对开、阖、枢理论的理解和应用
糖尿病肾病是糖尿病自身微血管病变引起的肾脏病变,是糖尿病主要并发症之一,也是糖尿病致残、致死的重要原因之一。随着糖尿病患病率的增加,糖尿病肾病日益增加,根据2001年我国住院患者的回顾性分析显示,2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。若得不到规范诊治,随着病程延长,终将导致肾衰竭。在我国,15%的终末期肾病由糖尿病肾病引起,仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾病早期缺少特异性症状,进人临床期轻则表现为夜尿频多、神疲乏力、腰膝疫软,重则表现为尿少、水肿、食欲减退,属中医学虚劳、水肿、关格等范畴,统称为消渴肾病随着近年来综合治疗理念的确定,中医药积极参与了糖尿病肾病的防治,使总体疗效得到进一步提高,兹将应用健脾补肾化疲散结法治疗糖尿病肾病体会介绍如下。
1病因病机
1.1脾肾两虚为糖尿病肾病的基础糖尿病肾病属于消渴日久导致的变症。消渴又有消瘴、脾瘴等名。早在《灵枢·五变》中就有:“五脏皆柔弱者,善病消痒,”指出素体桌赋不足,“五脏柔弱”,正气亏虚是发生消瘴的基础。
《灵枢·本脏》指出“脾脆则善病消痒”。脾为后天之本,主饮食精微的运化。饮食失节,过食肥甘,肥生内热,甘生中满,二阳结滞,内热伤阴,阴伤耗气,脾胃受损,脾气虚弱,运化无力为本。现代医学研究表明,2型糖尿病初始诊断时胰岛功能已经受损50%,其后胰岛功能每年以4%一5%速度持续下降。肾为先天之本,为生命活动之根,肾为水火之脏,内寓真阴真阳,《素问·上古天真论》谓:
“’肾者主水。”消渴日久,病人下焦,阴损及阳,伤阴耗气,复加痰热郁疲互相积聚于肾之络脉,肾元衰败,阴阳俱虚。
《证治要诀》指出“下消消肾,肾衰不能摄水,故小便虽多而不渴”。《圣济总论》指出“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿”。提示消渴日久伤肾,肾虚气化不行,则可导致诸症。“邪之所凑,其气必虚”,“壮人无积,虚人则有之”,正气亏虚是糖尿病肾病的根本原因,尤以脾肾为重。脾肾虚弱在糖尿病肾病过程中始终能够见到,是其糖尿病肾病的基本证型和病机特征,脾失健运是糖尿病肾病进展的关键因素,肾元亏虚是糖尿病肾病转化及发展的内在基础和主要矛盾。
1.2痪、结为糖尿病肾病的产物消渴日久,久病人深,《灵枢·始终》云“久病者邪气人深”,正气亏虚,气虚鼓动乏力,则易变生郁滞。气为血之帅,气虚则无力推动血行,气滞则血行亦不畅,阴液亏涸则血行涩滞而成癖,久病人络,形成血癖,从而导致肾络疲阻,久之结为瘤瘦积聚。
《血证论》指出“癖血在经络脏腑间,则结为瘤痕”。《丹溪心法要诀》亦指出“积者,有形之邪,或食、或痰、或血积滞成块”。祝湛予教授最先提出糖尿病血疲病机,认为血疲是气阴两虚所致。吕仁和教授根据多年的临床经验,曾经提出糖尿病微血管并发症“微型瘤瘦”学说。血窟、结聚是消渴久治不愈,演变成消渴肾病过程中的病理产物,是其病机之一。临床观察表明2型糖尿病明显存在着血癖证毛5]。目前根据患者血流动力学、血液流变学、甲皱微循环等研究发现患者确实存在高戮滞血症、血液高凝状态和微循环障碍,糖尿病肾病特征性病理改变为肾小球毛细血管基底膜增厚,系膜基质增生,形成K一W结节。
2辨治要点
2.1健脾补肾治本糖尿病肾病多数有神疲乏力,少气懒言,腰膝疫软,夜尿频多,面目无华,重者则食欲减退,尿少,甚则水肿,舌质淡,脉弦细无力等正气虚弱之象,健脾补肾为之根本,肾为先天之本,脾为后天之本,滋肾阴以下降妄炎之火,补脾气以助运化之功,使水升火降,中焦健运,气复阴回。早在张景岳就指出“无论上中下三消,宜急治肾,必使肾气渐充,精血渐复则病自愈”。《严氏济生方》强调“消渴病以肾为主”。明代李挺《医学人门》指出治消渴初“宜养肺降心,久则滋肾养脾”,“肾暖则气上升而肺润”,“养脾则津液自生”。施今墨老先生认为,治疗消渴有三消者,从脾、肺、肾为重点,尤以脾肾为重点,基本药物为党参、麦门冬、白术、砂仁、生地黄、黄蔑、黄精、山药、苍术、金樱子、芡实等「6〕。
2.2化痪散结为辅久病必疲,血癖结聚为本病之标,在治本的基础上,活血化疲散结为辅,应抓住时机,及早图治,活血化疲散结贯穿于治疗的始末,以阻止微底积聚的形成和进展。“疏其气血,令其条达”,祝湛予教授提出采用活血化疲治疗糖尿病肾病。常用药物为丹参、红花、获术、鬼箭羽、夏枯草、山碴、穿山甲珠、大黄、牡砺等。
3病案举例
翟某,女,51岁。2010一04一15初诊。主诉:血糖升高8年,双下肢轻度水肿2个月。病史:患者于2002年出现口干多饮多尿,体质量下降.查空腹血糖为14.8mmol/L,口服药物治疗,于2年前血肌配升高,改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R)早晚餐前30min皮下注射,饮食控制欠佳,血糖未规律监测。于2个月前出现双下肢轻度水肿,肢体麻木,偶有针刺样疼痛,神疲乏力,腰膝疫软,胃纳不佳,夜尿频多,舌质紫黯,脉弦细,查空腹血糖13.4mmol/L,尿蛋白(++),尿糖(+++),尿微量白蛋白877m剔L,血肌醉189N,mol/L,尿素氮12.44mmol/L。西医诊断:2型糖尿病;糖尿病肾病;糖尿病周围神经病变。中医诊断:消渴;消渴肾病。证属脾肾阳虚,癖结阻络。治宜健脾补肾,化癖散结。予饮食控制,诺和灵30R早晚餐前30min皮下注射,监测血糖,调节胰岛素剂量。中药处方药物组成:黄蔑30g,党参12g,熟地黄20g,山药15g,山茱英12g,白术12g,获荃12g,狗脊ISg,续断15g,杜仲12g,丹参20g,红花15g,羲术10g,山碴10g,芡实12g,金樱子9g。日1剂,水煎2次取汁300mL分早晚2次服,服14剂。2010一04一29二诊,患者诸症改善,双下肢水肿消退,麻木减轻无疼痛,食欲好转,大便2d一行,初诊方减续断、杜仲,加大黄8g,服14剂。于2010-OS-20复查空腹血糖5.6mmol/L,尿蛋白(+),尿糖(一),尿微量白蛋白185m群L,血肌配151N,mol/L,尿素氮9.12mmol/L。二诊方继服1个月,诸症消失,大便通畅。随访2年,2年间间断服用初诊方,无不适主诉,血糖4.5一8.2mmol/L,血肌醉在135N,mol/L左右。
参考文献
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卢崇汉,李可,吴荣祖. 扶阳论坛[M].北京:中国中医药出版社,2005.4-6.
刘力红,孙永章. 扶阳论坛3[M]
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