超声急诊有关的问题研究论文

（一）心脏急症         急诊中，以发热、呼吸困难、胸痛、心悸就诊者，应该考虑心血管疾病，在询问病史和心脏听诊的基础上，还需做超声心动图检查，仔细观察心脏大小、瓣膜形态和开放状态、室壁运动情况、血流动力学、心脏收缩及舒张功能，以协助临床做出诊断和指导治疗。        对于“感冒”后有胸闷、乏力，超声检查心脏增大、心肌活动减弱等，应考虑急性病毒性心肌炎可能。持续发热、消炎治疗效果不佳者，应注意瓣膜情况，瓣膜和心内膜有赘生物者，要考虑感染性心内膜炎。对于胸痛，心电图有或无心肌缺血者，应仔细观察室壁运动状况，如出现运动减弱、消失、矛盾运动，要考虑心肌梗死。若患者呼吸困难，听诊心音遥远，心电图示低电压，应观察心包腔有无积液及其部位、深度。若患者呼吸困难，有心衰体征，超声见房室扩大、心功能减退、瓣膜关闭不全，应考虑扩心病、缺血性心脏病、风心病等引起的心衰。患者术后出现不明原因的呼吸困难，超声见右心室增大，肺动脉有异常回声时，要注意肺动脉栓塞。发生交通事故，胸部受到挤撞者，应排除心脏创伤。        可应用超声心动图检查的常见心脏急症包括急性心肌炎、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、心脏压塞、肺动脉栓塞等。 1．急性心肌炎 指心肌本身的急性炎症，初始类似感冒，有发热、消化道症状，进而出现心悸、胸闷、心律失常等，以致突发烦躁、心力衰竭就诊。 超声检查要点：缺乏特异性，应结合血清中肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、CK—MB等，对确诊有帮助。超声心动图主要表现为心室扩大，室壁活动减弱，心功能改变。超声检查时应排除瓣膜性、缺血性、高血压等引起的心脏改变。 2．感染性心内膜炎 系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜（含瓣膜）所致，伴有内膜表面赘生物形成，急性患者常因发热、胸闷，亦可因高烧、寒战、突发心力衰竭或动脉栓塞而急诊。 超声检查要点：表现为二尖瓣、主动脉瓣或肺动脉瓣可见不规则回声团，可以是高回声及低回声，与瓣叶一同运动，相应瓣膜关闭不全。检查过程中应观察赘生物的大小、形态、分布、活动度、瓣膜和腱索受损情况，瓣叶有无增厚、变形、穿孔等。 3．急性心肌梗死 由于冠状动脉狭窄或突然闭塞造成心肌缺血性坏死。 超声检查要点：应观察左心室的大小、室壁运动情况（包括运动减弱、消失、矛盾运动等）及瓣膜的反流情况。根据梗死区域室壁运动明显减弱或消失、梗死室壁变薄、左心功能减退等改变可做定位诊断，同时还可以对病情跟踪观察，及时发现有无并发症，包括心腔附壁血栓、室壁瘤、乳头肌断裂、心脏穿孔等。 4．心脏压塞 由于心包积血或积液使心包腔压力增加而限制左心室充盈，使心排血量即输出量降低的心脏急诊疾病，常见原因有心脏外伤、医疗操作意外、血管破裂等。 超声检查要点：应重点观察心包腔无回声区的范围及深度、心腔有无压塞征象及心脏有无摆动等。外伤患者还应观察有无器质性损伤，包括损伤部位、范围、程度等，避免盲目处置而延误抢救时机。 （二）血管急症 1．主动脉夹层 主动脉壁剥离，内外膜出现夹层，血液从撕裂的内膜渗入，形成夹层血肿，也称主动脉夹层动脉瘤，可分为真腔和假腔。患者可有撕裂样胸骨后锐痛、休克等，本病是心血管严重受损的急症。 超声检查要点：主动脉内可见撕裂和扑动的内膜，并形成假腔，可见破口。超声检查的内容有确定夹层的部位、范围，识别内膜破口，区分真腔、假腔，了解假腔内有无血栓形成。 2．真性动脉瘤 本病主要与动脉粥样硬化有关，管壁变薄，在不能负荷血管腔压力时，管腔局部扩张或隆起，以胸腹主动脉多见。患者有突发剧痛，局部有搏动感。 超声检查要点：动脉血管管腔呈局限性囊状或梭形扩张，扩张处呈紊乱的彩色血流信号、湍流频谱或失去正常动脉频谱曲线。检查内容包括确定其位置、大小及其血流动力学的改变。 3．深静脉血栓 患者主要以肢体进行性肿胀急诊就诊。 超声检查要点：二维超声可见静脉管腔增宽，内可见实性回声（低回声、高回声、等回声，与血栓形成时间有关），可呈局灶性、节段性。探头加压后，管腔不能闭合或消失。CDFI示不完全阻塞时血流变细，完全阻塞时病变处无血流信号。检查过程中应判断栓塞的程度及范围。 4．急性动脉栓塞 由于心脏内膜的血栓或动脉硬化斑块脱落形成游离栓子，堵塞动脉血管，受累动脉所供血组织急性缺血，引起缺血部位剧烈疼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动减弱或消失。分为局限性及弥漫性栓塞，急诊以局限性多见。 超声检查要点：血管腔内见局限性低回声或高回声，管腔部分或完全栓塞，栓塞处血流变细或消失。检查应了解栓塞的部位、程度，是否有多发性栓子存在，以及有无侧支循环形成等。 （三）消化系急症 肝脏疾病 多由肝硬化所致，如肝硬化腹水引起的腹胀、消化道出血等，肝癌引起右季肋部、剑突下疼痛等，以及肝脏的弥漫性炎症或局限性炎症。 1．肝硬化 多以腹胀或呕血或肝性脑病就诊。 超声检查要点：应了解肝硬化的程度，如肝脏大小、形态、内部回声、门静脉血流状态，是否有门静脉高压、侧支循环建立，为肝硬化治疗提供依据。 2．肝癌 多以腹部膨隆、腹胀或疼痛就诊。 超声检查要点：明确病灶大小、位置，判断病灶良恶性。对于恶性病灶，应判断原发性还是转移性，还应检查门静脉是否存在转移性癌栓，如有，应了解栓子的大小、范围及门静脉有无梗阻。 3．急性细菌性肝脓肿 多以发热及肝区疼痛就诊。 超声检查要点：协助临床了解肝脓肿病灶的范围、位置、病灶的液化程度及进行超声引导下穿刺。 4．急性肝炎 多以黄疸进行性加重伴食欲缺乏、乏力就诊。 超声检查要点：了解肝脏、脾脏是否肿大，肝实质回声是否均匀、增粗、增强，有无腹水等。鉴别黄疸的性质，是“内科性黄疸”还是“外科性黄疸”。 胆囊及胆道急症 包括多系结石性和非结石性急性炎症，还有梗阻性黄疸及胆道或胆囊蛔虫病等。 1．急性胆囊炎 可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作等。多以右上腹痛牵涉至右肩，后伴恶心、呕吐就诊。伴有穿孔后出现腹膜刺激征。 超声检查要点：了解胆囊大小、张力及囊壁厚度，胆囊是否存在结石，结石大小，是否存在嵌顿等，还应注意观察胆囊窝有无积液等。 