中华儿科杂志

维生素D吃多了怎么办?维生素D能多吃吗?维生素D多吃了有副作用吗?维生素D中毒在我国常见吗?维生素D中毒如何诊断及治疗?

维生素D缺乏是一个世界范围内的公共健康问题，据估计全世界大约30%~50%的儿童和成人存在维生素D缺乏。吴光驰等研究表明，我国总体维生素D缺乏率，北方比南方发病率高，北方地区冬季新生儿普遍存在维生素D缺乏。

近年来，大众对维生素D缺乏的危害认识得越来越深入，合理补充维生素D对于婴儿生长发育有着不可替代的益处，对儿童生长发育、内分泌及免疫方面的影响具有不可忽视的作用。婴幼儿作为维生素D缺乏的高危人羣，生后常规补充维生素D已成为共识。美国儿科学会推荐，对于足月儿生后即开始补充维生素D 400IU，直到青春期。

随着人们对补充维生素D缺乏的重视，维生素D补充过多导致中毒的案件屡有报道，尽管发生率不高，医务工作者普遍缺乏足够认识，处理不到位或矫枉过正在临牀并不少见。

1维生素D过量服用的案例

一个案例，描述如下“3月大的宝宝吃维生素D3过量，一次性吃了36000 IU的维生素D3。然后在急诊洗胃，一入院出现气促， *** ，循环欠佳，很快上了呼吸机，拍了片子是肺炎，予抗感染治疗……”

进一步追问，得知患儿血钙 mmol/L左右，服药3天后查血25-(OH)D为 nmol/L。那么，问题来了，临牀遇到这种维生素D服用过量的案例怎么处理?该患儿是否为维生素D中毒?维生素D中毒在我国常见吗?维生素D中毒如何诊断及治疗?

2该患儿是否为维生素D中毒?

目前，对于维生素D中毒定义的浓度水平还没有完全达成共识。美国内分泌学会认为25(OH)D浓度超过375 nmol/L为维生素D中毒，并伴随维生素D升高相关的高钙血症或高钙尿症以及降低的甲状旁腺激素(PTH)。有专家共识认为，为了安全起见，共识采用更加保守的标准：血清25-(OH)D浓度超过250 nmol/L且伴有血钙升高以及PTH降低为维生素D中毒。

2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为，血清25-(OH)D>250 nmol/L为维生素D过量，而>375 nmol/L为维生素D中毒;维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。当血钙>3 mmol/L，并有大量食用维生素D病史时，高度怀疑维生素D中毒。

从上述三个权威的维生素D中毒的定义来看，维生素D中毒包括过量服用史、血清25-(OH)D和高钙血症，显然案例中的患儿都没有达到维生素D中毒的程度。由于患儿服用的剂量相当于90天的生理需要量，属于超剂量服用，患儿是否会出现延迟中毒的现象呢?

3过量服用维生素D是否会出现延迟中毒的现象呢?

重视病理生理，明确机制，方能掌舵转归。我们知道，维生素D3经过肠道吸收进入淋巴系统，成为乳糜微粒，继而入血。此时维生素D是没有活性的，在肝脏25羟化酶作用下羟化为25-(OH)D，这是维生素D的主要循环形式，也是临牀诊断维生素D缺乏或过量与否的指标。

特别值得一提的是，由于维生素D属于脂溶性维生素，可在人体脂肪组织储存，半衰期大约2个月，这也是维生素D中毒所致的高钙血症常难以缓解或在短期内反复出现的原因。换句话说，该患儿也可能存在维生素D3服用过量，而吸收了的维生素D尚未完全转化为25-(OH)D，1,25-(OH)2D。也就是说，过量服用维生素D有可能会出现延迟中毒的现象。但并不意味着该患儿可能出现延迟中毒的现象。那么，患儿服用万IU的维生素D是否会引起中毒呢?

4婴儿维生素D中毒的剂量如何?

