胰腺癌外科治疗论文选题

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医学硕士开题报告范文-《治疗四肢长骨骨折不愈合》

关键词：钢丝环扎 四肢长骨骨折 济南论文 开题报告

一、选题依据、目的和意义：

骨折不愈合是骨科临床常见病症，其中以四肢长骨多发，例如胫骨，股骨，肱骨等，针对四肢长骨骨折不愈合二次手术我院多才用植骨术配合LCP重新内固定。自体髂骨作为植骨材料具有较多的优点：如取材简单、组织相容性好、无移植排斥反应、骨诱导作用强等，这些优点使得髂骨成为一种最佳的植骨供材，这在临床上已形成共识。植骨是治疗骨折不愈合的重要方法,其机制是爬行替代所引起的支架作用与供给矿物质的作用,爬行替代顺利进行的条件要求准确的复位、充分的植骨和坚强的固定。为达到充分的植骨，及早促进骨折愈合，我们采用髓内外360°植骨的方法，外用钢丝环扎，配合LCP坚强内固定，术后3~12个月内进行随访，根据愈合情况和功能恢复情况分析手术的临床疗效。选题目地在于探讨治疗四肢长骨骨折不愈合的手术改进方法和疗效，为临床治疗提供参考。

本课题以导师多年的临床资料为依据，通过对骨折不愈合手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合山东中医药大学附属医院骨科病房对四肢长骨骨折不愈合患者的随访调查及回顾性分析，根据骨科特殊生物力学特点和导师治疗骨折不愈合的多年临床体会，分析治疗效果，并对手术中的细节问题做初步探讨与论述。同时也希望可以通过对导师的临床实践的研究、总结，能为今后的临床工作提供一些帮助和指导。

二、本课题目前国内外研究的动态、水平

治疗骨折不愈合，可分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗最重要的就是植骨术加更改断端内固定。骨折不愈合应用自体骨移植治疗效果显著，已经形成共识。 植骨是治疗骨不连的重要方法,植骨方式临床多采用髓内外联合植骨。沿肌间隙进入, 骨膜下小心剥离显露骨折部位, 取出内固定器械, 清除骨断端间瘢痕, 咬除硬化骨, 打通髓腔, 修整骨折端, 手法复位, 按照骨缺损情况取骨。髓内植骨以比髓腔稍粗的骨棒,贴紧髓腔骨质;髓外上盖植骨宜用螺丝钉固定植骨块;骨碎屑充分填充残余的空隙,这样才能确实达到植骨的目的和要求。自体皮- 松质骨植骨的爬行替代缩短了骨折愈合过程,新鲜的自体骨具有生物活性,不存在免疫排异,无传染疾病的风险,同时存在骨传导和骨诱导能力。

内固定物更换得坚持以下原则，原钢板内固定者,可更换成交锁髓内针或更长的钢板置于张力侧;原交锁髓内针内固定者,可选用更大号髓内针或钢板内固定;原先短钢板内固定者，可改成较长的钢板。所有病例均需植骨。更换内固定物后,，术后石膏外固定者,应及早进行肌肉收缩锻炼活动,骨痂生长良好后,去石膏开始关节屈伸功能锻炼。但是临床上医师应该具体问题具体对待，可以根据骨痂生长情况酌情处理,出院时务必详细医嘱病人注意事项,配合医生,直到骨折完全愈合。LCP钢板内固定适用于四肢长骨骨折不愈合,可用拉力螺钉固定碎骨块及移植骨块, 并对断端行轴向加压锁定。手术关键是将骨折端的瘢痕结缔组织全部切除, 骨端硬化骨全部咬除, 露出正常骨质, 钻通髓腔, 植入的骨块必须牢固的嵌入缺损区, 间隙用松质骨填满,。应积极正确指导术后功能锻炼, 严格定期随访及指导。避免过早的不正确的负重。综上所述，对于骨折不愈合的治疗，自体骨移植疗效确切，安全稳妥，技术成熟，应用广泛，值得提倡。

三、课题研究的主要内容

1.临床资料

病例来源

本研究病例均采集于山东中医药大学附属医院骨科病房

(二)采集时间

2009年5月～2010年12月

(三)病例选择

1.诊断标准[2]

