中国医疗前沿杂志刊号

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在研究过程中，对结石症的验证工作进行了认真的总结，并撰写了“五绝指针疗法治疗结石症196例临床疗效观察”、“关于排出泌尿结石的报告”及“论述结石症的复发”等多篇论文；并协助五绝指针疗法创始人完善了《五绝指针疗法》一书的手稿。2004年10月，被中国民营医疗机构协会聘为高级会员，并发表“结石症的复发”的论文；2004年12月，被康易社区论坛聘为在线咨询专家，并颁发了聘书；2005年3月，被北京中医疑难病研究会授予“攻克疑难病症开创康复之路”健康使者的光荣称号，颁发了荣誉奖杯，并撰写了“五更泻临床治验”论文；2005年4月，被中国特色医疗医药学会聘为终身会员，并赠予“医界名家”的奖杯。2006年7月，其辉煌业绩及论著荣入由全国卫生产业企业管理协会组织编写的《中国健康博览》系列丛书，并特聘为工作指导顾问。2006年10月、2007年12月，“论胰脏及胰脏经脉”的论文先后入编《发现杂志增刊》、《中国医疗前沿杂志》。

政府降低CT等大型医疗设备检查费（1） 2006-4-18 10:28:51 --------------------------------------------------------------------------------特别专题： 顺德中小企业政府采购促进会 来源:：中国医疗前沿杂志 今年2月，北京市发改委联合市卫生局，向北京市各大医院下发了一份征询意见函，大意是：在全市范围内，将大幅降低CT、MRI大型医用设备的检查治疗价，拟议降幅达到30%。 该项举措在业界引起震动。不过，此前传闻要将该项举措列入北京市已经发布的《关于进一步规范和取消部分医疗服务项目收费的通知》（简称《通知》）中，最后并未见其踪影。 “政府降低CT等大型医疗设备检查费的初衷无疑是好的。问题关键在于降多少？怎么个降法？这都需要成本测算的。”本刊记者在对北京市多家医院调查中，听到更多的是这样的声音。 30%降价幅度是否合理？ 目前医院层面较为集中的观点是，“原定的CT、MRI检查费降幅过高，应控制在10%为宜”。 当然，此“民间观点”是否为官方采纳，还有赖于北京市对于大型医疗设备检查成本测算后的结论。具体降价方案如何确定，至今还是一个待解之谜。 发改委主导降价 北京市提出降低CT、MRI检查费的举措始于去年12月28日，这天国家发改委和卫生部共同出台《关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格的指导意见》（简称《指导意见》）。该《指导意见》表明：“加强大型医用设备检查治疗项目的管理，各地价格主管部门会同卫生行政部门制定和调整大型医用设备检查治疗价格，必须明确项目内涵等具体服务内容，不得区别设备产地和型号，应根据医院不同等级，合理拉开差价，引导患者分流。” 此举意图十分明显，国家发改委方面指出，目前大型医用设备检查收费标准偏高，部分医疗机构在利益驱动下，盲目购进大型医用设备，乱检查、乱收费等现象比较严重，不仅加重了患者医疗费用负担，而且浪费了医疗资源。该《指导意见》正是试图尽快改变这种状况，更加合理地配置大型医用设备，降低检查治疗价格，控制检查治疗费用，减轻群众医疗费用负担。 《指导意见》明确要求，大型医用设备检查治疗价格要按照“弥补合理成本、不营利”的原则制定和调整。由国家发改委和卫生部对相关大型医用设备检查治疗项目的成本进行测算，并委托行业协会或中介组织公布社会平均成本，为各地及时降低偏高的检查治疗价格提供参考依据。 虽然最终的测算结果还未出笼，一些试点省份却已经开始闻风而动。 2月27日，山东省立医院宣布，PET/CT检查价格由全身检查9980元/人/次、局部检查6080元/人/次，调整为全身检查6986元/人/次、局部检查4256元/人/次，由此拉开了该省大型医疗设备检查费降价的序幕。 山东省还不算是先行者。