在动物研究中，维生素D中毒剂量为2万IU/kg，致死剂量为35万/kg;在人类，半致死剂量为84万IU/kg。当维生素D摄入总量达到24万~45万IU时，可使血钙升高至14 mg/dl，导致维生素D中毒。

有报道认为，每日摄入万IU维生素D，25-(OH)D浓度高于350 nmol/L时，血钙会明显升高，有维生素D中毒的风险。而在一篇报道中，由于母亲误读了维生素D说明书，将400 IU/滴理解为400 IU/ml，导致婴儿每日摄入14400 IU维生素D长达4个月，从而出现呕吐、脱水、厌食等维生素D中毒的症状，检测其血清25-(OH)D浓度超过375 nmol/L。有研究显示，维生素D中毒剂量有较大的个体差异，此外还可能与维生素D吸收时间与实验室评估的时间长度不等有关。

事实上，对于活动期佝偻病，我国儿保专家采用的口服或肌注维生素D 20~30万U，间隔一个月，可以再给2~3次。维生素D治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年，全国广泛使用，未见有维生素D中毒的报道。吴光驰等研究更是证实，口服维生素D 30万U治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。

当然，上述大剂量维生素D是针对佝偻病活动期的患儿，而不适用于正常儿童。尽管如此，无论是国内还是国外报道的维生素D中毒病例，其一次性使用剂量均在20万IU或以上。从上述资料可以发现，患儿服用的维生素D仅为万 IU，发生中毒的可能性不高。

5为什么不同年龄和体重儿童维生素D的推荐摄入量相同?

我们知道，儿童用药是依据年龄和体重来计算的，不同体重患儿采用不同的药量进行治疗。但是，细心的你可能会发现，我们的维生素D是采用“一视同仁”的方法，即补充固定的生理需要量(400 IU/d)，而不论年龄和体重。甚至，对于早产/低体重、双胎婴儿的推荐摄入量更高(800~1000IU/d)。这是为什么呢?

首先，维生素D是营养素而不是药品;其次，维生素D是脂溶性维生素，摄入后，可储存在脂肪等细胞，机体需要时会释放出来;再次，越是小年龄的婴幼儿或早产儿，对维生素D的需要量越大。

那么，婴幼儿维生素D可耐受的上限值(UL)是多少呢?2011年，美国医学研究所评估了维生素D可耐受的上限值，他们认为：对于0~1岁婴儿，每日摄入1000IU维生素D不会出现高钙血症、高钙尿症以及异位钙化的风险。此外，值得一提的是，UL不是目标摄入量，而是摄入量一旦超过UL值，潜在的有害风险就会增加，应引起重视，应监测血清25-(OH)D水平。

那么，患儿虽然中毒的可能性不高，患儿什么时候应该恢复补充维生素D呢?临牀上，经常有家长会问，如果漏服维生素D，次日可否补回来。由于维生素D服用后可储存在体内，因此对于漏服的情况次日是可以补服的。同理，患儿过量服用维生素D，可储存在体内，可在今后一段时间内停服维生素D。而至于何时再次开始补充生理需要量，建议监测血25(OH)D水平来调整。

全国佝偻病防治科研协作组提出的维生素D预防佝偻病的剂量是：婴儿期每日1次服400~800IU或每月1次服维生素D 5万U或10万U，或每季1次服维生素D15万或30万。案例中，患儿误服维生素D 万U，只需要停服<1个月的维生素D即可，而无需特殊干预。

6维生素D中毒的诊断

维生素D中毒早期缺乏特异的临牀症状，常见有厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等。由于维生素D中毒与缺乏的症状重叠，故实验室检查对维生素D中毒诊断显得尤其重要。

如前所述，目前对于维生素D中毒的血清25-(OH)D水平仍有争议，但大多数认为当血清25-(OH)D>250 nmol/L时为维生素D过量;25-(OH)D>375 nmol/L时为维生素D中毒。但也有研究支持，只有血清25-(OH)D>600 nmol/L时才导致游离1,25(OH)2D升高，并进而引起血钙升高;甚至有建议血清25-(OH)D>750 nmol/L时才诊断维生素D中毒。

