关节镜下滑膜切除联合射频汽化治疗膝关节滑膜

摘　要：目的：探讨膝关节镜下联合射频汽化切除病灶滑膜治疗膝关节滑膜结核的疗效。方法：对50例膝关节滑膜结核的患者在关节镜下联合射频汽化行滑膜切除并取组织送病理检查。结果：50例随访12～36个月，平均24个月，优30例，良17例，可3例，优良率为94%（47/50）。Lysholm膝关节功能术前评分为（43.1±4.3）分，术后评分为（91.4±4.8）分（t=2.546，P=0.001）。结论：关节镜下联合射频汽化切除滑膜和结核性肉芽组织，具有创伤小、关节功能恢复快等优点，结合药物治疗可有效控制病情，改善关节功能。

关键词：滑膜结核；关节镜；射频汽化
    关节结核因为没有了原有的一些特征，早期诊断有一定的难度^[1]。滑膜较丰富的关节容易发生结核性滑膜炎，如膝关节。在发病早期，彻底切除病变滑膜及抗结核药物治疗可以改善关节功能，控制病情的发展。2008年10月～2011年10月贵州省人民医院骨科应用膝关节镜治疗50例膝关节滑膜结核，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组50例临床病例，男28例，女22例，年龄25～70岁，平均45岁。24例右膝滑膜结核，26例左膝滑膜结核；40例单侧发病，10例双侧发病。均有膝关节疼痛、肿胀的病史，12例关节功能障碍，12例有全身结核中毒症状。血沉20～70 mm/h，平均41 mm/h。

1.2  方法

1.2.1 手术器械与设备：采用施乐辉关节镜、电动刨削刀、双极射频汽化仪。

1.2.2 手术方法：在硬膜外麻醉或全身麻醉下取仰卧位，患肢电动气囊止血带加压280～300 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。常规关节镜入路，滑膜结核关节镜下表现：①大量游离状滑膜，及米粒状滑膜；②关节软骨剥脱，半月板破坏或消失，大量结晶物沉积在软骨表面^[2]。用刨削刀与射频汽化刀依次清理内外间室、髁间窝和髌上囊的病理滑膜组织及滑膜碎片。

1.2.3 术后治疗：①肌力的锻炼：股四头肌等长收缩、直抬腿、静蹲及股二头肌锻炼。术后第1天股四头肌等长收缩及踝泵锻炼，第2天进行直抬腿锻炼，第3天下地行走锻炼，3周后静蹲训练；②关节功能的锻炼：术后3 d主动屈膝至45°并逐渐增加，2周后屈曲达130°～140°；③术后予抗结核药规律治疗6～9个月。

2 结果

    术后6个月Lysholm膝关节功能评分（91.4±4.8）分，比术前（43.1±4.1）分显著提高（t=2.546，P=0.001）^[3]。膝关节伸直0°～5°，（2.9±2.0）°，较术前（11.2±14.6）°显著改善（t= 2.576，P=0.002）；术后屈曲110°～ 145°，（135.5±7.2）°，较术前（83.2±13.3）°显著增加（t= 2.385，P=0.003）。术前评分良13侧膝，中差37侧膝，术前测功能优良率为26%。术后1年复查优29侧膝，良19侧膝，中差2侧膝。术后恢复优良率达到96%。

3 讨论

3.1  关节镜下病灶滑膜切除对治疗膝关节滑膜结核的应用价值：传统开放手术创伤大，术后关节易粘连，影响关节功能。因肉眼不能彻底切除病灶滑膜，复发率高。膝关节镜可对滑膜结核做出早期诊断及早期治疗。关节内滑膜组织最先受侵犯，切除滑膜可以阻止免疫反应的产生及炎性反应的发展，并清除各种炎性反应细胞及因子，有利于保护软骨组织及促进关节软骨的修复，迅速缓解关节疼痛和肿胀，关节功能得到较快恢复^[4]。本组病例手术前后Lysholm膝关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。仅做数个5 mm小切口就能完成病变滑膜切除。除膝外上、膝内上入路外，本组31例附加膝后内、后外侧入路，更彻底清除后间室的滑膜及病灶组织，切除范围达90%以上，较传统要求的70%明显提高，几乎真正做到全膝病变滑膜切除，有效的降低膝关节滑膜结核的复发率，优良率为92%（46/50）。

3.2  射频汽化治疗优越性：射频汽化仪的电流比一般高频电刀高出1倍，对软组织具有良好的低温切除、止血和皱缩等作用。高频电刀是通过电极与软组织接触产生高热而对组织进行切割止血作用的，其高达400～600℃的工作温度，可导致不可逆的组织热灼伤，术后创面渗出多，影响切口愈合。射频汽化仪的工作温度为40～70℃，仅对靶组织表层1 mm进行作用，热灼伤极少发生。通过对射频处理的创面进行组织学研究，发现经冷凝处理后的软骨创面，其深层仍可见软骨组织细胞，及正常的胶原组织^[5-6]。在滑膜的切除过程中，可以边切除，边止血，对周围组织无热损伤，减少对正常组织的损害，及关节血肿的发生，预防关节粘连、功能障碍，术后患者疼痛明显减少。

    总之，关节镜下联合射频汽化进行滑膜切除术对治疗膝关节滑膜结核具有创伤小、反应轻、出血少、关节功能恢复快等优点。

4 参考文献

[1] Marmor M,Parnes N,Dekel ulosis infection complicating total knee arthroplasty:report of 3 cases and review of the literature[J].J Arthroplasty,2004,19(3):397.

[2] 夏亚一,赵  慧,孙正义,等.关节镜下膝关节结核性滑膜炎的治疗(附10例报告)[J].中国现代医生,2009,31(1):2.

[3] Lysholm J,Gillquist tion of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(1):150.

[4] Misgar MS,Mir NA,Narbu l synovectomy in the treatment of tuberculosis of the knee[J].Int Surg,1982,67(1):53.

[5] Tasto JP,Ash t uses of radiofrequency in arthroscopic knee surgery[J].Am J Knee Surg,1999,12(1):186.