检测血清脑钠肽前体在肺心病诊疗的方式研讨

　　肺心病是肺源性心脏病的简称，是由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致右室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。肺心病常年存在，多于冬春季节并发呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。因此有特异性或者敏感度高的诊疗指标在肺心病的诊断治疗过程显得非常重要。研究发现BNP已经成为多种心脏病的诊断和预后的标志物以及心功能衰竭诱导的急性呼吸困难的标志物[1]。BNP是B型脑钠肽前体(pro BNP)裂解而成，pro BNP主要由心肌细胞合成的心源性神经激素，分泌后裂解成具有生物活性的32个氨基酸羧基末端肽(BNP)和非活性的76个氨基酸氨基末端片段(NTpro BNP)，心功能障碍、心室负荷增加可导致BNP和NTpro BNP升高，在肺栓塞、继发性肺动脉高压、慢性阻塞性肺部疾病合并右心高负荷等疾病亦可升高[2]。研究发现血清NTpro BNP主要经肾脏排泄代谢，较BNP血清浓度高，半衰期长，容易检测。本研究探讨NTpro BNP在肺心病的诊断治疗中的意义。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　选择2011年1月至2013年6月我院急诊科收治的90例肺心病患者，其中男性62例，年龄均大于65岁，平均(76.6±7.9)岁，符合 1989年第三次全国肺心病心功能专题制定的诊断标准。所有患者入院后除行血常规、尿常规、生化全套、心电图、胸片、腹部超声等常规检查外，附加检查 NTpro BNP、心脏彩超、心肌酶谱、D二聚体等，排除冠心病、心肌梗死、肺栓塞、慢性肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病。出院前再次检查NTpro BNP。分析肺心病患者的NTpro BNP与一般情况、检验结果、心脏彩超结果的相关性;比较不同程度的肺动脉收缩压(PASP)治疗前后NTpro BNP水平，根据2002年中华医学会呼吸病学分会制定的标准，分为对照组(PASP<30 mmHg)22例，轻度肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)组(30～49 mmHg)38例和中重度PH组(≥50 mmHg)30例;比较治疗前后NTpro BNP水平与美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级的关系，其中Ⅱ级(心衰Ⅰ度)22例，Ⅲ级(心衰Ⅱ度)47例，Ⅳ级(心衰Ⅲ度)21例。

　　1.2 检查方法

　　1.2.1 生化的测定

　　采用全自动生化仪测定血生化和心脏生化，其中参加统计分析的项目有血白细胞(WBC)、红细胞压积(Hct)、血肌酐清除率(CCr)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白I(TnI)。

　　1.2.2 NTpro BNP的测定

　　抽取静脉血2 ml，用罗氏e411全自动化学发光免疫分析仪检测血清NTpro BNP浓度，所有患者于入院时和出院前采血一次。NTpro BNP的检测值在不同性别和年龄阶段的正常范围有所不同，但在65岁以上参考值无性别差异，65～74岁正常范围0～285 pg/ml，>75岁正常范围为0～526 pg/ml。

　　1.2.3 心脏彩超的测定

　　所有患者入院24小时内行该项检查。测定左心房内径(LA)、右心房内径(RA)、左心室收缩末期内径(LVDs)、左心室舒张末期内径(LVDd)、右心室内径(RV)、室间隔厚度(IVS)、PASP及左室射血分数(LVEF)。

　　1.3 统计学方法

　　所得数据录入SPSS 10.0统计软件包，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间正态检验采用t检验，数据间的相关性采用Pearson线性相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 NTpro BNP与一般情况及检验结果线性相关分析

　　结果显示NTpro BNP与体温、WBC、TnI、呈正相关(P<005或001)，与BMI、Hct、CCr呈负相关(P<005)。见表1。

　　2.2 NTpro BNP与心脏彩超指标的线性相关分析

　　结果显示NTpro BNP与LVDd、IVS、PASP呈正相关(P<001)，与LVEF呈负相关(P<001)。见表2。

　　2.3 不同程度肺动脉压治疗前后的NTpro BNP水平

　　在90例肺心病患者中，PASP越高NTpro BNP水平越高，所有肺心病患者治疗后的NTpro BNP水平较治疗前明显下降(P<001)。见表3。

　　2.4 不同程度的心功能治疗前后的NTpro BNP水平

　　在90例肺心病患者中，入院24小时内测定的NTpro BNP水平随着心功能分级的增加而升高，经过治疗病情缓解后NTpro BNP水平明显下降(P<001)。见表4。