维生素D营养情况/判断标准

维生素D严重缺乏/20~25nmol/L

维生素D缺乏/25~50 nmol/L

维生素D不足/60~75 nmol/L

维生素D理想水平/75~250 nmol/L

维生素D过量/250~375 nmol/L

维生素D中毒/>375 nmol/L

维生素D中毒的表现实际上就是高钙血症的临牀症状，如心律失常、异位钙化、神经系统抑制等。因此，血钙浓度>3mmol/L是高钙血症的诊断依据，也是诊断维生素D中毒的必备试验指标。来源：2010年《儿童微量营养素缺乏防治建议》维生素D营养的判断标准

血钙升高也必然导致尿钙排泄增加，甚至在血钙上升以前，尿钙就已升高。因此，高钙尿症可能是一个更敏感的反映维生素D过量或中毒的指标，但导致尿钙升高的因素是多种多样的。尿钙/肌酐比值>1 mmol/L时为高钙尿症。

临牀诊断维生素D中毒应具备以下条件：

■ 病史：大剂量补充维生素D病史;

■ 非特异性临牀症状：厌食、恶心、呕吐、烦躁、尿频、烦渴、便秘、乏力等;

■ 必要的实验室检查：25-(OH)D>375 nmol/L;血钙>3 mmol/L;

■ 其他的辅助检查：尿钙、骨骼X线、B超;

对于无法检测血清25(OH)D的基层医院，可以在获得大剂量使用维生素D病史以及血钙>3 mmol/L时，高度怀疑维生素D中毒可能。

7我国普遍存在过度诊断维生素D中毒

2004年吴光驰等就之前30年我国维生素D中毒病例177例进行了相关分析，提出某些仅以临牀症状为依据，而无血清钙升高的维生素D中毒病例的诊断值得商榷。2004年后，我国文献报道的维生素D过量或中毒病例更多，其中部分病例的诊断依据明显不足。过度诊断维生素D中毒可能妨碍临牀正确使用维生素D补充剂。

我国著名的儿童保健专家盛晓阳教授分析了2004年1月至2010年5月我国维生素D中毒的报道，检索到17篇，共11篇病例报告进入分析，整理出维生素D过量或中毒病例475例。报道中主要诊断依据是大剂量维生素D使用病史以及临牀表现，仅209例测定了血清25(OH)D，93例测定了血钙;其他诊断依据为高钙尿症、肾脏B超和骨骼X线等。

分析显示，在报道的全部475例病例中，只有23例()符合维生素D中毒诊断;17例()明确存在维生素D过量，并可能有少数维生素D中毒病例;234例()提供资料不全，无法肯定诊断，但可能有部分维生素D中毒病例;还有201例()则缺乏必要的诊断依据，不符合维生素D中毒诊断。“也就是说，我国文献报道的维生素D中毒至少有90%以上的病例值得商榷，而临牀实际可能更高。”

8婴儿维生素D中毒的治疗

综上所述，维生素D中毒在临牀并不多见，即使存在过度服用维生素D的情况，也很少引起维生素D中毒，而我国对维生素D中毒常存在过度诊断的情况。尽管如此，我们依然需要了解维生素D中毒的治疗。

(1)祛除病因：立即停服维生素D，低钙低磷饮食，维生素D水平可随时间逐渐下降，大约需要几周时间。监测25(OH)D及血钙水平。

(2)补液利尿：治疗高钙血症最常用的是静脉滴注生理盐水，增加肾小球滤过率以及钙的排除。可与利尿剂联合应用。值得一提的是噻嗪类利尿剂可提高远端小管对钙的重吸收，会进一步加重高钙血症，应避免使用。