有媒体报道称，在之前更早一些时候，河南、江苏、山西、广东、湖北等地早已燃起了CT、MR检查的降价之火——2005年7月1日，山西省在新执行的《医疗服务项目价格》中明确，普通CT由每个部位180元降为120元，螺旋CT由每个部位270元降为180元，核磁共振由每个部位800元降为550元；同年10月1日，江苏省也公布了新的大型医用设备检查收费标准，单次头颅CT检查收费由原来的290元锐减至150元，降幅接近50%；两周后，河南省也提出，“自2005年10月15日起，该省大型医用设备诊疗收费将综合下调％”，而辽宁省更是在原有30％降幅之上，平均再降20％！ 短短几个月间，从南至北，从上至下，“大型医疗设备检查降价”俨然成了各地方发改委和卫生部门最具煽动力的词汇。“它凝聚了太多主题：公益与私益，强者与弱者，公平与偏袒。”某业内人士感言，“国内十几个省市正在各自求解，数以千计的大中型医院以及难以计数的财富被卷入这一洪流。” 然而改革却不能平息内外争议。在国家发改委和卫生部《指导意见》出台近两个月后，更多地方还在“降与不降，降多与降少”的讨论中纠缠，举棋难定。 依照惯例，涉及公共利益的价格变动都应该通过听证会讨论。但北京市目前还没有召开听证会的动向。至于大型医用设备检查的具体降价方案，北京则先拟定了一个30%的降幅标准，围绕此标准再提出两套可供选择的方案，由各医院结合自己的成本测算情况拿出具体建议。北京市此举的逻辑初衷其实很简单：大型医用设备检查收入牵扯到各方利益的调整与博弈，先拟定一个参照标准，提出几种备选方案，可以便于各方“进行有针对性地讨论”。 然而实际操作却远为复杂。由于政府决策层与医院管理层的意见很难达成统一，本应在近期出台的北京市大型医用设备检查降价政策不得不进入“待议”程序。 方案之辨 根据北京市当初拟议CT、MR检查降价的方案，主要内容是： 第一方案是仅对设备平扫费及激光照相费降价：CT “头颅平扫+激光照相+增强”价格由230元降至160元；“全身平扫+激光照相+增强”由360元降至250元。MR检查由850元降至595元（所有核磁）。 第二种方案是将设备平扫费、激光照相费、胶片费及药费等项目整体打包降价（注：胶片费及药费数额由北京市卫生局依据以往经验测算而得）：CT“头颅平扫”总费用由305元降至235元；“头颅增强”总费用由570元降至500元；“全身平扫”总费用由615元降至505元；“全身增强”总费用由1015元降至905元。MR“平扫”总费用由970元降至715元；“增强”总费用由1220元降至965元。 “如果在二者间取舍，我们更倾向于第一方案——胶片费与药费单算。”天坛医院副院长张静波认为，“第二方案是将所有费用整体打包，这样虽便于操作，却不具有推广意义。”他解释，各医院在大型医用设备检查中，往往要结合患者实际开展对应诊查，“比如头部CT，平扫是2张胶片，做增强则需要3张胶片，如果平扫加CTA检查更需要6张胶片。不同的胶片量，成本肯定是不同的。另外，如果做增强检查，还需要加注药品，进口药和国产药价格是有很大差异的。所以，以包干的方式核定总费用并不合理。” 实际上，更多的观点认为，两种降价方案其实都“只能解燃眉之急，难作长久之计”。 北京地坛医院院长毛羽即持此看法。他评论道，靠降价来缓解看病贵，对政府而言是最容易办到的事，也是办好事，但是，这种降价手段却有很大的局限性。 其一，大型设备检查降价惠及面有限，难以对缓解“看病难，看病贵”产生实质性帮助。目前，到大型综合医院求诊的患者中一般只有4%做CT、MR检查。这便意味着即便价格下调，也只是少数人获益，且获益有限，多数人仍享受不到降价带来的现实好处。 其二，仅在医院这一单个环节上削减利润，势必会影响医院可持续发展，导致“好事做不长”。毛羽认为，大型医用设备及零配件并非“零利润”提供给医院，要想让降价之策长久贯彻，就必须在设备生产、流通和使用的整个链条上通盘考虑。比如作为CT核心部件的球管，曝光15万次后通常就得更换，而一个球管的价格往往高达四、五十万。所以，把链条上游的价格拉下来，大型设备检查费自然“水落船低”；反之，仅在单一环节上施以重手，极可能导致恶性循环——医院不堪重负，就要采取其它途径来弥补。 毛羽为此算了笔帐，“我在同仁医院的时候，门诊量每天能达到4000多人，其中做CT检查者仅有140多人，做核磁检查者不过30多人。”按每天140例CT检查，每例检查降价70元计，同仁医院一年就要少收入300多万元。在政府财政补偿不能同步到位的情况下，“谁也不能保证医院不去扩大检查量或者使用进口高档试剂，以弥补降价带来的成本亏空。