脊柱后方韧带复合体断裂的误诊漏诊原因的效果

　摘要：目的 分析脊柱后方韧带复合体断裂误诊和漏诊的原因。方法 回顾我院骨科2011年8月～2013年11月手术治疗胸腰椎损伤36例病。术前经查体及影像学检查诊断后方韧带复合体断裂18例，术中21例，与术前比较，并分析其误诊和漏诊的可能原因。结果 术后诊断后方韧带复合体断裂21例，误诊1例，误诊率2.78%；漏诊4例，漏诊率11.11%。结论 术前脊柱后方韧带复合体断裂诊断误诊和漏诊可能与损伤椎体的移位程度、损伤节段后方韧带复合体旁组织损伤程度、脊柱侧凸畸形、韧带断裂后是否分离等因素有关。
　　关键词：胸腰椎损伤；后方韧带复合体；断裂；误诊；漏诊
　　自1963年Vaccaro等提出后方韧带复合体（posterior ligamentous complex，PLC）的概念后，它在胸腰椎损伤的评估及治疗方法选择上的意义已越来越被广大学者所重视。PLC是脊柱后柱的主要组成部分，主要包括棘上韧带，棘间韧带，黄韧带和小关节囊。术前胸腰椎损伤PLC状态诊断主要依靠查体及影像学资料综合进行判断，但由于受伤机制不同，损伤后椎体的移位程度、损伤节段后方韧带复合体旁组织损伤程度不同，以及脊柱有无侧凸畸形、韧带断裂后是否分离等因素可能会影响对PLC状态的判断，导致误诊和漏诊。
　　1资料与方法
　　回顾我院骨科2011年8月～2013年11月术前依据TLICS评分≥4分，施行手术治疗胸腰椎损伤36例病，男24例，女12例。病程1h～15d，平均4h，入院后综合查体、X线片、CT及MRI 诊断PLC断裂18例。术中探查PLC断裂21例，误诊1例，漏诊4例。1例损伤节段轻度右侧侧凸畸形，术前查体损伤节段棘突压痛，无分离感，X线片、CT及MRI均不支持PLC断裂，术中探查脊上韧带棘间韧带断裂，黄韧带部分撕裂，为本组漏诊病例；3例损伤椎体压缩不足30%，无明显后凸及侧凸畸形，查体损伤节段椎体棘突压痛，无分离感，X线片、CT及MRI均不支持PLC断裂，术中探查脊上韧带棘间韧带断裂，断端对合好，损伤节段PLC旁组织挫伤轻，无血肿形成，为本组漏诊病例。
　　2分析与总结
　　PLC是否断裂在一定程度上决定着胸腰椎损伤患者的治疗方案，胸腰椎损伤患者中PLC断裂后多需手术治疗，术前胸腰椎损伤PLC状态诊断主要依靠查体及影像学资料综合进行判断，但存在误诊和及漏诊可能，需要认真分析误诊及漏诊原因，尽可能降低误诊率及漏诊率。
　　2.1查体 从临床查体上可通过触诊棘突间是否有间隙、是否存在台阶感等来辅助诊断，但临床上由于胸腰段损伤常导致后方肌肉韧带或后方骨性结构出血肿胀，棘突间触压可引起骨折部位疼痛，从而无法判断疼痛是否来源于棘突间韧带，造成误诊。本组病例中共36例，损伤节段均有不同程度的压痛，其中误诊病例分析原因可能与损伤节段PLC旁组织挫伤重，局部血肿形成，导致查体有局部脊上韧带分离感而误诊。
　　2.2 X 线片 X线片可以通过骨折的形态及椎间的关系间接判断是否存在韧带的损伤，比如骨折脱位、棘突间隙增宽等。Vaccaro等认为后凸角大于30°就提示有后方韧带的断裂，并把它作为胸腰椎损伤手术治疗的适应证之一。本组病例中共4例骨折脱位、棘突间隙增宽、小关节的分离或后凸角增大，无误诊病例。但由于受伤机制及程度不同，损伤椎体不一定都出现骨折脱位、棘突间隙增宽、小关节的分离 、后凸角增大的典型X线征象而出现漏诊。
　　2.3 CT CT可以显示骨折是否存在旋转、脱位、成角。对于X 线片显示椎体压缩>50%，且CT见椎体后壁无骨折时，应考虑到PLC 的损伤。本组病例中共3例骨折存在旋转、脱位、成角，无误诊病例。同样由于受伤机制及程度不同，损伤椎体不一定都出现椎体压缩>50%、骨折旋转、脱位、成角等典型PLC断裂的间接征象而漏诊。
　　2.4 MRI MRI 对软组织损伤的评估价值要优于CT。本组病例中经MRI诊断PLC断裂病例术中探查PLC在损伤节段为挫伤，未断裂，双侧竖脊肌血肿形成，误诊原因可能为局部PLC挫伤，血肿形成，血液浸入挫伤PLC至MRI。1例脊柱损伤节段轻度右侧侧凸畸形，MRI均不支持PLC断裂，可能与脊柱右侧侧凸畸形，MRI矢状位成像层差，PLC不在同一图象而误诊。另外3例漏诊病例因损伤节段PLC对合好，周围组织挫伤轻，无明显出血及血肿形成，在MRIT1、T2加权像序列及脂肪抑制序列中PLC低信号无明显中断而误诊。
　　胸腰椎损伤患者TLICS评分<4分保守治疗；TLICS评分=4分可保守治疗，可手术治疗；TLICS评分>4分手术治疗。PLC在TLICS评分系统中所占分值为0～3分，可见胸腰椎损伤的患者PLC的状态一定程度上决定着胸腰椎损伤患者的诊治方案。近年来有报道使用超声检查对轻微胸腰椎损伤PLC进行评估，对于存在MRI 相对禁忌证，超声则是不错的选择。另外对于严重多发伤患者，可降低检查的风险，并能够迅速诊断。总之，充分了解查体及影像学资料对PLC状态误诊及漏诊的原因，有利于更好的对胸腰椎损伤患者PLC状态进行评估，为患者设计更佳适合的诊疗方案。
　　参考文献：
　　Vaccaro AR，Rihn JA，Saravanja D， of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine： aprospective evaluation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance ，2009，34： E841-847.
　　张志成，孙天胜.后方韧带复合体在胸腰椎损伤中的临床意义.中华临床医师杂志：电子版，2011，5（19）5738-5740.
　　Dai LY， Ding WG， Wang XY， ment of ligamentous injury in patients with thoracolumbar burst fractures using MRI.J Trauma，2009，66：1610-1615.