立体定向和功能性神经外科杂志

最近看到一个在精神外科手术后出现精神和人格障碍的病例（见本刊本期‘精神外科手术所致精神障碍1例’），才知道十多年前刚降温的精神外科手术热、又在升温了。有些地方的神经外科和精神科，正在网上刊登宣传资料。为了让年轻医生对此有一个比较正确的认识，想结合这个病例，介绍一些有关这方面的知识。 在我国进行精神外科的第一人，应该说是我院的老院长粟宗华教授。他当时施行的是‘额叶白质切断术’。该术的首创者是Moniz，他和神经外科医师Liman合作，用手术切断额叶白质的方法来治疗严重精神病患者，获得相当成功。后来，美国精神科医师Freeman和神经外科医师Watta共同设计了“标准前额叶白质切断术”，从1940到1955年，接受此种手术的、数已逾千；据Sargant统计，至1962年，英国施行各类精神外科手术已达15,000例，美国有50,000例之多。Moniz因此在1949年获得诺贝尔医学奖。但是，后来发现，有相当多的病人在此类手术后出现一些永久性的后遗症，其死亡率及严重后遗症至少达到6％，有些病例在术后出现了人格变态或痴呆。最著名的是美国前总统肯尼迪的姐姐Rose Kennedy因屡有冲动行为而被实施此种当时称为‘奇效’的手术，结果却终身住在精神病疗养院，根本无法正常生活。不少国家（如前苏联和美国的一些州）就此禁止了此项手术；我国虽然没有明文禁止，但从五十年代后就再也没有人从事此项治疗或研究。 我院建院多年来，‘沉淀’了不少难治的慢性精神分裂症病例，其中有的曾有多次严重的冲动攻击伤人行为，屡治屡犯，最后只得终日终夜用皮手铐进行‘保护’，囚禁在单人病室。1975年，我从国外资料看到，神经外科已经发展了立体定向手术方法；国外精神科医生也正在试用这种方法治疗难治性抑郁症和强迫症。有个别学者报道，精神分裂症病人的难治性冲动行为，在立体定向手术后，居然也会有所好转。于是，我就向当时国内神经外科开展立体定向手术的先驱、我的师兄华山医院神经外科的蒋大介教授请教，懂得了立体定向手术与当年的额叶白质切断术并不是一回事。在向夏镇夷老教授汇报后，征得两院领导同意批准，作为正式研究课题，才与华山医院神经外科合作、在全国首次进行第一例具有冲动行为的难治精神分裂症病人的立体定向手术治疗。当时参考国外有关报道，毁损的靶点有双侧扣带回、杏仁核、尾核下等6处；结果比较理想，皮手铐解除了，被称为‘老虎’的病例，不再无缘无故地冲动伤人。但是，精神症状并没有缓解，即使仍用抗精神病药，幻觉妄想也并未完全消除。十个病例都进行了手术，都取得了类似的疗效，研究达到了预计的结果，解决了严重冲动攻击行为的治疗问题，获得了上海市卫生局的科技进步奖。 这个消息不胫而走，随即在全国多所医院的精神科和神经外科一哄而起，为大量精神分裂症病人进行精神外科手术治疗。有的医院居然声称在院外等待手术的成千上万。记得有一次与翟书涛教授一起、在某医院对他们的精神外科手术治疗进行成果鉴定。据他们报道，手术后精神症状缓解消失的竟然多达85%，但从所提供的有效病例看来，很难说是标准的精神分裂症。我和翟书涛教授交换意见，对此达成共识：应该由全国精神病学会成立一个精神外科协作组，借以规范精神外科的研究和治疗；用翟教授的话说，“不能太热，应该泼点冷水”。 1988年11月在南京召开全国精神外科治疗首届研讨会，成立了全国精神外科协作组，组长是翟书涛和许建平（立体定向神经外科专家）, 我是副组长。由于制定了一些规范，并多次提醒兄弟单位严格掌握手术指证，那些热衷于手术的医生逐步认识到了手术效果并非原来想象的那么理想。这股精神外科热、从1990年后逐步降温。当然，也有一些比较规范的研究，其结果大多发表在“功能性和立体定向神经外科杂志”上。环顾全球，国外的精神外科医生都认为，对于精神分裂症的疗效并不理想，所以从来没有人着眼于精神分裂症的治疗。历年来的报道都认为精神外科的适应证是难治性抑郁症和强迫症。所以，我在90年代曾与苏州广济医院神经外科刘建农主任合作，用立体定向双侧扣带回毁损术试治了难治性强迫症。记得第1例的效果实在令人鼓舞，当导针插到扣带束靶位、接通射频加热，患者报告强迫症状竟然立即消失。让患者痛苦多年的强迫思维在手术后会完全缓解，实在使我们惊叹。