胎儿肾积水的超声分级与预后相关分析

　　随着检查设备功能的不断优化和产前超声筛查 水平的提高，胎儿肾积水(fetus hydronephrosis)诊 断的阳性率明显增加[1]，对肾积水胎儿的预后评价 和处理仍是目前困扰临床医生一大难题，也是胎儿 父母最为关心的问题。本研究对超声检查发现的肾 积水胎儿进行追踪随访，了解胎儿肾积水的妊娠结 局和预后转归，旨在为后续治疗提供指导，现将结果 报道如下。

　　1资料与方法

    1.1 临床资料选择2008-01/2013-12就诊于禹 州市人民医院超声科的肾积水胎儿124例（140只肾）单侧108例，双侧16例；孕妇年龄22〜42岁， 平均（25.39±3. 24)岁。超声显示肾盂扩张的前后径(anteroposterior diameter, APD) ^ 7 mm。且均 于引产后或分娩后证实。

　　1.2诊断标准参照文献[2]中关于胎儿肾积水的 诊断标准。

　　1.3纳入标准（1)符合胎儿肾积水诊断标准；（2) 孕妇无特殊不适，无遗传性疾病，夫妇非近亲结婚； (3)孕妇知情同意。

　　1.4排除标准（1)其他系统畸形需终止妊娠的胎 儿；（2)临床随访资料不完整者。

　　1.5检查方法使用EUB-650彩色多普勒超声显 像仪，凸阵探头频率3. 5〜5. 0 MHz，孕妇取仰卧 位，以脊柱为中心，显示胎儿双肾的横切面，测量 APD、肾盏扩张程度、肾皮质厚度，并沿输尿管走行 及膀胱区进行扫查，观察输尿管有无扩张及膀胱充 盈状态的变化。采用Grignon法[]将胎儿肾积水严 重程度分为5级，工级：APD<10 mm; I级：APD 10〜15 mm；H级：APD>15 mm，伴肾盏轻度扩张； V级：APD>15 mm，伴肾盏中度扩张；级：APD >15mm，伴肾盏严重扩张并肾皮质变薄。于首次 检查后动态观察孕期胎儿的肾脏集合系统直至终止 妊娠，1次/周，引产者追踪其病理结果，对生后仍有 肾积水的患儿1〜3个月随访复查1次，必要时增加 次数，最长随访时间为2 4个月，内容包括影像学（如 超声、MRI、泌尿系造影等）检查结果及治疗情况，将 随访结果填入《胎儿肾积水随访调查表》。

　　1. 6观察指标观察I〜V级组妊娠结局情况及 肾盂扩张程度与预后的关系。

　　1.7统计学方法应用SPSS16.0统计软件，单项 有序等级资料构成比比较采用行X列表j检验，双 向有序等级资料采用趋势f检验。P<0. 05为差 异有统计学意义。

　　2 结果

    2.1各组妊娠结局比较见表1。

　　表1结果显示，在124例肾积水胎儿中共引产 22例，正常分娩102例。分级妊娠有统计学意义= 51. 06，P = 0. 000)。

　　2.2肾盂扩张程度与预后的关系表2。

　　表2结果显示，随着肾积水分级的增加,肾积水 的可复性延迟，出生后需手术治疗的概率高(X2 =23. 382,P = 0. 000)。

　　3讨论

    胎儿肾脏积水的严重程度及预后的正确评估对 减轻孕妇的心理负担和制定临床干预措施尤为重 要。胎儿肾积水的分级目前尚无统一标准，美国胎 儿泌尿外科协会（SFU)分级法和APD法是胎儿肾 积水最常用的分级方法，但SF U测评中受主观因素 的影响大，而APD法测量标准单一，对预后判断的 准确性欠佳[4—6]。本研究采用Grignon分级法，该方 法是根据肾盂扩张的程度及是否伴有肾盏扩张和肾 皮质变薄对积水的严重程度进行分级。肾积水首先 表现为肾盂扩张，肾盏随肾积水的增加而逐渐扩张， 肾皮质也相应变薄[]。因此综合肾盂、肾盏、肾皮质 方面的变化衡量妊娠结局、胎儿的预后及作为临床 处理的参考更有价值[8]。

　　生理性肾积水超声表现为双侧肾盂等程度的轻 度分离，无明显的输尿管扩张和肾皮质改变。胎尿 是羊水的重要来源，对维持体内羊水平衡起重要作 用。妊娠期胎尿量是新生儿期的4〜6倍，胎尿量的 增加导致肾盂顺应性扩张；孕妇体内较高的孕激素 水平，使胎儿输尿管收缩功能失调，神经反馈系统发 育不完善导致尿液未及时排出，滞留于肾盂；孕妇在 超声检查前大量饮水，间接引起胎尿增多。以上这 些因素均可导致一过性的肾积水发生，属妊娠期正 常生理现象，生理性肾积水可随着胎儿的生长发育 而自行消退或减轻。

　　病理性肾积水产前超声检查除了表现为肾盂不 同程度的扩张之外，往往伴有不同程度的肾盏扩张及 肾皮质变薄的表现[9 M]。孕晚期胎儿肾积水持续存 在或进行性加重多为病理性肾积水，病理性肾积水与 泌尿道畸形有关，常见于肾盂输尿管移行部梗阻，后 尿道瓣膜，巨输尿管，多嚢肾等，也可能为腹盆腔病灶 对肾盂输尿管的外压所致。病理性肾积水多不会自 行好转，其持续发展最终导致患儿肾功能恶化。

　　胎儿肾积水的严重程度与妊娠结局和胎儿的预 后转归密切相关[12]。有研究显示：APD<10 mm的 胎儿预后良好，ADP 10〜15 mm胎儿中的23%和 ADP >15 mm胎儿中的64%需后续治疗[14]。本组 工级、n级级、F和V级肾积水胎儿的引产率依 次增高，提示肾积水分级越高，妊娠结局越为不良。 在正常分娩的病例中，工级、n级级和汉级肾积 水产前好转率、产后好转率、需手术治疗率比较，差 异有统计学意义(P = 0. 000)。说明轻度肾积水胎 儿多有自行缓解或消失的倾向。严重的肾积水胎儿 多属于病理性肾积水，出生后需手术治疗的比例高。 本研究6例手术治疗的患儿中，n级、I级各有2例 2只肾为肾盂输尿管交界处狭窄，在4例引产胎儿 尸检中发现有3例为肾盂输尿管交界处狭窄，这些 结果提示病理性肾积水以肾盂输尿管交界处梗阻最 多见，与文献报道的结果类同。

　　总之，产前超声检查可以清晰显示肾盂、肾盏的 扩张程度及肾皮质的厚度，对于肾脏积水胎儿的妊 娠结局和预后判断客观准确，从而能对临床起到提 示作用。有效指导病理性肾积水胎儿的引产和避免 生理性肾积水胎儿的盲目引产，缓解孕妇负性心理。