小切口非超声乳化白内障摘除术中麻醉方式的合

　【摘要】 目的 探讨小切口非超声乳化白内障摘除术中， 根据患者配合程度及术眼情况合理选择不同的麻醉方式的临床效果。方法 1752眼行小切口非超声乳化白内障摘除手术中， 1416眼（80.82%）采用单纯表面麻醉；因耳聋、紧张不能配合手术者314眼（17.92%）采用表面麻醉联合球结膜下麻醉；青光眼术后或有虹膜粘连、小瞳孔、晶体半脱位等情况22眼（1.26%）采用球周麻醉。记录手术前后的视力， 手术时间， 观察麻醉效果及术中术后并发症。结果 术后1个月最佳矫正视力≥0.5 者1528眼（87.21%）， 手术平均时间（9.25±4.11）min， 术中无明显不适1372眼（78.31%）；有胀痛感380眼（21.69%）。术中并发症：后囊破裂13眼（0.74%）， 悬韧带局部断裂4眼（0.23%）。术后并发症：角膜水肿138眼（7.88%）， 一过性高眼压31眼（1.77%）， 眼内炎2眼（0.11%）。结论 小切口非超声乳化白内障摘除术中根据患者情况合理选择麻醉方式， 有助于手术的安全、顺利实施。
　　【关键词】 小切口；白内障摘除术；麻醉
　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of different anaesthesia methods in small incision non-phacoemulsification cataract extraction for different patient cooperation degree and eye condition. Methods Among 1752 eyes treated by small incision non-phacoemulsification cataract extraction， there were 1416 eyes （80.82%） received simple topical anesthesia， 314 eyes （17.92%） received topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia due to their incapacity for surgery caused by deafness and tension， and 22 eyes （1.26%） received peribulbar anesthesia due to glaucoma surgery， synechia， microcoria and lens subluxation. The patients’ sight before and after operation， operation time， anesthetic effects， intraoperative and postoperative complications were recorded. Results In the first month after operation， there were 1528 eyes （87.21%） with the best corrected visual acuity≥0.5， and the average operation time was （9.25±4.11） min. There were 1372 eyes （78.31%） without obvious discomfort， and 380 eyes （21.69%） with swelling pain. There were 13 eyes （0.74%） with intraoperative complication of posterior capsule rupture and 4 eyes （0.23%） with suspensorium local fracture. There were 138 eyes （7.88%） with postoperative complication of corneal edema， 31 eyes （1.77%） with transient intraocular hypertension， and 2 eyes （0.11%） with entophthalmia. Conclusion The reasonable selection of different anaesthesia methods according to patients’ condition in small incision non-phacoemulsification cataract extraction can promote the safety and success of operation.
