小儿外科的论文范文

腰硬联合麻醉在小儿外科手术中的应用

CES麻醉具有硬膜外阻滞和腰麻的双重优点，在小儿外科手术中占有重要地位。以下是文学网我为大家分享的关于腰硬联合麻醉在小儿外科手术中应用之论文范文。

1937年，Soresi等[1]第一次提出腰硬联合麻醉(Combined Spinal Epidural Anaesthesia CSE)，并由Coates等[2]于1982年用一点法实施于临床。随着腰硬联合穿刺器械的改进和腰硬联合穿刺技术的提高，CSE获得了越来越广泛的临床应用。尤其在小儿外科手术中，CSE凭其安全、有效、并发症少的优势日益受到重视。本文仅就CSE在此方面的应用作以综述。

1 小儿椎管内解剖

脊髓在胎儿期与椎管长度相同，出生时其末端通常终止于L3水平，少数会延伸至L4水平，随后逐渐移向头端，2岁时其末端即达成人的部位，近于L1水平，故穿刺点选择在L3/L4或L4/L5间隙。小儿皮肤到硬膜外腔的距离存在很大差异，一中心对125位小儿进行研究后得出结论：该距离与体重的相关性很小(相关系数)，变化范围由5mm至65mm[3]。另一中心为586位小儿行硬膜外置管，发现新生儿皮肤到硬膜外腔的平均距离为10mm，变化范围4-15mm;年长儿该距离与年龄(相关系数)和体重(相关系数)有较好的相关性，但亦存在较大变异[4]。因此，当硬膜外针到达黄韧带时就应行阻力消失试验，以防穿破硬脊膜[5]。

成人腰段硬膜外间隙的宽度约5-6mm，国外一学者的报导分别为7mm(均值)和(均值)[6];蛛网膜下腔的宽度约15mm。小儿这方面的资料暂缺乏。

小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管和血管丛较丰富，腔内间隙小，脂肪组织疏松，有利于局麻药的扩散，且小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，故局麻药中毒和全脊麻的危险性高于成人。

婴幼儿脑脊液的含量为4mlkg-1，其中50%在蛛网膜下腔，而成人脑脊液含量仅为2mlkg-1，且只有25%在蛛网膜下腔[7]。另外，小儿蛛网膜下腔血管丰富，脑脊液循环快。因而，局麻药在脑脊液中的稀释度婴幼儿要大于成人，这可能是小儿腰麻维持时间短的一个重要因素。

2 CSE穿刺技术

麻醉前先开放通畅的静脉通道。穿刺点选择L3/L4或L4/L5间隙。患儿取坐位或侧卧位，操作过程中由助手帮助屈曲其腰部。由于小儿皮肤到硬膜外腔的距离很短且变异大，需避免穿破硬脊膜，当硬膜外针到达黄韧带时就应行阻力消失试验。多数医生认为空气阻力消失法应用于硬膜外穿刺的感觉优于使用生理盐水[8]。该法穿破硬脊膜的几率较小，并且当硬膜外针或导管有液体流出时不会混淆是否为穿破硬脊膜所致[8]。但是在成人，空气阻力消失法会引起镇痛不全、皮下气肿、空气栓塞、有症状的腰段神经根受压等并发症的发生。故大多数专家推荐优先采用生理盐水阻力消失法。1mmkg-1可作为6M-10Y小儿硬膜外穿刺进针深度的指导[9]。当进针深度>1mmkg-1而仍未到硬膜外腔时提示进针角度不对或进针点偏离了中线位置[5]，需及时调整进针方向。穿刺置管完成后应保持仰卧位，避免头高足低位或头低足高位。

蛛网膜下腔用药北美国家多选用tetracaine(amethocaine)，英国则多选用bupivacaine。重比重的推荐剂量：<5kg小儿，5-15kg小儿，>15kg小儿。小儿的麻醉阻滞平面不易测量，腰麻维持时间较成人短。2个中心的研究表明小儿单次腰麻的维持时间平均为71min[10]和84min[11]，故70-80min后需追加硬膜外用药。

目前国内尚未生产适合于小儿的腰硬联合穿刺包，临床上多把小号的硬膜外针(19G或20G)与质优的硬膜外导管(23G或24G)和腰穿针(27G或29G)联合使用，可安全的用于婴幼儿甚至新生儿。