(3)糖皮质激素及降钙素：对于有症状的高钙血症，如果水化及利尿剂应用后症状仍持续存在，可应用糖皮质激素以及降钙素。糖皮质激素抑制肾对钙的重吸收，同时抑制1,25(OH)2D的产生和活性，从而降低肠道对于钙的吸收。降钙素可抑制破骨细胞活性，减少骨的重吸收，但由于应用后出现降钙素受体下调，影响效果，故主要体现给予首次剂量后的48小时之内。

(4)磷酸盐：在维生素D中毒的患者中，骨吸收是增加的，骨吸收抑制剂药物被应用于临牀。阿伦磷酸钠、氨羟二磷酸二钠等磷酸盐，可成功降低维生素D中毒的血钙浓度。在婴儿维生素D中毒的研究中，口服阿伦磷酸钠能迅速将血钙浓度降到正常水平，较泼尼松的疗程缩短了4倍。氨羟二磷酸二钠也被认为是安全有效的，可缩短病程，从而有效减少肾脏钙沉着症的发生，均可作为治疗维生素D中毒的一线药物。

(5)血液透析：对上述治疗无效且威胁生命的高钙血症，可采取血液透析的办法，尤其适用于急性或慢性肾衰竭或高钙血症的危险期，但在婴幼儿较少应用。

【参考文献】

中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志，2010(7)：502~509

您好，据我了解关于什么的规则不可以用书名号，标点符号书名号的使用范围第一篇：标点符号书名号的使用范围关于书名号的用法，我们可以看看《标点符号用法》的相关规定。1996年6月1日实施的《中华人民共和国国家标准·标点符号用法》规定，书名号用于书名、篇名、报纸名、刊物名等。（1）书名。如《三国志》、《现代汉语词典》、《公文写作100错》。（2）篇名。如朱自清的《荷塘月色》、鲁迅的《孔乙己》、那豆山人的《大爱，与风雪同行》。（3）报纸名。如《人民日报》、《新京报》、《21世纪经济报道》。（4）刊物名。如《读者》、《咬文嚼字》、《软件指南》。但报社、杂志社的名称不用书名号，如人民日报社、求是杂志社、中国有色金属报社等。《标点符号用法》虽然只规定了书名、篇名、报纸名、刊物名等4种名称用书名号标示，但实际使用已大大超出了这个范围，很多名称也用起了书名号，如电影、电视片名，电台、电视台栏目名，法律、法规、文件名，都使用书名号。例如：（5）影视剧片名。如电影《断背山》、《投名状》、《集结号》，电视剧《亮剑》、《士兵突击》、《越狱》等。（6）电台、电视栏目。如中央人民广播电台的《法制纵横》、《青春在线》、《音乐之声》栏目，中央电视台的《焦点访谈》、《经济半小时》栏目以及凤凰卫视的《凤凰大视野》栏目等。（7）法律、规章、规定、合同等文书的标题。如《新闻出版统计管理办法》、《公文写作规范》、《汉语拼音方案》、《房屋租赁合同》等。但产品名、奖品名、单位名、活动名、科技成果名、课程名、证件名、会议名、展览名不能用书名号而要用引号，如“化学品氧化铝”、“嫦娥一号”卫星、“演讲比赛一等奖”、“第三届超级女声海选大赛”、“选矿拜耳法生产氧化铝技术”、“微积分”课程、“营业执照”、“压力容器使用和管理上岗证”、“2008中国能源发展形势预测高层研讨会”、“中国铝业公司职工书画展”等，都用双引号而不用书名号。第二篇：书名号使用方法（一）书名号的基本用法1.书名、篇名、报纸名、刊物名，用书名号标示。示例：《三国演义》‖《人的正确思想是从那里来的？》