2．胆总管梗阻 多数患者以腹痛或伴黄疸急症就诊，一般以结石性梗阻多见，其次为胰体占位或十二指肠壶腹部占位性病变。 超声检查要点：应了解胆总管梗阻的部位、程度，胆囊的大小，肝内胆管扩张的程度，同时还应检查胰腺，了解胰腺大小，主胰管是否扩张等。尽量为梗阻的性质（结石、蛔虫或占位性病变所致）做出诊断。 3．胆囊及胆道蛔虫病 多因阵发性、痉挛性右上腹部疼痛伴恶心、呕吐就诊，以儿童多见。 超声检查要点：活体表现为胆囊内或胆管内探及两条平行的线状高回声，并可见其有蠕动征象；死体表现为规则条索状高回声，胆道蛔虫多伴胆管扩张。 胰腺急症 急诊中，胰腺损伤较少见，多见于急性炎症。 急性胰腺炎 按病理可分为水肿型及出血坏死型两类，多以上腹或左上腹持续疼痛，伴恶心、呕吐就诊。 超声检查要点：水肿型胰腺炎表现为胰腺轮廓清晰、形态正常、胰腺增大、回声减低，主胰管可有扩张。坏死型胰腺炎表现为胰腺轮廓欠清晰、表面不光滑，胰腺增大较水肿型显著，胰腺实质回声不均，胰周甚至腹腔均可见积液。检查中应观察胰腺的轮廓、实质回声、胰周情况，以及是否有胰腺囊肿形成，判断是否有局限性坏死的可能；同时还应对病因做出诊断，如胆系所致等。 急性胃肠疾病 1．肠套叠 多见于婴幼儿，主要症状为腹部不适，多以哭闹、烦躁伴腹部包块及果酱样便急诊。 超声检查要点：局部探及肠管呈同心圆样回声，可合并肠管扩张及肠间积液，探头旋转90°或一定角度，可探及肠管套入另一端（套筒征）。对于成年人需与肠管占位性病变鉴别。 2．急性肠系膜淋巴结炎 多见于7岁以下小儿，多以上呼吸道感染后，继而发热、腹痛、呕吐急诊，腹痛是本病最早出现的症状。 超声检查要点：右下腹或脐周见多个圆形或椭圆形低回声结节，血流分布呈淋巴结门型。检查时应对腹部全面扫查。 3．急性阑尾炎 多以脐周或转移性右下腹痛或伴恶心、呕吐就诊。 超声检查要点：根据严重程度不同而声像图各异，单纯性阑尾炎仅在水肿明显时阑尾区见条状低回声，探头加压疼痛；化脓性阑尾炎若局部形成脓肿或穿孔后，局部可见包块，有时盆腔内可见积液；若合并粪石，阑尾内可见强回声，后方伴声影，需与阑尾积气鉴别。 4．肠梗阻 以腹部疼痛、憋胀、恶心伴肛门停止排气就诊。 超声检查要点：了解肠管是弥漫性扩张还是局限性扩张及扩张程度。观察肠腔是否蠕动，鉴别是麻痹性肠梗阻还是机械性肠梗阻。对于机械性肠梗阻应寻找病因，如肠肿瘤或肠套叠，当缺乏确切诊断依据时，只能结合X线腹部平片给出提示性诊断。 （四）泌尿系急症 泌尿系急症患者多以血尿就诊，临床常要求超声检查协助诊断血尿的原因，超声主要扫查肾脏、输尿管、膀胱及前列腺有无结石及占位性病变。疼痛合并血尿多见于泌尿系结石，无痛性血尿应排除泌尿系肿瘤。 1．泌尿系结石 包括肾结石、输尿管结石及膀胱结石，膀胱结石多由上尿道结石排入膀胱所致，前两者多以左侧或右侧腰部绞痛伴有血尿就诊，后者典型临床症状多为排尿突然中断。 超声检查要点：泌尿系统内可见强回声团块，后方可伴声影；膀胱结石可随体位改变移动，输尿管结石可伴有肾盂及梗阻上段的输尿管积水。对于输尿管结石应重点检查三个狭窄处，一般结石都容易嵌顿在三个狭窄处。 2．急性肾功能衰竭 多以少尿或无尿等有关症状急诊。 