最终，政府还是要被动地四处灭火，水缸里按瓢。” 毛羽的意见是，解决“看病难，看病贵”，不能光靠物价调节，更主要的是要强化医政管理，让医院“用好这些机器，使得该检查的人别花怨枉钱；不该检查的人不花一分钱。” 道理虽然如此，但降价的号令已然从上层发出，至于“如何降，降多少”不过是个有待商榷的细节问题。对此，两部委在下发的《指导意见》中早有明确：由国家发改委和卫生部核算并公布平均成本，各地“降低偏高的检查治疗价格”要以此为“参考依据”；“各地指定和调整有关项目价格后，应及时报国家发改委和卫生部。”这样，原由地方自己作主核定价格的局面将不复存在。 “现在各医院的成本报表都还没汇齐，从程序上要先由物价部门审核，然后报送北京市委，毕竟这件事要慎重进行。最终定下来，至少要等到下半年。”北京市发改委物价处长张远回避了对“30%降幅”的解释，但同时给出一种信号——北京市之前拟议的降价意向很可能要推倒重来。 -------------------------------------------------------------------------------- 政府降低CT等大型医疗设备检查费（2） 2006-4-18 10:54:19 --------------------------------------------------------------------------------特别专题： 顺德中小企业政府采购促进会 来源：中国医疗前沿杂志 行业态度 北京市发改委物价处处长张远:最终方案半年后确定 《中国医疗前沿》：作为价格主管部门负责人，您对北京市调整大型医用设备检查的举措有何看法，这种降幅比例是否合适？ 张远：这是卫生局提出来的，我们现在要对这个（降幅）做审核，而后再确定。现在各医院报的成本都没汇齐呢，所以，具体降多少，都还是未知数。 《中国医疗前沿》：按您的预计，北京市的降价方案大概什么时候能确定下来？ 张远：因为程序上还要进行复审，上半年能出来就不错了。最终我们还要报一下市委市政府，毕竟这件事要慎重进行。最终定下来，还得再等一段时间。 《中国医疗前沿》：现在北京各医院对此事看法不一，市发改委又将作何回应？ 张远：现在各医院正在报成本呢，具体的调整水平还没确定，他们也不应该有什么意见。 《中国医疗前沿》：也就是说原来30%的提法仅仅是一种假设而已？ 张远：也不能这样说，因为以前也没说调整到一个什么样的水平啊。现在我们只是在做成本审核，别的都没有明确意见。至于有什么说法，都是不正确的。 《中国医疗前沿》：如果价格真要调整的话，政府是否会给医院一些相应补偿呢？ 张远：这方面我们还没考虑，你需要问一下财政。因为对医院的补贴是由政府财政来综合考虑。 《中国医疗前沿》：您认为复杂之处主要在哪儿？ 张远：一个是价格的成本测算，一个就是补偿机制。这两个问题最难处理。 北京天坛医院副院长张静波: 长远着眼，普及数字化更有意义 对于一个病人来说，做CT也好，MR也好，医院一般都要出两套片子：一套片子让病人带走，一套片子由医院存留。为什么要存留？有两层考虑：一是病人复诊时需要，而且如果丢失，医院既可以及时调阅。多数医院目前没有PACS系统，基于“举证责任倒置”考虑，医院如不留底，一旦出现医疗纠纷，医院也很被动。二是从科研教学角度出发，将留存的片子作为医院科研、教学资料，所以这个制度就一直延续下来。 但会产生什么样的后果呢？一套片子，按照扫描的部位不同，层数不同，出片的数量也各不相同。一张片子的招标价是30元，一般病人都要出4张片子，多的时候要出十几张片子，所以一套片子的费用从120元到几百元不等，两套片子可能就要几百甚至上千块钱。这些费用都要由病人来承担。另外，胶片本身就有毒，在冲洗过程中，还要应用大量的显影剂、定影剂，这就给环保带来非常大的压力。 那么有没有一个切实的解决办法？我认为有两种途径可以遵循：一是各医院互认检查，减少片子的使用数量；二是应用电子计算机技术，比如完善医院PACS系统，少出或者不出片子。到时，病人拿走的可是只是一张光盘，既环保，又节省费用。因为一张白盘才2块钱的成本，加上附加值，估算总价也不过80元。届时，患者可以节省大量的检查费用，医院又能以电子图像的形式将检查结果存储下来，需要时可即时打印。