‖《参考消息》‖《大众电影》‖《瞭望》杂志‖《中华儿科杂志》。2.法律、规章、规定、合同等文书的标题，用书名号标示。示例：《新闻出版统计管理办法》‖《汉语拼音方案》。3.文化产品（电影、戏剧、绘画、歌曲、舞蹈、摄影、邮票等）的题目，用书名号标示。示例：影片《红高粱》‖小提琴协奏曲《梁祝》‖独舞《月光下》‖黑白摄影《救死扶伤》‖董希文的《开国大典》‖石雕《和平》‖湘绣《龙凤呈祥》‖特种邮票《中国皮影》‖相声《钓鱼》‖小品《英雄母亲的一天》‖游戏软件《仙剑奇侠传》。4.报纸、杂志、电台、电视台的栏目与板块名称，用书名号标示。示例：该报《人民子弟兵》专栏‖副刊《笔会》‖中央电视台专题节目《体育沙龙》‖北京文艺台《周末三人谈》专题节目。（二）提示1.书名号的形式分双书名号“《》 ”和单书名号“〈〉”。书名号里面还要用书名号时，外面一层用双书名号，里面一层用单书名号。如果偶尔出现三层书名号时，最里一层书名号用双书名号。示例：⑴《〈中国工人〉发刊词》发表于1940年2月7日。⑵他的毕业论文《鲁迅先生〈《呐喊》自序〉试析》获得一致好评。2.单书名号的形式是“〈〉”，不可用数学上的小于号和大于号的组合形式“<>”代替中文单书名号。3.书名、篇章名等如果使用缩略形式，照样要用书名号，示例：阅读《毛选》四卷‖参见《现汉》第234页‖《沙》剧的布景设计。4.丛书名用书名号。至于“丛书”一词放在书名号里面还是外面，要看图书本身书名（主要指封面）是否有“丛书”字样。示例：《万有文库》‖《四库丛刊》‖《汉译世界学术名著丛书》‖《中国音乐文物大系》‖《20世纪心理学通览》丛书‖《往事与回忆》传记丛书。5.书籍、报刊的版本、版别的位置。因为不是书报名称本身，只是一个注释说明，通常的做法是用括号把它们括起来，紧放在书名号之后。也可以不用括号，直接跟在书名号后面，或放在书名之前。示例：采用黄伯荣、廖序东主编《现代汉语》（增订二版）‖编辑《北京大学学报》（社科版）‖发行《咬文嚼字》（学生版）‖订阅《读者文摘》中文版‖订阅中文版的《读者文摘》‖参见《现代汉语词典》（修订本）第345页。6.法令、规定、方案、条例等“草案”“初稿”“试用稿”之类字样，如果包括在文书标题之中，则应放在书名号里面。这类字样在书名号里是否括注，依据原件模式。示例：公布《汉语拼音正词法基本规则（试用稿）》‖见《中华人民共和国民事诉讼法（试行）》第十六条‖发表《普通话异读词审音表初稿》。7.报社、杂志名，如果着眼于单位，指称报社、杂志社、编辑部，一般不用书名号。如果指的是那个文字载体本身，用书名号。如果报刊名称易与普通名词混同，无论哪种情况都要加书名号。示例：⑴新闻出版署报纸司和新闻出版报连续组织报纸编校质量评比，就是在为纯洁祖国语言文字方面作出自己的努力。今后可在《新闻出版报》上开辟专栏，定期公布对报纸编校质量抽查评比的结果。⑵《山西青年》向一稿多投宣战。⑶《青年记者》注意民意调查。⑷《少男少女》请宏志班学生在广州作报告。8.教科书名称用书名号，但课程名称不用书名号。示例：这学期开设微积分课，需要买一本高等教育出版社出版的《微积分》。9.位置禁则：书名号的前一半不出现在一行之末，后一半不出现在一行之首。10.直排规则：直行文稿的书名号的形式是“ ”和“ ”。必要时也可采用浪线式书名号，标在字的左侧。（三）书名号使用常见差错1.