超声检查要点：双侧肾脏增大，肾实质增厚，皮质回声增强，肾锥体增大且回声减低，肾周可见积液。超声检查应对肾前性、肾后性及肾源性病因做出鉴别，同时应根据肾脏大小、回声对急慢性肾功能不全做出鉴别。 3．肾内及肾周脓肿 多以腹部和肾区疼痛及发热就诊。 超声检查要点：早期肾周脂肪区增厚，回声不均，脓肿形成后肾内出现不规则低回声或无回声区，边界不清。超声检查应明确病灶的大小及累及范围。 4．急性尿潴留 患者多以下腹憋胀、膨隆，无尿急诊，男性多为前列腺增生或合并急性炎症引起，女性多为膀胱急性炎症出血，形成血块阻塞尿道所致。 超声检查要点：膀胱过度充盈，长期慢性尿潴留可致膀胱壁毛糙，或可见小梁、小房形成。超声应对病因进行排查，男性患者不能忽略对前列腺的检查，对于膀胱内血块应与膀胱肿瘤鉴别，可通过改变体位观察其位置是否发生变化。 （五）妇科急症 主要就诊原因为下腹疼痛、阴道出血。以出血就诊的疾病多见于药物流产后宫内残留、子宫内膜脱落不全、子宫内膜增生、黏膜下肌瘤等；以腹痛就诊的疾病多见于痛经、急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等。对于妇科急诊超声，切记要结合患者的临床症状及体征，切勿就图论图下结论，如黄体破裂与异位妊娠超声表现相似，应结合患者停经史及妊娠试验结果综合分析。另外，在急诊妇科超声检查中，最好配备经腹及经阴道两种探头，互补不足，使检查结果更加全面、准确。 1．异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕，以输卵管壶腹部多见。多以突发性下腹痛，继而出血、全腹痛或失血性休克就诊。 超声检查要点：子宫正常或稍大，宫内无妊娠囊，部分患者附件区可探及妊娠囊结构，其内可见胚胎，有时可见心管搏动。孕囊破裂后附件区可探及不均质回声区，边界不清，也可为混合性回声，腹腔及或盆腔内探及无回声区。超声检查首先排除宫内妊娠，其次对宫外妊娠的位置、类型分析，并了解盆腔或腹腔有无积液及积液量，还应结合病史及相关检查与黄体破裂相鉴别。 2．卵巢肿瘤蒂扭转 任何卵巢肿瘤无论良性、恶性、囊性均可发生扭转，是卵巢肿瘤常见的并发症，患者多以下腹部一侧持续性、进行性绞痛就诊。 超声检查要点：子宫上方或一侧附件区探及囊性或实性团块，壁因水肿而增厚，扭转严重者，周围或子宫直肠凹探及少量无回声区。就声像图而言，主要依据是附件区囊性或实性团块，CDFI示血流减少或消失，然而超声诊断该病缺乏特异性，应根据临床症状综合分析确定诊断。 3．黄体破裂 以下腹部一侧突发性撕裂样疼痛就诊。 超声检查要点：子宫大小正常，某一侧附件区可探及混合性包块，盆腔及腹腔可探及无回声区。黄体破裂声像图与异位妊娠相似，需结合病史与之鉴别。 4．急性盆腔炎 主要因下腹疼痛伴发热就诊，严重时有高热、寒战，有脓肿形成时有下腹部包块及局部压迫刺激症状。 超声检查要点：超声检查了解子宫大小、宫内回声情况、子宫周围有无包块、输卵管有无积液、有无盆腔积液等，同时应密切结合临床症状及体征帮助诊断。 5．子宫内膜异位症 患者主要症状为进行性痛经或经前期下腹部剧痛。 