在进行小儿CSE穿刺过程中，操作应轻柔、准确，尽量争取小儿的合作，避免不必要的损伤。

3 CSE的优势

全身麻醉是我国小儿常用的麻醉方法，中等以上手术多采用全麻。全麻有利于术中呼吸管理，安全性高，可控性好，术中止痛和肌松完善，主动性强。然而全身用药不同程度加重了肝肾负担或损害，致使麻醉恢复期延长，对中枢神经系统和全身各脏器生理扰乱大，术后并发症多、管理被动，术后神经功能恢复不稳定，常有嗜睡、躁动、恶心、呕吐，呼吸功能恢复差。全麻下新生儿易出现低血压，尤其是存在低血容、呼吸功能不全、心血管系统发育不良的新生儿，亦可出现低体温、低血糖、高血糖、肺不张或持续肺高压。早产儿尤其是有呼吸系统疾病、神经肌肉疾患的小儿行气管插管全麻后易发生呼吸及心血管系统并发症。在满足手术需求的前提下，采用镇静药和有效且安全的部位麻醉，便可望避免以上全麻带来的不良影响，如有研究认为对于一些高危的婴儿采用腰麻可以减少术后低氧血症的发生率[12]。

众所周知，腰麻只需小剂量的局麻药就可满足手术需要，具有起效快、肌松作用好、简单易行等优点，但由于是单次给药，因而不能满足长时间手术的需要，不能提供术后镇痛，并且腰穿后有出现术后头痛的可能。在辅以镇静药的基础上进行硬膜外麻醉或骶麻也是一种安全、有效、并发症相对全麻来说较小的方法，但是与腰麻相比由于硬膜外阻滞及骶麻局麻药首次剂量较大，吸收入血后血浆中的浓度高，且小儿硬脊膜较薄，有渗入蛛网膜下腔的可能，这就增加了局麻药中毒和阻滞范围过广的危险[13]。有研究报导如果骶麻阻滞平面要到T11，需要布比卡因的量为1mlkg-1，而如果骶麻阻滞平面要到T8如进行疝修补术，需要布比卡因的量为 ，这是一个很高的剂量，且不可能完全避免血管内注射，因而对于高危的婴儿来说腰麻更加安全[14]。

CSE能在腰麻效果消退后继续用硬膜外导管进行麻醉，达到持续的麻醉状态，为长时间手术提供良好的手术条件，而且可以保留硬膜外导管进行术后镇痛[13]。CSE延续了两者的优点，而避免了两者的缺点，降低了麻醉失败率[15]和并发症的发生率，受到麻醉科医生的欢迎，在小儿外科手术的麻醉中呈现出越来越明显的优势。

4 适应征和禁忌症

由于CSE具有以上优点，因而在小儿手术中可于镇静或全麻的辅助下充分发挥其优势，且对各系统影响小，减少了挥发性麻醉品物和气管插管的应用。CSE适用于腹部及以下部位的手术，尤适于有呼吸系统疾病、神经肌肉疾患的'小儿和早产儿。小儿脐部及以下部位的手术也可在辅以镇静药的基础上进行CSE。

和硬膜外麻醉及腰麻一样，并存中枢神经系统疾患、凝血功能障碍、穿刺部位感染、脊柱畸形、低血容、局麻药过敏及外伤等为CSE的禁忌症。

5 并发症

由于交感神经系统发育的相对不完善和血管阻力低而稳定，使得小儿在CES麻醉中较成人更易于保持相对稳定的血流动力学。尤其是5岁以下的小儿，在麻醉阻滞平面达T5～T3水平时，其血压和心率变化均甚微。冯霞等[16]报道小儿CSE组血压下降不比硬膜外麻醉组(EA组)显著，相反EA组因追加药物，血压更易波动。麻醉中血流动力学稳定，仅的患儿需用药物提升血压，且处理后很快恢复。

硬膜外穿刺针进入硬膜外腔的判断常存在困难。穿破硬脊膜的发生率存在差异。一中心报道达10%以上[17]，但通常认为发生率低于该水平[8]。用空气阻力消失法的发生率较使用生理盐水低[8]。

十岁以下小儿腰穿后头痛的发生率很低[18]，陈信发等[19]通过对54例CES麻醉后的患儿的随访发现，术后头痛的发生率为0。其原因可能与穿刺针的改进和小儿蛛网膜下腔血管丰富，脑脊液循环快有关。

恶心和呕吐易发生于年龄较大的小儿，除了与精神因素有关外，术中血压下降和低氧血症也会引起。有研究报道，术中面罩吸氧较未吸氧者，恶心、呕吐的发生率明显下降[20]。

尿潴留在小儿CES麻醉后的发生率也明显低于成人，极其少见[21]，这也与小儿脑脊液循环快，局麻药易于排泄有关。

其他并发症：下肢麻木、无力，局麻药误入血管或蛛网膜下腔，硬膜外血肿和硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染。硬膜外血肿是一少见但严重的并发症，一回顾性分析报道其发生率为190000：1[22]。硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染的发生率为～，但大多数与硬膜外穿刺无关，而可能由远处血液传播所致。