为此，我们还特地请夏镇夷老教授到苏州看了这位病人，夏老建议我们不要太兴奋，应该审慎对待，密切观察疗效是否巩固、有无不良反应。我们前后共试治了23例，其中18例出现不同程度的好转；但是无一例外、都在3到6月内复发，只得重新再用药物治疗。所幸的是双侧扣带回毁损术的不良反应较少，只有少数病例出现暂时的意识障碍和短时期的尿失禁。我也曾与美国精神外科医生多次进行交流，他们也有同感，认为手术虽然有效，但复发率很高，有的病例甚至两三次重复手术，仍未能解决问题。最近看到有的单位用g刀治疗难治性强迫症的报道，据称疗效十分理想；但是私底下询问与他们合作的医生，认为疗效并不巩固，大多复发。 至于精神外科治疗对于精神分裂症、究竟有多少疗效，至今国内还没有十分可靠的、科学的随访和分析。在网上看到，东北某医院院长认为，当初所谓精神分裂症病人在手术后痊愈的报道全是虚构。反正在门诊时，我们往往可以看到有些病例头上留有手术疤痕，而仍在服用大量抗精神病药，精神症状并未缓解。 最近，在网上看到一些宣传资料，现将有些学术内容的一份摘录于下：“ 常用的手术方法有：扣带回毁损术、内囊前肢毁损术、尾状核下传导束切断术、下丘脑后内侧毁损术等。不同的手术方式适合于不同的精神疾病:①扣带回毁损术适用于情感性精神障碍;②内囊前肢毁损术对强迫症、焦虑症、社交恐怖症及抑郁症有效;③尾状核下传导束切断术对慢性反复发作的抑郁症有效,也有报道可治疗强迫症;④下丘脑后内侧毁损术主要用于攻击破坏行为和交感性紧张、激惹症状的治疗。其中内囊前肢毁损治疗强迫症的显著改善率为82%以上,生活质量显著提高,93%的患者不再服药。对焦虑症及抑郁症也有较好的疗效,特别是惊恐、抑郁情绪、自杀倾向、疑病及躯体症状等改善率均在60%以上。慢性精神分裂症的部分症状也有显著改善,主要为情感反应及行为障碍、自言自语、无故发笑等,术后患者服药明显减少,易于管理。……①扣带回毁损术最大的手术风险是癫痫,短期副作用有轻微的精神错乱、情感损害及近记忆障碍,患者通常在术后数周内恢复。②内囊前肢毁损术疗效要好于扣带回毁损术,常见的副作用有短期的疲劳感、精神错乱和近记忆障碍等,通常在数日内恢复。而少数患者可出现迟发动机缺乏、主动性差、人格障碍等较严重并发症。③尾状核下传导束切断术主要副作用为术后精神错乱、轻度词语和视觉记忆能力下降,通常数周至数月后恢复。④下丘脑后内侧毁损手术副作用轻微,部分患者有轻度嗜睡特别是内囊前肢毁损所产生的迟发的人格改变、兴趣缺乏、行为障碍等,虽发生率在5%以下,但目前尚不清楚发生的原因及预防方法。” 一般说，这份宣传资料比较实话实说，但是它对于疗效似已有所夸大，国外公认的近期疗效不过30%，最多68%；对于手术风险也有所缩小，国外报道手术后癫痫的发生率至少2.2%，人格障碍可能多达6.7%以上。这些手术都是30年前、1970年代的产物，全都是对脑组织的毁损。宣传资料里所谓的“不同的手术方式适合于不同的精神疾病”，实际上并没有什么可靠的依据，当时为什么选用这些靶点，仅仅是根据一些动物研究结果。例如当年我们给冲动攻击病例选用毁损杏仁核，就是根据猫在杏仁核被毁损后不再易怒的实验。在手术后，病人比较温和、不再攻击打人，实际上也是一种毁损手术所致的人格改变。但遗憾的是，三十年来，在这些方面并没有什么进一步的研究和改进。 国外神经外科和精神外科已经认识到毁损手术的严重缺陷，已经把研究兴趣转到不是脑组织毁损的课题。例如深层脑刺激DBS，已从治疗帕金森症，转到试治难治性抑郁症；但是他们还仅限于研究，而不是作为抑郁症或强迫症的正规治疗，况且这种治疗可以随时撤消，恢复原样。最近，从著名科学杂志Nature（7月号）看到，有科学家给一名高位截瘫的病人在大脑运动区安置电极，录取单个或多个脑细胞的脑电波，予以诠释，结果使该病人能够凭其意念使电脑屏幕上的鼠标指针移动，借以操纵某些仪器或生活设施的开或关（见附图）。这才是真正有积极意义的精神外科手术和研究。希望对于精神外科有兴趣的医生能够扩大眼界，把精力转到有更积极意义的精神外科研究上去。同时也呼吁有关卫生领导部门能够重视精神外科这个角落，在这方面制定操作规范，起到积极引导并预防不良倾向的效果。我们应该清醒地认识到，精神外科毕竟只是一项值得研究的课题，还不是可以大量从事的正规治疗