　　3 讨论

　　脑利钠肽(BNP)是一种心脏神经激素，当心室壁张力增加时，心室肌细胞受到牵拉刺激，就会以激素原的形式爆发式合成，最后裂解为由32个氨基酸组成的BNP分子与76个氨基酸组成的N端脑钠肽前体(NTpro BNP)片段，并将二者同时释放入血循环，发挥生物活性。在血浆中NTpro BNP分子与BNP分子以1∶1的比例存在于血循环中。NTpro BNP是非活性的76个氨基酸氨基末端片段，心室负荷和室壁张力改变时可刺激心室分泌并裂解而成，具有对抗肾素血管紧张素醛固酮系统、排钠、利尿、扩张血管的作用。

　　本研究结果显示，肺心病患者的NTpro BNP值升高与WBC、CCr等存在相关性，与心脏彩超指标LVDd、IVS、PASP呈正相关，与LVEF呈负相关。众所周知，LVEF是评价左室泵功能的指标，但只有在损伤达到一定程度后才会导致EF值下降至正常参考值以下，此时，心脏功能的储备已经耗尽。因此，凭LVEF值难以早期发现轻微的或初始的肺心病患者的心肌损伤或心衰。在急诊中，有20%～32%的COPD 患者常合并慢性心衰[2]，因此寻找一个能显示早期心功能损害的指标势在必行，NTpro BNP水平与心功能状态的关系成为目前研究的方向。本研究还发现，肺心病患者的NTpro BNP值升高时，EF值较低，呈较强的负相关，与相关研究结果一致[3]。COPD患者的NTpro BNP值升高可能与下列因素有关：①高碳酸血症、缺氧等引起血管收缩、肺血管重构或肺动脉高压，致使右心室负荷增加，分泌NTpro BNP增多;②炎性介质分泌;③内毒素血症;④肾小球滤过功能下降;⑤下丘脑缺血等[4]。当COPD患者出现呼吸困难加重时，NTpro BNP常常用于鉴别充血性心衰与肺部疾病。

　　本研究结果显示，肺心病患者PASP越高NTpro BNP水平越高，而治疗后各个水平的PASP的肺心病患者的NTpro BNP会相应下降。由此可见NTpro BNP水平随肺动脉压力增高而上升，两者具有明显相关性，可能与肺动脉压力增高，右室负荷加重，导致心室合成分泌NTpro BNP增多有关;所有肺心病患者治疗后的NTpro BNP水平较治疗前明显下降，估计与治疗后病情缓解，肺动脉压力下降，右室负荷减轻，导致心室合成分泌NTpro BNP减少有关。有研究发现，肺心病时血浆NTpro BNP水平升高，与肺动脉及右室舒张末压相关。欧洲心脏协会(ESC)早在2001年的心力衰竭诊断指南中，已将其列为实验室检测项目中的有效指标 [5]。当左右心室压力与容量负荷增加时，血浆NTpro BNP水平快速升高，不仅是左心衰竭的敏感指标，也是肺动脉高压和右室功能不全的敏感指标之一[6]。右心功能不全对肺心病的预后具有重要的意义。肺心病患者由于长期的肺动脉高压、右室负荷过重，出现右心功能不全，可导致肺源性心脏病。肺源性心脏病死亡率与右心功能不全直接相关。因此NTpro BNP可作为判断PH严重程度和评价有无肺心病的一项指标，指导临床治疗及判断预后。

　　本研究结果显示NTpro BNP水平随着心功能分级的增加而升高，经过治疗病情缓解后NTpro BNP水平明显下降，说明NTpro BNP可作为评估心力衰竭治疗疗效的一个指标。研究还发现NTpro BNP水平检测对心力衰竭患者的预后也有很强的预测性，在治疗中最大限度地降低NTpro BNP水平可作为改善患者近期预后的客观目标，而NTpro BNP持续升高的高危人群更需要加强治疗及随访[7，8]。

　　参 考 文 献

　　[1] Moe natriuretic peptide in heart failure[J].Curr Opin Cardiol，2006，21(3)：208214.

　　[2] Chi SY，Kim EY，Ban HJ，et Nterminal probrain natriuretic peptide：a prognostic marker in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung，2012，190(3)：271276.

　　[3] 王 斌，颜雪云，徐佩尔，等.脑钠肽、肌钙蛋白、C反应蛋白在呼吸困难诊断中的价值[J].中华老年多器官疾病杂志，2010，9(1)：7980.

　　[4] Gemici G，Erdim R，Celiker A，et natriuretic peptide levels in patients with COPD and normal right ventricular function[J].Adv Ther，2008，25(7)：674680.