低温高钠序贯透析预防相关性低血压的效果观察

【摘要】 目的探讨透析液温度、钠离子浓度及序贯脱水对老年患者血液透析过程中血压的影响。方法随机将31例病人分为两组，a组(15例)常温标准透析。b组(16例)低温高钠序贯透析;随后两组交叉。结果通过调整不同时段超滤率，并调节透析液温度36℃，透析液钠浓度148mmol/l序贯至140mmol/l。对超滤量过多(大于体重的6%～7%)的老年患者血液透析治疗，可以减少低血压的发生。结论在设置合理超滤量后，通过控制不同时段的超滤率，调节透析液温度和透析液钠浓度可明显降低老年血透患者低血压的发生率。

【关键词】 低温高钠;序贯透析;低血压

　透析引发低血压是血液透析中最常见的并发症，临床观察和统计发生率20%～40%，它可导致透析血液不足致超滤困难，透析不充分，干扰患者的超滤除水和血液透析的持续性。为了减少低血压的发生，确保透析患者血压的稳定，提高透析效果，延长患者存活时间并改善其生活质量，我院血透室针对超滤量过多的老年患者，采用低压高钠序贯透析治疗，透析期间相关性低血压的发生明显降低。

　　1资料与方法

　　1.1研究资料2008年12月—2009年5月共6个月对31例血液透析患者行930次透析治疗，男18例，女13例;最小年龄60岁，最大年龄82岁，平均年龄(68.5±8.5)岁;透析龄2～3年，平均透析龄(2.5±0.5)年。糖尿病肾病13例，高血压肾病9例，慢性肾小球肾病8例，狼疮性肾病1例。

　　1.2透析方法透析室温度22℃～24℃，透析前停服降压药，透析中采用fresenius 4008s血透机，低通量聚砜膜1.6m2透析器，碳酸氢盐透析液;透析液流量500ml/min;透析血液量200～250ml/min;每周透析次数2～3次，每次4h。31例患者随机分为两组，a组采用常温标准透析，透析液温度37℃,透析液钠离子浓度持续为138mmol/l;b组采用低温高钠序贯透析，透析液温度36℃，透析液钠浓度从透析开始148mmol/l 逐渐降到140mmol/l, 透析脱水采用机器内置曲线模式，线性变化的形式[1]。每例患者透析各15次，随后两组交叉透析模式。每例患者每种模式各15次，共930次透析治疗。

　　1.3观察方法采用心电监护仪分别测量透析前、透析中每30min一次血压和透析结束后的血压，统计各个时段血压的变化情况，计算平均血压。与透前血压相比，血压平均下降30mmhg，其中收缩压下降至90mmhg以下，即可诊断为透析相关性低血压。

　　1.4 评价处理低温高钠序贯透析与常温标准透析低血压的发生率、透析期间前2h的低血压发生率、透析期间后2h的低血压发生率、超滤量、透析期间体重(%干体重)的比较。

　　1.5统计学方法计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2结果

　　采用低温高钠序贯透析465次中发生低血压46次，占10%以下。采用常温标准透析465次中低血压发生146次，占31%。a组和b组用两种方法透析时低血压发生率差异有显著性(p<0.01)，结果见表1。表1两种方法透析时低血压发生率比较

　　3讨论

　　随着透析技术、透析设备的不断改进，经济发展、医保政策的优惠，进行血液透析治疗老年患者逐年增加。慢性肾功能不全老年患者常常伴有心血管并发症，如心脏扩大，心包积液，尤其是心脏舒张功能障碍等心血管疾病[2]。老年患者尤其合并糖尿病时自主神经紊乱，颈动脉和主动脉压力感受反射弧存在缺陷，对血浆渗透压下降的应变能力差，神经功能失调，血管调节功能下降，更容易出现低血压[3]。

　　在标准的血液透析和超滤过程中，血容量减少、外周阻力降低是发生低血压的重要原因。常温标准透析中血压下降是由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并导致细胞内外的渗透压梯度差，驱使水分从血管内转移到组织间隙细胞内，引起有效血容量减少。透析早期血压下降是由于患者首次透析对血容量减少不适应或透析器血液管路的填充量太大，导致血容量显著下降;透析中后期血压下降多由于超滤量过大，(超过患者干体重的6%～7%或体重低于干体重)或超滤速度过快(超滤率大于毛细血管再充盈率)。 低温透析能改善血液透析过程的心血管耐受性，保持中心血容量和心搏出量，增进总外周阻力、改善静脉系统特性，对心功能不全的老年患者有显著的保护作用。透析液的温度控制在36℃，特别是对常温标准透析发生症状性低血压的老年患者是个有效的方法。高钠透析前阶段透析液钠离子浓度较高，可以提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，促进细胞内水分向细胞外转移，补充细胞外液，对透析脱水过程中维持血容量起到了积极作用，并且减少透析时血流动力学的不稳定，这对老年透析患者尤其有意义[4,5]。通过调整不同时段的超滤率可以降低低血压的发生，在透析开始阶段采用较高超滤率，此时血容量充足，加之维持血液中的渗透压的物质较多，毛细血管充盈率高可以保证血管内有效血容量，超滤率与毛细血管再充盈率达到较高水平的平衡。低温高钠序贯透析能被患者接受并耐受，是在血液透析过程中维持血压稳定的重要因素[6]。老年患者心血管调节、代偿能力差，对血容量减少血压的调节不敏感，我们透析实践中也得到证实。调整不同时段的超滤率和调整透析液的温度、钠离子浓度操作比较简单，是减少低血压发生行之有效的方法。它能改善老年血透患者对血液透析和超滤除水的耐受性，有助于在稳定血压的前提下提高超滤除水量。低温高钠序贯透析是一种简单、有益、经济的措施，患者感觉好。一般健康状况明显改善，有益于透析后日常生活，本文通过低温高钠序贯透析和常温标准透析观察对透析中、透析后2h低血压有显著性，p<0.01;对超滤量差异也有显著性，p<0.01;而对透析期间体重(%干体重)差异无显著性，p>0.05。通过采用不同时段超滤量和低温高钠相结合的透析方式，与常规标准透析比较低血压发生率大大降低。

【参考文献】
　1郑慧渊.钠与超滤曲线透析防治血透相关并发症的临床观察.暨南大学,2005,4.

　　2冯小云，刘健，吕玉.可调钠透析在老年透析患者中的应用观察.中国血液净化,2005,4(1):43-44.

　　3coil l,bonomini m,la manna g,el al use of profile organs,1998,22:721.

　　4娄探奇，彭晖,陈珠江.可变钠与标准透析对血压及钠活性的影响.中国危重病急救医学,2001,13(1):45-47.

　　5牟富荣，赵继红，李辉.保持血液透析中血容量稳定的治疗手段探讨.中国危重病急救医学,2002,14(12):766.

　　6赵学伟,周伟,张智敏.可调性透析液温度与盐浓度对血液透析过程中低血压发生的干预评价.中国血液净化,2005,4(8).