呼吸机相关性肺炎的高危因素及护理体会

摘　要：

关键词：呼吸机相关性肺炎；高危因素；护理
　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气48 h后发生的肺实质感染[1]。在重症监护病房（ICU），VAP是机械通气治疗过程中的一种常见严重并发症，VAP具有很高的发病率和死亡率，根据患者人群的不同，VAP的发生率为9%～70%，但其死亡率可达20%～75%，比无VAP患者的死亡率增加2～2.5倍[2]。VAP的发生可延长患者的住院时间，增加患者的住院费用，是院内感染死亡的主要原因之一。
1 临床资料
1.1  一般资料：2008年1月～2009年7月，我院ICU收治建立人工气道并使用机械通气的患者642例，发生VAP 89例，其中男47例，女42例，年龄30～96岁，平均73.5岁。其中重症肺炎8例，心肺复苏术后10例，外科手术后12例，急性脑血管意外20例，慢性阻塞性肺疾病合并2型呼吸衰竭20例，药物中毒19例。                                                                    1.2  诊断标准：①VAP发生在机械通气48 h以后或脱机72 h内；②机械通气期间出现发热，体温≥38℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；X线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降。                                                         
2 结果
　　89例VAP患者中，75例经治疗好转，成功脱机；8例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症死亡；6例因病情危重或住院时间较长、经济负担等因素放弃治疗。
3 高危因素
3.1  宿主因素：ICU患者多有严重危重疾病，体质较弱，全身免疫力低下等易感因素，增加了肺部感染的机会，患者又处于应激状态，极易出现口咽部细菌定植。患者出现意识障碍或使用镇静剂时咳嗽吞咽等保护性反射消失，这些都为VAP的发生提供了基础。
3.2  气道黏膜损伤及呼吸道分泌物因素：气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能，使呼吸道对空气的加温加湿作用消失，纤毛运动减弱，还使下呼吸道与外界直接相通，这些都易导致肺部感染。
3.3  呼吸机管路及湿化液：有些细菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等都在自然中广泛存在，特别是潮湿的环境下更易生长[3]。这些细菌在呼吸机管路中寄生、繁殖，湿化的含菌气凝胶吸入下呼吸道，或者改变体位时，含菌的冷凝液直接流入下呼吸道，而引起VAP。
3.4  体位因素：仰卧位增加了患者细菌植入和细菌定植的危险，也容易引起胃内容物反流而至误吸。
3.5  抑酸剂的应用：H2-受体阻滞剂可使胃液碱化，减低胃液的杀菌作用，增加了胃内革兰阴性杆菌定植的危险性，使细菌逆行至口咽部，从而进入下呼吸道引起感染。
3.6  侵入性操作：侵入性操作是发生VAP另一个重要因素，主要与呼吸道管道、吸痰器、吸痰管的侵入以及医护操作有关。
4 护理对策
4.1  加强患者的营养：对机械通气的危重患者在24 h内开展肠内营养，如病情不允许，可先开展肠外营养，提供足够的营养支持，增加抵抗力，开展肠内营养时，应注意鼻饲液的浓度（由低到高）、温度（40℃～41℃）、速度（由慢到快）、量（由少到多），在病情允许的基础上采取半卧位，及抬高床头30～45°，这些都能有效地预防VAP的发生。
4.2  口腔护理：注意患者的口腔卫生和评估，在保证气囊充气的情况下，每天给于2～3次口腔护理，并采用冲洗法进行口腔护理，操作时，将气囊充气后，经一侧口角注入口腔护理液，即经另一侧口角吸出，反复进行数次，根据患者口腔pH值选用口腔护理溶液，中性时用生理盐水或1%～3%过氧化氢；pH值＞7时选用2%～3%硼酸溶液；pH值＜7时采用2%碳酸氢钠溶液。长期机械通气的患者，每周常规做口腔咽部和痰液的细菌培养，根据药敏结果选择合适的抗生素。
4.3  人工气道的管理：病室内保持合适的温度（24℃～26℃）和湿度（相对湿度50%～60%），加强人工气道的湿化，达到最佳湿化（37℃、100%湿化）。保持呼吸道通畅，掌握吸痰时机，严格无菌操作，并进行密闭式吸痰，这可以起到减少细菌扩散和交叉感染的作用，还应操作轻柔，减少气道损伤。对行试脱呼吸机的患者可用微量泵将湿化液持续泵入气道，每天湿化总量据病情及痰液黏稠度调整。还应保持保持适当的气囊压力，气囊压力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），若有条件，应对人工气道的患者实施声门下吸引。
4.4  呼吸机管路的管理：目前呼吸机管路的消毒主要采用含氯消毒剂浸泡，也使用一次性管道，呼吸机管道和湿化器1周更换一次，当发生肉眼可见的污染时应及时更换[4]。湿化液每24小时更换一次，集水杯应在环路的最低位，并及时倾倒冷凝水，防止变换体位时冷凝水流入气道，必要时可在翻身前将管路上提，使冷凝水流入集水瓶中。
4.5  严格无菌操作：视气管如血管，防止交叉感染，医务人员的手部清洁是预防VAP最简单、最有效的措施，医务人员应严格执行手卫生操作规程，有研究证明使用抗菌作用的洗手液能提高医务人员手部清洁的依从性，缩短手部清洁的时间，明显降低VAP的发生率[5]。
4.6  不良情绪：紧张、恐惧、焦虑、睡眠状态紊乱等不良情绪，往往造成患者心理巨大压力，机体受机械通气时间延长，从而引发VAP等并发症，因而应加强患者的心理护理，提供足够的心理支持，利用非语言共同交流卡、字板、手势等工具，加强与患者的交流与沟通，了解患者的感受和需求，减轻其心理压力，缓解不良情绪，减少VAP等并发症的发生。
　　VAP的发生是多种因素作用的结果，应该根据VAP发生的机制，同时采取多种措施以有效的降低VAP的发生率，促进患者的早日康复。
5 参考文献
[1] 王英伟.呼吸机相关性肺炎的诊断[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1995,16(5):303.
[2] 李春燕.人工气道管理与呼吸机相关性肺炎预防[J].中国护理管理杂志,2010,10(1):7.
[3] 周  宏,任  玲.VAP病原菌分布及耐药性的目标性监测研究[J].实用全科医学,2006,4(5):523.
[4] 章涓方.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(2):131.
[5] 李士荣,叶正龙.呼吸机相关性肺炎的临床分析及防治策略[J].现代医药卫生,2006,22(11):1673.