超声检查要点：子宫内膜可异位在子宫肌层及子宫以外的组织和器官，均具有各自的声像图特点，一般容易诊断，但子宫腺肌瘤与肌壁间子宫肌瘤较难鉴别，需结合临床。 （六）产科急症 产科急症包括产前、产时和产后的紧急病症，不但涉及胎儿的死亡，还可能危及母亲的生命，所以在临床上要特别重视。 1．流产 多以阴道流血伴下腹痛急诊就诊。 超声检查要点：初步判断流产属于哪个阶段（先兆流产、难免流产、不全流产、稽留流产），了解宫内有无孕囊及胚胎物，如有孕囊先了解形态、位置及囊内胎心是否搏动；如无孕囊，正确认识宫内的异常回声，应注意宫内胚胎残留与蜕膜组织及血块鉴别。超声的目的是使临床医生对胚胎发育有一个更全面、更直观的了解，以便及时治疗和处理。 2．胎盘早剥 多见于妊娠晚期，多以阴道出血伴腹部疼痛就诊。 超声检查要点：了解胎盘早剥位置、程度、范围等有关信息，使临床医生更直观地了解胎盘早剥的严重程度，以便及时处理。 3．前置胎盘 常以妊娠晚期无痛性阴道出血就诊。 超声检查要点：检查时应适当充盈膀胱，了解胎盘下缘距宫颈内口的距离，判断前置胎盘分类所属（完全性、部分性及边缘性）。对于完全性前置胎盘患者应禁用阴道超声检查，避免人为刺激引起大出血。 （七）外伤急症 实质性脏器损伤，最多见于肝、脾及肾脏，致伤因素包括钝性损伤及锐性损伤。超声诊断可分为：① 破裂伤，指实质与包膜同时损伤。② 挫裂伤，指实质内的挫伤，包括包膜下血肿及实质内血肿形成。 1．肝脏损伤 腹部脏器损伤中较多见，可分为破裂伤和挫裂伤，多以外伤后腹痛就诊。 超声检查要点：肝破裂伤主要表现为损伤处以高回声为主或见有不规则无回声的不均质回声区，边界不清，肝脏周围、肝肾间、腹腔其他部位可见游离无回声区。肝挫裂伤早期主要表现为局限性高回声为主的不均质回声，边界不清，包膜连续性好，后期可形成血肿，表现为无回声（位于包膜下为包膜下血肿，位于实质内为实质内血肿）。无论破裂伤还是挫裂伤，超声检查都应明确肝损伤的位置及程度，随时追踪观察病情进展情况，为治疗方案的选择提供有力依据，对于挫裂伤患者可观察保守治疗效果。 2．脾脏损伤 腹部实质性脏器损伤中较为多见，可分为破裂伤及挫裂伤（包括包膜下血肿及实质内血肿），多以外伤后左上腹或左季肋部疼痛就诊。 超声检查要点：脾破裂伤多表现为脾增大，包膜不连续，局部实质回声不均，可以高回声、低回声或无回声为主，早期多以高回声为主，脾周或腹腔其他区域可探及不同程度的无回声区。脾挫裂伤多表现为脾脏形态正常，包膜完整，脾实质内回声局限性增强，或为不均质回声区，有时脾包膜下可探及局限性无回声区。超声检查可反映脾受损的程度及范围，可为临床选择治疗方案提供参考信息，对于行保守治疗的患者可进行恢复情况追踪观察。 3．肾脏损伤 是较多见的腹部脏器损伤之一，可分为破裂伤及挫裂伤，多以腹部外伤后腰部或季肋部疼痛伴血尿就诊。 超声检查要点：破裂伤表现为肾包膜连续性中断，内部结构紊乱，可呈局限性或弥漫性不均质性低回声或高回声，肾周及腹腔内可探及积液。挫裂伤表现为肾包膜完整、肾内结构紊乱，肾实质内可呈局灶性或弥漫性不均质回声，包膜下或肾内可出现局限性无回声（包膜下或肾内血肿）。超声检查应了解肾损伤的位置、范围，判断损伤程度，为临床治疗方案的制订提供参考依据。 （八）浅表小器官急症 乳腺 外伤主要见于锐器刺伤，超声检查主要确定内部损伤范围、程度，有无血肿形成。对于其他疾病多见于急性炎症或合并脓肿形成、乳腺增生引起的疼痛等。 1．急性乳腺炎 一般发生在哺乳期，多以一侧乳腺局部红、肿、热、痛就诊。 超声检查要点：病灶区域内回声减低，边界不清，当有脓肿形成时可见一个或多个大小不等的囊状结构。超声检查的目的是帮助临床医生了解病灶累及范围，是否有脓肿形成，为临床诊断、治疗提供依据并对治疗效果进行追踪观察。 2．乳腺增生 见于中青年女性，多发生于月经前期，双乳弥漫性或局限性疼痛，畏触碰。 超声检查要点：显示乳腺腺体呈弥漫性或局限性增厚，输乳管增宽或呈囊状扩张，多数乳腺腺体呈网格状或类似蜂窝状改变。超声检查主要用于鉴别诊断，需结合临床提示诊断结果。 甲状腺 主要见于急性炎症及甲状腺结节破裂出血等。 1．急性甲状腺炎 多因颈部肿大伴甲状腺弥漫性或局限性疼痛就诊。 超声检查要点：一侧叶或双侧叶肿大，内部回声不均，以低回声为主，内部血流丰富，当有脓肿形成时，局部可见无回声区。超声检查应向临床医生提示病变累及范围，是否有脓肿形成。 2．亚急性甲状腺炎 多以甲状腺一侧叶疼痛或伴结节就诊。 超声检查要点：甲状腺一侧叶或两侧叶体积增大，其内多可探及局限性不均质回声区，形态不规则，探头加压阳性。因声像图缺乏特异性，故需紧密结合临床与其他甲状腺占位性病变鉴别。 3．甲状腺结节出血 多以颈部突发性局部肿大伴疼痛就诊。 超声检查要点：多有甲状腺结节病史，其典型声像图特点在于结节体积突然增大，一般于一侧叶探及囊实性肿块，内可探及点状或团絮状中高回声（血块），因此需结合病史做出诊断。 睾丸及附睾 主要见于外伤、扭转及炎症，其中对待睾丸扭转一定要慎重，因睾丸扭转在发病的不同时期，其声像图表现各异，另外与扭转程度也有密切关系。 1．睾丸损伤 多因阴囊外伤后出血，局部肿大，持续性、进行性疼痛就诊。 超声检查要点：睾丸损伤可分为破裂伤和挫裂伤，破裂伤时睾丸体积增大，被膜连续性中断，实质回声不均，可伴不规则无回声区，睾丸外周伴有积液；挫裂伤时睾丸增大，包膜完整，实质内呈局灶性不均质回声区，边界不清，可伴有无回声区。超声可提示睾丸损伤范围及损伤程度，为临床诊断与治疗提供依据。 2．睾丸扭转 多因突发性、进行性阴囊疼痛就诊。 超声检查要点：早期睾丸轻度肿大，继而睾丸明显肿大，睾丸周边可出现积液，CDFI显示睾丸内血流减少或消失，睾丸内血流减少的程度与扭转的程度有关，晚期睾丸坏死，内部回声不均，周围积液增多，CDFI示睾丸内血流消失。对于血流减少型患者，超声检查时应与对侧睾丸进行对比。 3．急性附睾炎 多以阴囊一侧持续性疼痛就诊。 超声检查要点：以附睾尾部多见，显示体积增大，回声减低或不均，CDFI示内部血流增多、丰富，探头加压痛阳性。 腹部疝 腹部疝包括腹股沟直疝及斜疝、股疝、腹壁疝、膈疝等，以腹股沟直疝及斜疝多见，且多以嵌顿性疝急诊就诊。当有腹部手术或上腹部闭合性外伤史时，应注意有腹壁疝及膈疝的可能。 腹股沟疝 多因腹股沟局限性隆起伴持续性疼痛就诊。 超声检查要点：鉴别是肠管纳入还是网膜组织纳入；组织是否可以回纳至腹腔；测量交通口的宽度；组织内血流情况。对于不典型者可考虑站立位、吸气后屏气检查。