滥用书名号，随意超出应用范围，如品牌名、证件名、会议名、展览名、奖状名、奖杯名、活动名、机构名，也用书名号标示。下面的书名号均有不当之处：《长征二号》运载火箭‖《永久牌》自行车‖《桑塔那》轿车‖颁发《身份证》‖持有《经营许可证》‖附有《产品合格证》‖办理《营业执照》‖填报《职工下岗登记表》‖组建室内乐队《爱乐女》‖荣获《百花奖》‖举办《喜乐杯》足球赛‖《科技日语速成班》招生‖召开《’99油画艺术研讨会》‖《法国近代艺术展览》开幕‖已被《人民日报》、《新华社》、《经济日报》采用。2.建筑或单位用书名号标示。下面的书名号均使用不当：参观天坛《祈年殿》‖住在《北京饭店》。3.书名号里面的名称和原名称不符，或者将选题内容与篇章标题混为一谈。下面的书名号均使用不当：⑴摘自《半月谈内部版》第5期。（“《半月谈内部版》”应改作“《半月谈》（内部版）”）⑵《人民邮电报》刊发了这篇文章。（“《人民邮电报》”应改作“《人民邮电》报”）⑶有个同学说，老师教他们，以后再遇到《责任》之类的作文题，按照“谈谈孔繁森，批判王宝森，想到钱学森，联系中学生”的程式来写，保险不会豁边。（书名号应改作引号）第三篇：书名号使用方法(详细)（一）书名号的基本用法1.书名、篇名、报纸名、刊物名，用书名号标示。示例：《三国演义》‖《人的正确思想是从那里来的？》‖《参考消息》‖《大众电影》‖《瞭望》杂志‖《中华儿科杂志》。2.法律、规章、规定、合同等文书的标题，用书名号标示。示例：《新闻出版统计管理办法》‖《汉语拼音方案》。3.文化产品（电影、戏剧、绘画、歌曲、舞蹈、摄影、邮票等）的题目，用书名号标示。示例：影片《红高粱》‖小提琴协奏曲《梁祝》‖独舞《月光下》‖黑白摄影《救死扶伤》‖董希文的《开国大典》‖石雕《和平》‖湘绣《龙凤呈祥》‖特种邮票《中国皮影》‖相声《钓鱼》‖小品《英雄母亲的一天》‖游戏软件《仙剑奇侠传》。4.报纸、杂志、电台、电视台的栏目与板块名称，用书名号标示。示例：该报《人民子弟兵》专栏‖副刊《笔会》‖中央电视台专题节目《体育沙龙》‖北京文艺台《周末三人谈》专题节目。（二）提示1.书名号的形式分双书名号“《》 ”和单书名号“〈〉”。书名号里面还要用书名号时，外面一层用双书名号，里面一层用单书名号。如果偶尔出现三层书名号时，最里一层书名号用双书名号。示例：⑴《〈中国工人〉发刊词》发表于1940年2月7日。⑵他的毕业论文《鲁迅先生〈《呐喊》自序〉试析》获得一致好评。2.单书名号的形式是“〈〉”，不可用数学上的小于号和大于号的组合形式“<>”代替中文单书名号。3.书名、篇章名等如果使用缩略形式，照样要用书名号，示例：阅读《毛选》四卷‖参见《现汉》第234页‖《沙》剧的布景设计。￥5百度文库VIP限时优惠现在开通,立享6亿+VIP内容立即获取标点符号书名号的使用范围标点符号书名号的使用范围第一篇：标点符号书名号的使用范围关于书名号的用法，我们可以看看《标点符号用法》的相关规定。1996年6月1日实施的《中华人民共和国国家标准·标点符号用法》规定，书名号用于书名、篇名、报纸名、刊物名等。（1）书名。如《三国志》、《现代汉语词典》、《公文写作100错》。（2）篇名。如朱自清的《荷塘月色》、鲁迅的《孔乙己》、那豆山人的《大爱，与风雪同行》，希望我的答案对您有帮助