尿激酶灌注冲洗治疗重症原发性脑室出血

【关键词】 重症脑室出血；微创；尿激酶；灌注

脑室出血是一种常见的临床危急病症，根据graeb重症脑室出血病死率高达60～90%［1］，2003年1月至2008年2月，我们采用yl_1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限公司），对32例重症原发性脑室出血进行了微创侧脑室穿刺引流治疗，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：男21例，女11例，年龄38～81岁，平均（59.5±10.8）岁，有明显高血压史者13例，无高血压史或病史追述不清者19例；临床表现：深昏迷4例，浅昏迷12例，嗜睡15例，神清1例。全部病例均经头颅ct扫描证实脑室内出血。全脑铸型者24例，侧脑室，三脑室铸型者8例。脑室出血量按graceb脑室出血评分，11分为7例，12分3例，发病时间距手术时间最短1.5小时，最长72小时。

1.2 手术方法：头颅ct定位或根据ct片定位后，均在局麻下穿刺［2］，根据脑室内积血选择不同手术方法：原发性脑室出血血肿量较少的采用非优势侧侧脑室穿刺，血肿量较大的行对侧脑室或双侧侧脑室穿刺，多采取额角穿刺，少部分采取枕角及三角区穿刺，根据穿刺部位不同选用适宜长度的yl_1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿刺进入靶点，用5ml注射器轻柔抽吸，抽出液态血肿，禁忌暴力抽吸，再用注射器抽吸生理盐水，用振荡手法在血肿中心溶融出一个空洞，经针腔插入针形血肿粉碎器，用小于2ml生理盐水溶解1_2万u尿激酶，猛力推入，夹闭引流管3～4小时，如双侧脑室穿刺则一侧灌注尿激酶，另一侧续续外引流，左右管交替进行。每天注入血肿液化剂尿激酶4_6万单位引流。引流管抬高10～15cm，外接无菌引流袋，挂于床旁，每日2～3次，3～4天后复查ct，根据血肿情况决定是否继续使用尿激酶，待血肿基本吸收，拔除穿刺针，一般3～6天，最长10天。拔针条件：ct复查证实脑室内血肿已清除，外引流液基本清亮，颅内已正常，再夹闭引流管1天，病情无加重即可拔除穿刺针。拔针须严格消毒，微创处可缝合，防止脑脊液外渗，3～5天后拆线。

1.3 结果：本组32例中有1例发生脑室感染，脑脊液化验培养出细菌并查药敏，选择敏感抗生素后痊愈出院，4例死亡，余27例均痊愈出院。

2 讨论

原发性脑室出血以往死亡率高，内科保守治疗效果差，原因主要是由于脑室内积血，堵塞脑室系统，引起脑脊液循环障碍，脑室急剧持续扩大和颅内压增高以及血肿刺激压迫中线结构尤其丘脑下部及脑干引起高热、呼吸循环障碍，使病情恶化，常导致死亡。而急诊开颅清除血肿困难，创伤大，效果不佳。文献报导，微创技术治疗脑出血效果优于内科治疗［3］。本组32例采用尿激酶灌注冲洗治疗，病死率在12.5%。与文献报告相比，效果满意。

微创脑室外引流尿激酶灌注冲洗治疗原发性脑室出血的治疗作用主要分为以下几个方面：（1）减少脑脊液在颅内的容量，降低和稳定颅内压，即使脑室引流出少量脑脊液，颅内压也会大幅度下降［4］。（2）阻断颅内压增高的恶性循环，急性颅内压增高时，颅内压力波动幅度增大，出现高压波，若不及时控制可造成不可逆性脑干损害，而脑室引流可迅速解除此种脑压波，阻断其恶性循环，使颅内压趋于稳定。（3）缓解急性梗阻性脑积水。脑室内出血可填塞室间孔，第ⅲ、ⅳ脑室和导水管或使其复压变形引起急性梗阻性脑积水，导致早期急性颅内压增高和病死率增高。而脑室引流则能迅速有效的缓解急性梗阻性脑积水。（4）加速脑水肿的廓清，脑室引流降低了脑室内压，加大了脑间质与脑室内的压力梯度差，从而加速了脑水肿的廓清［5］。（5）血性脑脊液的体外引流，减轻了血性脑脊液的刺激作用，避免了迟发性脑积水的发生。（6）脑室体外引流术的应用使多数患者不用或少用脱水剂，避免因用脱水剂带来的水、电解质紊乱等副作用，从而减少并发症，降低了病死率。

通过对本组病例的治疗，我们的体会是：手术时机应越早越好，本组病例中发病至手术间隔＜6h者存活率＞90%，而死亡4例中有3例为发病至手术间隔＞24h。术后护理较为关键，术后血压应控制在140～160/80～100mmhg之间较为稳妥，对烦躁不安患者应镇静处理。在脑室穿刺治疗中，必须严格无菌操作。另外，重症脑室出血，常易并发上消化道出血、肺部感染等并发症，应积极加强防治。同时，早期营养支持治疗也很重要。

【参考文献】
［1］graceb da， robertson wd， lapomter js， et al. computed tomographic diagnosis of inmtraventricular hemnorrhage［j］. radiology， 1982，143(1):91.

［2］胡长林，吕海涛，李志超，主编.颅内血肿微创清除技术［ｍ］.北京：中国协和医科大学出版社，2003，205-215.

［3］葛峻岭，潘速跃.脑出血的手术和超早期止血治疗［j］.国外医学，脑血管疾病分册，2005，22-25.

［4］胡文安，蒋先惠.脑脊液外引流在急性颅脑损伤中的应用［j］.中华神经精神科杂志，1984，17:20-22.