6 小结

CES麻醉具有硬膜外阻滞和腰麻的双重优点，在小儿外科手术中占有重要地位。加上小儿自身的生理特点，CES麻醉后并发症少，安全经济，较成人具有更明显的优势。如果小儿CES穿刺器械能得到进一步改良，必会有利于这一技术的普及和发展。

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说起我们的儿科，过去大家的印象恐怕多是“小儿哭，大人躁，就诊环境乱糟糟”。由于诸多原因，我们儿科在xxxx年前是医院出了名的差科室，累科室，特别是儿科疾病诊疗护理难度相对成人大，加之当今多为独生子女，家属倍加娇爱，儿科也成了医患矛盾的高发区，致使在儿科工作的医务人员思想不稳定，总想有一日能跳出儿科这个火坑。xxxx年我竞聘为儿科主任后，我感到自己的责任大，我常常在思考如何才能使儿科工作既能确保医疗安全，使患儿得到高效、满意的服务，又能改变儿科落后、经济与社会效益差的局面，为了改变儿科的现状，我根据儿科病人流量大及儿科疾病变化快的特点，着重从科室管理、提高医护人员整体素质、发展特色专科、拓宽病源等方面下手，进行了大胆的改革和创新：调整病房布局、开拓新的专科特色、挖掘服务空间、走出医院与县区医院加强横向联系，提高业务水平、增强服务意识、改善医患关系、扩大行业影响，使儿科成为在湘中南地区名望较高、深得百姓信任的特色专科。下面我就介绍一下我科几年来的变化。

一、瞄准医疗市场需求，开拓新的特色专科

针对邵阳地区新生儿医疗市场的需求，我们在99年在全市各大医院中率先建立了风险大、责任性强的新生儿重症监护病房。几年来治愈了各种新生儿早产儿重症疑难病例数千例，特别是在超低出生体重儿早产儿的救治方面取得了巨大的成功，我们曾成功救治的一位孕期只有26周，体重仅850克的早产儿是目前邵阳市救治体重最轻、孕期最短的早产儿。我们还成功抢救一例呼吸停止40个小时的新生儿，为我市重症患儿的救治工作再创奇迹。从XX年至现在新生儿危重病抢救数百例，抢救治愈率高达95%以上，新生儿危重病人抢救成功率如此之高是全市唯一的一家医院，标志着我市在新生儿抢救已达到了一个新的水平。

xxxx年11月份，我参加了湖南省第一期小儿脑瘫康复诊断治疗学习班，在学习的过程中我亲眼目睹了无数的小儿脑瘫的'患儿不能说话及站立行走，病人终生痛苦，成为社会和家庭沉重的负担，对我震动很大，我当时想为什么不能够早期发现、早诊断、早治疗，使患儿变成一个完全健康的小孩呢给社会和家庭减轻负担，带来幸福。同时我也深刻地感受到这是我们的责任，也是我们儿科发展的空间。凭着责任感和这个难得的机遇，我从学习班归来后，立即组织儿科的医务人员开展了这一科研项目的探索，我们查阅了大量的资料，开展了以《高危儿的随访与超早期诊治脑瘫》为课题的研究，从出生日至3个月的小儿，我们开始随访、诊断与治疗。这个新项目的开展到目前为止已成功治愈了1000多例小儿脑性瘫痪患儿，为孩子赢得了健康的生命，为患儿家庭驱散了忧愁的愁云，也为社会减轻了负担，也为科室拓宽病源，提高了“两个效益”。XX年这一成果获得了邵阳市科学技术进步二等奖，湖南省继续教育项目学习班于同年11月在新宁山山举行，并在全市广应用。XX年10月18日创建了邵阳市唯一的一家小儿脑瘫康复治疗中心，超早期诊断治疗脑瘫填补了我市在该领域的空白，其康复的效果达到了国内先进水平。目前这一科研项目又作为湖南省唯一的科学进步奖入选国家卫生部宋庆龄儿科医学奖基金奖的评审中。

二、加强横向联系，扩大行业影响

从XX年开始至今，我们科室与上级医院如省儿童医院、湘雅附一、附二、附三及省人民医院建立了良好的业务联系渠道，并与下级的市县以及镇区医院建立较为广泛的横向联系，充分利用多渠道、多种方式建立业务联系，互相取长补短。几年来我们经常利用休息时间到下级医院进行讲课、会诊，为他们提高诊疗水平，排忧解难，不收取任何报酬，树立科室和医生良好的形象。坚持接诊转入我科住院的危重患儿，在转运病儿时，不管什么时间接到电话，我们都坚持及时出诊，不仅免收出诊费用，还减免出车费用，减轻病人负担。对下级医院转诊的患儿，我们精心治疗，细心护理，使其尽快康复。这些措施的实施，得到了基层医院医务人员和患儿家属的一致好评，儿科每年的病人数不断上升，住院患儿每年达XX多人次，床位使用率在100%以上。而且不少的病儿都是县市区和乡镇医院转送我科的。