　　【Key words】 Small incision； Cataract extraction； Anesthesia
　　现代白内障手术技术及设备不断更新， 在经济发达地区超声乳化白内障摘除联合折叠人工晶体植入术， 已成为主流手术。但在经济欠发达地区小切口非超声乳化白内障摘除联合硬性人工晶体植入术仍是主要手术方式。传统的球后麻醉由于并发症多， 现已极少采用。近年来作者在小切口非超声乳化白内障摘除术中， 根据患者配合程度及术眼情况合理选择表面麻醉、表面麻醉联合球结膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式， 临床效果良好的。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 2011年6月～2013年6月在本院行小切口非超声乳化白内障摘除术1752眼患者中：男724眼， 女1028眼。年龄43～90岁。术前最佳矫正视力≤0.1者836眼， >0.1， ≤0.3者916眼。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 术前准备 告知患者术中可能出现的不适感觉， 训练患者注视灯光及向下注视。术前3 d术眼滴抗生素眼液。术前1 h术眼滴美多丽眼液3次。术前15 min开始滴倍诺喜眼液1次/5 min， 共3～4次。对于耳聋、紧张不能配合手术者上方球结膜下注射2%利多卡因0.2 ml， 上直肌牵引缝线。对于青光眼术后或有虹膜粘连、小瞳孔、晶体半脱位者予球周麻醉， 眼外肌牵引缝线。眼内灌注液为复方氯化钠加适量肾上腺素。
　　1. 2. 2 手术操作 切开球结膜， 烧灼止血。于角膜缘后1 mm做反眉弓巩膜隧道切口， 180°圆弧， 外切口弦长5 mm， 1/2巩膜厚度。内切口进入透明角膜1 mm， 长6 mm。9∶00位角膜缘作一侧切口。环形撕囊。水分离， 水分核， 将核旋拨到前房。用圈垫器及劈核刀将核分为两块， 分别取出。注吸针管吸尽皮质后将硬性人工晶体植入囊袋内。置换粘弹剂。术毕涂典必殊眼膏。
　　2 结果
　　1416眼（80.82%）采用单纯表面麻醉；因耳聋、紧张不能配合手术314眼（17.92%）采用表面麻醉联合球结膜下麻醉， 青光眼术后或有虹膜粘连、小瞳孔、晶体半脱位等情况22眼（1.26%）采用球周麻醉。手术时间为5.2～25.3 min， 平均为（9.25±4.11）min。术后1个月最佳矫正视力≥0.5者1528眼（87.21%）。术中无明显不适1372眼（78.31%）；380眼（21.69%）有胀痛感， 大多数发生于将大核旋拨入前房接触虹膜时。术中并发症：后囊破裂13眼（0.74%）， 悬韧带局部断裂4眼（0.23%）， 经过处理均植入晶体于睫状沟固定。术后并发症：角膜水肿138眼（7.88%）， 均于1周内消退。一过性高眼压31（1.77%）。眼内炎2眼（0.11%）， 经球内注射万古霉素等抗炎治疗痊愈。
　　3 讨论
　　在经济欠发达地区硬性人工晶体仍是多数白内障患者的选择， 因为需要较大的切口植入人工晶体， 所以自闭性巩膜切口非超声乳化白内障手术成为首选。经巩膜切口手术复杂、耗时， 传统的麻醉方式是球后麻醉。球后麻醉并发症较多：眶内出血、眼球穿通伤、眼心反射等[1]。随着手术技巧的提高， 球周麻醉、球结膜下麻醉[2]、表面麻醉更多的被大家所采用。特别是表面麻醉， 既减少麻醉并发症又缩短手术时间而最受欢迎[3]。作者在手术中根据患者配合程度及术眼情况合理选择 表面麻醉、表面联合球结膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式取得良好的临床效果。