这样，医院就不再需要存片库了，管理成本随之降低。 除此之外，电子资料还有一个非常大的好处，就是可进行后台处理。传统胶片都是照像机拍摄下来的，是位图，而通过PACS系统保存的图像是矢量图，即便放大也不会失真。依靠这种矢量图，医院既可以将多次片子作比较对照，又可以用提供的系统功能进行后台处理，甚至还可以通过计算机进行三维重建。 所以，解决老百姓看病贵的问题，一方面要通过社会学来解决，另一方面更要借助于自然科学领域的新技术。两相结合，才能切实地把大型设备的检查费用降下来。 北京地坛医院院长毛羽: 医院不能“一担挑” 降低大型设备检查费用，就目前来讲，只能解燃眉之急，并非长效机制。 为什么这么讲，我们可以从几个方面来看： 首先，这种降价的惠及面有限。我在同仁医院的时候，门诊量每天能达到4000多（人次），其中做CT的大概能有130多（人次）。这是比较多的。做核磁共振的，大概每天能有30多（人次），总计加起来也不过180人次。相对于4000人次的门诊量，仍然不到5%。就是说，这次CT降价，对于缓解多数人看病贵的问题，未必起到实质性帮助。 第二，CT、核磁检查的确有降价的余地，但降多大合适？我觉得这是要商量的。医院每购进一个大型检查设备，除了要承担其日常运转的消耗外，还要支付高昂的配件、耗材等费用。比如CT的核心部件——球管，曝光15万次后往往就得更换，而每个球管定价都在四、五十万元左右。再如胶片，北京市目前实行的是集中招标采购，可实际招标价比我们自行采购价还要高：招标价每张31块，我们自己买每张才19元。可见，配件和耗材都有很大的降价空间。但现在，这一块却成了医院绕不过去的沉重负担。 所以，降价之事不是不可以做，关键是要考虑周全：在导致看病贵的整个链条上，政府应该分析，到底有几个点在起作用？每个点又能做出多大比例的让利，让利不够不行，让利太多他也承受不起。现在很多院长认为，医院降价可以，但降幅不能太大，事实上也正基于这种考虑。 拿地坛医院来说，目前我们每月的CT检查量虽不过150多例（每周一、三、五开CT机），但这一块的收入却是“实打实”的可以运转的资金。如果对此处降价，医院的实际损失远远比药品降价大得多。因为药品收入85%都支成本了，而CT检查收入100%都可以由医院来自主支配。如果放到其它医院，我相信他们的损失会更大。比如同仁医院，我在那当副院长时，每天有140多人作大型设备检查，按每人次降价70元计算，每天就要少收入9800元。由于同仁医院周末也开机，如果我们把两个周末按一天算，全年300天，同仁医院起码要少收入300万元。 另外，CT检查降价对医院所产生的间接影响也同样不可忽视。由于地坛医院是以内科系统治疗为主的，药品收入比重本就比较高。在政府补偿不到位的情况下，如果CT检查费下降30%，那么地坛医院即便药品收入维持不变，其占总收入的比重也仍可能由原来的63%涨到65%。如此，难免会让老百姓和上级管理部门产生一种负面印象：大家呼吁强调了半天，地坛医院的药品收入比重却不降反升。 所以我说，让医院独自承担这种降价责任也可以，但前提必须是政府能够提供足够的补偿。反之，如果政府财政补偿不足，医院自主经营又得不到有效改善，仍“大头收大头支”，那么医院很可能会通过其它渠道来自我解压。比如，用贵的进口试剂给患者做一些常规检查，业内恰恰也有这样一种潜规则，“用的试剂贵，你就可以高收费”。 这种说法并非耸人听闻。因为从CT检查的费用构成看，机器检查相对于药费还是便宜的，一支药就要500多块钱，而开一次机，做一次增强，也不过两百多块。最近浙江、江苏强行对大型设备检查降价，老百姓的反应之所以不满意，主要原因就在于他们“大头儿不降，降小头儿”，“小头儿”再折成一定的百分比，最终让利到患者手中的不过区区几十块钱，相对于成百上千的检查费，并不能解决实际问题。。 也许正是因为这样的原因，北京市才提出了这样两种降价方案：第一种方案是以基本收费为降价点，第二种方案是以实际花费为降价点。但无论采取何种方案，事实上挤压的都是医院的利润。而羊毛出在羊身上，大型设备检查之所以价格难回落，根源还是在于采购与维护的成本过高。倘若政府能从源头入手，让上游厂商供应商也让出一定的利润，医院的服务价格自然会相应调低。 