三、爱岗敬业，团结进取，一心一意为了科室的发展

娴熟的技术源于高度的奉献精神。儿科患者众多，工作繁重，已是全院皆知，尽管如此，作为科室主任，我以身作则，严格要求自己，为了病人，我从医二十多年来不知放弃了多少个休息日，只要病人需要，我时时刻刻都把自己当做值班医师随叫随到，以院为家，把全部的心血都倾注在医疗事业上。特别是担任科主任以来，从未休过探亲假及工休假。XX年初，武冈老家的母亲脑溢血病危，当时我正在新生儿重症监护室抢救一例体重950克的早产儿，为了挽救宝宝的生命而没有请假回去照看母亲，最后宝宝获救了，而我的母亲却离我而去，成了我心中永远的痛。在我的带动下我科全体医务人员都乐于吃苦，乐于奉献，没有一个喊苦叫累，加班加点已是我们的家常便饭，特别是彭新平副主任、谢剑平副主任、黄桂珍副主任医师以及肖成平主治医师经常是二十四或四十八小时在科室吃住，连续工作，没有向医院提出任何要求。不管白天，还是夜晚，只要县、区、乡医院来电话要转诊患儿，医务人员都坚持及时出诊，没有和医院要任何报酬。很多医生、护士为了病人的健康不顾自己的身体而忘我工作，甚至忘记自己的孩子与家庭。这就是我们儿科医务人员用自己的行动在平凡的工作岗位上展现出白衣天使的光彩，实现最高的人生价值。

四、奉献爱心，精益求精，实现科室的快速发展

儿科是一个非常年轻的集体，平均年龄只有28岁左右。共青团工作在我科开展的也是有声有色，每一次团支部开展活动，我都给以积极的支持，十三年来我科一直坚持定时为邵阳市福利院的孤儿做免费检查，经常送医送药上门，坚持参加义诊、社区医疗服务等社会公益活动，在全科人员的共同努力下，小儿科先后被团省委、团市委授予“湖南省青年文号”和“邵阳市青年文明号”。正是因为有了这样一支朝气蓬勃、爱岗敬业、奉献创新的队伍，我科的业绩也在不断攀升，经济收入从1998年的50余万元到XX年达到了900多万元，同时也提高了我院的社会效益，得到了社会人民群众的信任与认可，我们收到了很多病人送来的锦旗和写来的感谢信。在整个的医疗活动中，我们全科人员严格遵守医院的规章制度，从未收取过红包和回扣，大家都互相理解宽容。由于儿科医务人员凝聚力强，工作热情高，在工作与学习中你追我赶，不断引进新技术，不断提高诊疗水平。为了提高全科人员的业务能力，我想首先是自己应该成为一个出色的儿科医生，为年幼的患儿解除病痛，为患儿的家庭拂去忧愁，于是我虚心向老同志、老专家学习请教，刻苦学习专业理论与技能，当好科室的学术带头人。同时我也要求科室里的年轻医师认真钻研业务，成为技术精英。多年来我科坚持每周的科室业务学习及疑难病例的讨论。由于全科人员的共同努力，大家只有一个共同的目标：团结一心，精益求精，共同进步，使儿科成为一个团结、和谐、奋发向上朝气蓬勃的集体。如今的儿科医疗水平在不断提升，医患关系融洽，就医环境舒适，工作人员笑容灿烂，正在成长为一个先进的、高水准的医疗团队，力争使每一个患儿及家属满意。

正是由于大家的共同努力，也使我们科室和我个人获得了一个又一个荣誉。XX年我被评为邵阳市百佳医务工作者和医院十佳职工，XX年被评为湖南省“三、八”红旗手及邵阳市专家突出贡献一等奖，并多次荣获湖南医科大学“优秀带教老师”。先后在省级以上刊物发表论文6篇，科研项目获邵阳市科技进步二等奖。儿科也荣获了湖南省青年文号。成绩、荣誉既是鼓励也是压力。我及儿科全体人员决心在医院党委及各部门的领导和支持下，再接再厉再创辉煌，在今后的工作中努力拼搏，开拓创新，将儿科建成具有规模较大的特色专科，积极拓展新生儿picu、脑瘫康复中心、儿科保健、小儿外科等专科，将我院儿科打造成名副其实的第一品牌。这几年我科所做的一切，都离不开上级医院、各部门领导以及身边的每一位同行给予我和我们儿科的支持与爱护是分不开的，也是一个共产党员和医务工作者应尽的职责，因为生命对于每一个人而言只有一次，我们应该用心去呵护每一个病人的生命。让每一位病人健幸福是我们医务工作者的神圣职责，也是我们人生价值的最高体现。