　　3. 1 球周麻醉 表面麻醉仅能麻醉角膜、结膜及巩膜表层。在一些特殊情况例如青光眼术后、小瞳孔、虹膜粘连、晶体半脱位等， 手术时间长而且会接触虹膜。球周麻醉可以阻滞睫状神经支配的角膜缘， 角膜及虹膜的神经纤维达到麻醉目的[4]。球周麻醉可以提供长达1 h的麻醉效果， 保障了使用虹膜拉钩扩大瞳孔、人工晶体悬吊等复杂手术都能顺利完成。
　　3. 2 表面联合球结膜下麻醉 小切口非超声乳化白内障摘除术中撕囊及切核时需要患者注视灯光， 取核时需要患者下转眼球。有一些耳聋及紧张的患者不能配合手术， 作者采取表麻联合上方球结膜下麻醉， 上直肌牵引固定， 使眼球能够注视灯光及向下转动以顺利完成手术。
　　3. 3 表面麻醉 多数患者单纯表面麻醉就可顺利完成手术。表麻手术的注意事项：①要求手术者技术娴熟， 能够在20 min内完成手术[5]。②患者的选择：首选能够配合， 术眼条件良好的患者；排除小睑裂、硬核、角膜云翳、小瞳孔、虹膜粘连等患者。③术前准备：术前告知患者术中可能出现的不适感觉， 让患者反复练习注视灯光及向下转动眼球；充分散大瞳孔以减少术中对虹膜的刺激。④术前15 min开始滴爱尔凯因滴眼液1次/5 min， 共滴3～4次。剪开球结膜时如果还有痛感， 就在分离球结膜后再滴1次表面麻醉剂。为避免感染， 切口穿刺进入前房后就禁止再滴用表面麻醉剂。
　　3. 4 手术并发症的分析 ①后囊破裂13眼。发生于抽吸皮质时6眼， 置换粘弹剂时1眼， 劈核时2眼， 后囊抛光时2眼， 晶体植入时2眼。抽吸皮质时最易发生后囊破裂[6]， 尽量从侧切口进行抽吸， 将皮质拉至瞳孔区再加力吸除， 发现吸孔附近有放射状条纹， 立即停止抽吸进行回吐。置换粘弹剂时当注吸针头位于晶体下时停止抽吸， 借助水的力量将粘弹剂从晶体后冲出。劈核时力量要均匀， 劈核刀水平切割始终位于圏垫器之上， 避免向下刺破后囊。后囊抛光时适当提高灌注瓶高度， 动作要小要轻柔， 发现后囊膜有皱褶立即停止。植入人工晶体前注入粘弹剂使囊袋充分展开， 先将一个晶体襻植入下方囊袋再用晶体钩将另一个襻旋入囊袋， 应水平旋转人工晶体， 避免向下用力。②悬韧带局部断裂4眼。发生于将核旋入前房时3眼， 取核时1眼。较大的核撕囊口要≥6 mm[7]， 如果发现囊口偏小， 可以二次撕囊扩大囊口或者两侧对称切开前囊膜， 避免用力旋核牵拉悬韧带。取核时要在核后方注入足够粘弹剂， 伸入圈垫器时要贴着核下平行进入， 阻力大时要加注粘弹剂不可强行伸入。眼内炎2眼均为农村老年患者， 作者的病例中农村患者居多， 许多患者有慢性结膜炎、睑缘炎、倒睫等眼疾， 是术后眼内炎的易发因素。因此对于农村患者术前抗生素眼液的使用， 术中消毒要更加严格。术后密切观察， 发现眼内炎的征象要及时治疗。球内注射万古霉素是早期最有效的治疗方案， 2例眼内炎患者经过2～3次球内注射后炎症逐渐消退。
　　3. 5 小切口非超声乳化白内障摘除术的体会 ①根据患者配合程度及术眼情况合理选择不同的麻醉方式。术眼条件好， 能够配合手术的患者采用表面麻醉。术眼条件好， 但因耳聋、紧张不能配合手术的患者采用表麻联合球结膜下麻醉， 上直肌固定缝线。术眼条件差如青光眼术后、瞳孔粘连、大硬核的患者， 采取球周麻醉才能保障手术的顺利。②手术切口的大小及弧度要根据患者晶体核的大小及硬度进行调整。晶体核硬度在Ⅲ级以下选择180°圆弧， 外切口弦长5 mm， 反眉弓巩膜隧道切口。晶体核硬度在Ⅳ级以上要选择<180°圆弧， 外切口弦长≥6 mm， 反眉弓巩膜隧道切口。切口过小取核困难， 容易损伤角膜内皮。③手术中有胀痛感多数发生在将核旋入前房接触虹膜时。手术中充分的水分离后用晶体钩抬起晶体核上端， 在核与囊袋之间注入粘弹剂， 伸入圈垫器将核托出囊袋或在囊袋内劈核[8]。避免了旋核接触虹膜引的起胀痛感。④劈核时圈垫器要托在核中央， 劈核刀要在圈垫器的圈内均匀水平切割， 防止核翻转损伤囊膜或角膜内皮[9]。⑤植入人工晶体前在下方囊膜口注入粘弹剂， 使下方囊袋充分展开， 先将一个晶体襻植入下方囊袋再用晶体钩将另一个襻旋入囊袋， 既节约粘弹剂又利于晶体植入。
　　总之， 小切口非超声乳化白内障摘除术中， 根据患者配合程度及术眼情况合理选择表面麻醉、表面麻醉联合球结膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式， 才能保障手术的安全、顺利完成。
　　参考文献
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