：347-359.

[3] Giangiacomo J，Cleary TG，Cole BR，et al.Serum immunoglobulins in the nephrotic syndrome.A possible cause of minimal-change nephrotic syndrome.N Engl J Med，1975，293：8-12.

[4] Anderson DC，York TL，Rose G，et al.Assessment of serum factor B，serum opsonins， granulocyte chemotaxis，and infection in nephrotic syndrome of children.J Infect Dis，1979，140：1-11.

[5] Aube D， Chapman S， Brown Z， et al.Depression of normal lymphocyte transformation by sera of patients with minimal change nephropathy and other forms of nephrotic syndrome.Clin Nephrol，1981，15：286-290.

[6] Cameron JS.Clinical consequences of the nephrotic syndrome.In：Cameron JS，Davl’son AM，et al.Oxford textbook of clinical nephrology.1st ed.Oxford：Oxford University Pres，1992：276.

[7]Mehls O，Andrassy K，Koderisch J，et al.Hemostasis and thromboembolism in children with nephrotic syndrome：differences from adults.J Pediatr，1987，110：862-867.

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肾病综合征（NS）可分为原发性、继发性两大类，其是由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，而并非是一独立疾病。临床具有四大特点：大量蛋白尿（＞

3．5g／d）、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g／L）、明显水肿、高脂血症。其中前两项为诊断必备条件。本病属中医“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病证范畴。

【病因】

1．原发性肾病综合征系指原发于肾本身的疾病所引起，包括急性、急进性、慢性肾小球肾炎和原发性肾小球疾病，或病理学诊断中的微小病变型肾病、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎和系膜增生性肾炎等。

2．继发性肾病综合征儿童多继发于过敏性紫癜肾炎；中青年常致的疾病是系统性红斑狼疮等风湿病、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎；中老年多继发于糖尿病肾病、肾淀粉样变和骨髓瘤性肾病。淋巴瘤、药物中毒和某些先天性、遗传性疾病等均可引起肾病综合征，但临床较少见。

【病理生理】

1．大量蛋白尿肾小球滤过膜通透性改变是血浆蛋白从尿中丢失的病理基础，肾小球滤过膜分子屏障和电荷屏障被破坏，使原尿中的蛋白含量增加，若超过了近曲小管上皮细胞最大重吸收量时，形成大量蛋白尿。

2．低蛋白血症由于大量白蛋白从尿中丢失，使血浆白蛋白降低，出现低蛋白血症。蛋白分解增加、摄入减少，肠道排泄过多及肝代偿性合成白蛋白不足也为低蛋白血症的原因。除清蛋白降低外，免疫球蛋白、转运重金属（铁、铜、锌）离子蛋白以及与主要内分泌激素结合的蛋白均下降，导致患者易感染、微量元素缺乏和内分泌紊乱。

3．明显水肿低蛋白血症，血浆胶体渗透压显著下降，血管内水分移向组织间隙，发生水肿。继发性醛固酮增加、利钠分子产生减少等肾性钠、水潴留也是水肿的重要原因。

4．高脂血症血胆固醇和三酰甘油均升高，两者的载体低密度和极低密度脂蛋白均升高。高脂血症主要是肝代偿性合成脂蛋白增加，以及脂蛋白转化和利用减少所致。高脂血症可使肾小球进行性硬化，并可引起血栓、栓塞等动脉硬化性并发症。

王先生前几天口腔溃疡，听人说杨桃有治疗口腔溃疡、口角炎的功效，就买了3个回家一口气吃了，吃完口腔溃疡还没有好转，反而出现了恶心、呕吐、腹胀、厌食、精神不佳的症状，后来突然昏迷倒地！

家人急忙拨打120送到医院，检查后发现肌酐1100umol/l，远超正常范围！还有大量的蛋白尿，后来医生询问病史才知道王先生有肾病综合征，经过透析治疗后肾功能逐渐恢复正常后停药了。

听到家人说王先生吃了杨桃之后再出现的这些症状，医生感叹：肾病的患者要注意饮食，特别是杨桃是吃不得的。

为何肾病患者要忌食用杨桃？

杨桃是一个很可口的水果，很受老百姓喜欢。但是对于肾病患者，则不建议食用。因为临床上有很多食用杨桃后肾脏疾病加重的患者[1]，甚至有食用大量杨桃后发生肾病的报道[2]。动物实验表明杨桃可以破坏肾小球毛细血管基底膜及脏层上皮细胞足突，从而损伤肾小球毛细血管基底膜和上皮细胞，导致肾脏疾病加重。而且杨桃富含维生素C，维生素C在体内最终分解为草酸盐，草酸盐以与维生素C摄入量成正比的量从尿中排泄。

如果草酸盐生成过多，会在肾小管腔内形成结晶，损伤肾小管上皮并阻塞肾小管管腔，诱发草酸盐肾病。所以肾病患者不宜吃杨桃。

肾不好的人，还需忌口这些水果：

医生还提醒：富含钾的水果包括香蕉、橙子、桔子、奇异果、柿子等，肾不好的人不可多吃，特别是肌酐水平很高情况下，这些水果不要碰！

因为肾不好时肾脏透析功能差，吃这些水果后体内的钾无法通过肾脏排泄，容易导致体内高钾血症，而高钾血症是中晚期慢性肾脏病常见并发症，且多无明显临床症状，但容易导致严重心律失常，甚至死亡。

除了忌口上述水果，肾病患者饮食还要注意什么？

肾病患者平时饮食应该有一下注意事项：

1）合理的优质蛋白饮食

由于蛋白质的摄入对肾脏功能的调节和代谢会产生影响，高蛋白饮食会导致蛋白质毒性物质代谢产物堆积，造成肾小球结构损伤，从而加重慢性肾病。所以慢性肾病的患者医生都会建议低蛋白饮食，但是过度的限制蛋白会导致营养不良，所以最好选择富含必须蛋白的优质蛋白食物，但是限制摄入的总量，来达到既能保证营养需求，又能保护肾脏的作用。

2）低钠盐摄入

肾病患者很容易出现钠水潴留，而食盐的主要成分就是氯化钠，如果摄入量过多就可能加重钠水潴留，从而导致肾病患者水肿加重。所以2016年中国膳食指南建议 健康 成人饮食要求每天盐小于6克，也就是小于一啤酒瓶盖左右的量。而对于慢性肾病、高血压、心脏病的人群则建议患者一天最好3g盐左右。而且很多调料和食物中都隐含钠盐，比如腌制食品、味精、鸡精、番茄酱等等。所以也要警惕。

总结

总之，肾病患者饮食很重要，要注意优质蛋白、低盐饮食，也不要吃杨桃，肌酐水平很高时对含钾量高的水果也要忌口，如果把握不准，可以咨询肾病学科的医生、护士或临床药师，相信专业人士的判断，为您的 健康 保驾护航。

参考文献

[1] 孙建军. 杨桃致原发性肾病综合征复发二例[J]. 中华肾脏病杂志,2003,06:9.

[2] 林花,王玉明,路明亮,郑煦旭,王勇. 1例杨桃诱导的草酸盐肾病并文献复习[J]. 检验医学与临床,2020,19:2909-2910.

[3] 唐雯,鲁新红,汪涛. 慢性肾脏病饮食营养管理[J]. 中国实用内科杂志,2010,06:516-517.