当然，从长远来看，缓解看病贵，关键还是要用好这些机器，使得该检查的人别花怨枉钱；不该检查的人不花一分钱。事实上，这也是医政管理最主要的内容。 北京市朝阳区第二医院院长王洪斌: 风物长宜放眼量 此次围绕CT检查降价而掀起的争议，其实与最近的药品降价有很多相似之处，即：我们能不能通过这种降价，让老百姓感觉到看病不贵？ 我的观点是，医疗上的东西，无所谓贵和贱，主要看它合理还是不合理。 有些检查的确不合理，但有些检查却不能过早地下结论。因为医疗的特点就是这样：有些病你不可能单纯从症状上来判定，而不少患者抱怨，我打个喷嚏就花了几百块钱，岂不知医生看到他这个喷嚏后，结合他的身体症状，会联想到哪些诱因。然而老百姓们多会这样认为，医生的做法完全是出于赚钱的考虑，这是绝对片面的。应该承认，绝大多数的医生是出于对患者负责的考虑才为他检查治疗的。 所以医生和患者之间到底是利益关系，责任关系，还是感情关系？这很值得我们去思考。 在此前提下，再说CT检查降价对医院的可能影响。我认为，这次降价，对所有医院的短期影响都一样，那就是使医院的医疗亏损更加严重。不久前，山东医科大学曾有一项研究统计：在医院所有的医疗收费标准中，有60%-70%是倒挂的，是低于成本的；而对于大医院，更有80%的定价是低于成本的。 虽说二级医院也有亏损，但反响却未必如三级医院那般强烈。这里的原因有两个：一是到二级看病的人主要都是常见病、多发病者，需要做大型设备检查的患者数量有限。二是二级医院拥有的大型医用设备的数量也非常少，像我们医院现在就只有CT，没有核磁，这无形中又减少了成本回收的压力。 而且这次降价，对二级医院而言，也未必是坏事。试想，大医院在这方面本来成本就很高，如果收入再大幅缩水。那么面对高昂的人力、设备折旧、水电等成本负担，他们一种可能的解压方式就是减员，而被减掉的人才又多数会分流到二级医院。这不恰恰弥补了我们的人才劣势么？！ 所以，如果放眼长线，二级医院喜更胜忧。 北京回民医院副院长甘学培: CT降价要从源头降我个人觉得，CT降价应该有理有据。 医院买CT就这么贵，一台就要几百万，如此，我们做多少病人才能收回成本？可能等我们收回成本了，这台机器也该报废，该维修了。如今光换一个球管就要好几十万元，加上人工、水电、胶片，政府可以实际算算，也可以搞一个调研，全北京市各医院的设备采购成本是多少？运行成本是多少？最后剩下那些年的寿命，它可以创造多少利润空间？ 像我们这种医院，买CT都是我们自己付的钱，不是国家拨的款。所以，你要降可以，但要从源头降。在厂家供货上，国家就该把关，一套设备，合理的零售价到底该多少？因为现在几乎所有设备都是本土生产、本土组装的，你把零售价降下来，我们这个价格自然也就下来了。你不能说两头挤我，那边厂家卖的价很高，这边政府又让少收钱，我们医务人员拿自己的血汗钱去替政府承担社会责任，这是不公平的。 现在国家政府提倡要减轻企业的负担，我们虽然不是企业，但政府一年只有几十万的拨款，那够我们干嘛的？牺牲我们的利润空间就正确了？让我们承担社会责任、政府责任就正当了？我们担得起这么多患者的经济负担吗？！谁需要谁花钱，天经地义。患者有小病又心疼钱，可以到基层小医院去啊！就别用那种高精尖设备了。保障基本医疗，这不也是政府的本意吗？！ 像我们这种二级医院，本就收入有限，还要承担低保、弱势人群的医疗救助，我们付出不比三级医院少，但是工资收入却差几个等级。我们是拿不着钱，黑锅不少背。 另外，二级医院跟二级医院也不太一样，比如像垂杨柳、复兴、海淀医院，他们的业务量和机器的使用频率可以跟三甲媲美，我们的机器使用率都很低。像甫仁，像我们，这些算是一个等级的，因为业务量有限，CT进来，很多都是亏本运行的。之前我们曾经算过一次，大型设备仪器从进购到报废，基本上没什么赚头，充其量能比打平手强点儿。 假设，现在是政府掏钱买单，我们工资、奖金都是由政府掏，设备向政府借，那么我们挣的所有钱都可以交给政府。政府让我们收多少，我们就收多少，老百姓即便没钱，我们照样会给看。现在的问题是没有这种补偿机制，那么，政府在降价方面就应该谨慎而行，科学核定了。 --------------------------------------------------------------------------------