(1)病史：明确的外伤史，骨折后6个月没有愈合，并且没有进一步愈合倾向已有3个月。

(2)症状：患者骨折端成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损、持重疼痛或不能持重、局部在应力下疼痛等。

(3)体征：局部窦道形成、流脓、假关节形成或伴有局部软组织瘢痕、缺损等

(4)辅助检查：X线表现：骨端硬化，髓腔封闭;骨端萎缩疏松，中间存在较大的间隙;或骨端硬化，相互成为杵臼假关节等这三种形式中的任何一种就可以定为骨折不愈合。

2.纳入病例标准：

(1)符合本病诊断标准;

(2)骨折平均愈合时间超过半年以上，有假关节形成;

(3)骨折平均愈合时间超过半年以上，多次复查X线拍片显示，骨折线

清晰可见，未见内外骨痂或内外骨痂极少;

(4)拍片显示骨折线增宽，骨折端骨面致密性硬化，骨髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，或伴有明显的骨缺损;

(5)临床表现有骨的感染、缺损、畸形、肢体不等长、局部窦道形成、流脓等。

3.排除病例标准：

(1)不符合上述诊断标准者

(2)患者有严重的内科疾病，不能够耐受手术者

(3)精神疾病患者

(4)资料不全影响判断者

2.疗效观察方法

对骨不连愈合的评价应包括骨愈合和功能恢复双重评价：

(1)骨愈合评价标准：本评价结果决定于四项指标:骨愈合、感染、畸形和肢体长度，其中骨愈合标准为X线示骨折线模糊，有连续骨痴通过骨折线，拆除或试行松动外固定物后骨折无异常活动，下肢可无痛行走，上肢持物骨折处有稳定感。 评价标准:

优:骨折愈合，无感染，断端畸形<7°，双侧肢体不等长<2 CM。

良:骨折愈合及其他三标准中两项。

可:骨折愈合及其他三标准中一项。

差:骨折未愈合或再骨折或虽愈合但不具备其他三标准中任何一个。

(2)功能评价标准

功能的评价分上肢与下肢的不同，上肢主要考虑其灵活性，而下肢主要功能为负重行走。

将下肢评价指标定为以下五项:①明显跛行;②踝或膝任何一关节僵硬(完全伸膝或踝完全背伸时，活动范围较正常或对侧丧失15°以上):③软组织情况不良;④有限制活动或影响睡眠的疼痛存在:⑤丧失工作能力或生活不能自理。

优:存在工作能力且无其他四项指标。

良:存在工作能力且具以上四指标中一至二项。

可:存在工作能力并具以上指标中三至四项。

差:丧失工作能力或生活不能自理，不考虑是否具备其他指标。

对上肢功能评价参照“Steuart和Hdlly对上肢功能评价标准”[3]

观察指标为三项:疼痛、关节活动范围、日常活动能力。

l:上肢功能评价标准

分数 痛疼 任一关节活动受限 日常活动

优 无 <20° 完全不受限

良 用力或疲劳后 20~40° 轻微受限

差 持续性 >40° 严重受限

5.课题进度及安排：

2009-05——2010-12 收集病例及随访

2010-10——2010-12 资料汇总及数据分析

2011-01——2011-03 撰写论文、定稿

四、本课题特色、预期取得的结果

骨折不愈合应用自体骨移植治疗效果显著已经形成共识，治疗过程中的经验总结需要不断的进行，更要求开展回顾性工作及进行系统的整理。因此，骨折不愈合的临床资料分析就显得尤为重要。

本课题通过搜集整理山东中医药大学附属医院骨科2009至2010年期间的患者临床资料，对于自体骨移植治疗骨折不愈合的相关性问题进行临床研究与总结。应用统计分析评分进行术前、术后及相关方面比较，对自体骨移植治疗骨折不愈合的临床疗效获得客观、真实、准确的评价，并进一步指导临床工作。

五、可行性分析

山东中医药大学附属医院骨科是山东省中医管理局评定的重点学科、重点科室,在省内知名度较高，病人来源广泛。导师王明喜主任医师从事临床工作30余年，具有丰富的临床经验，对治疗骨折不愈合做过大量研究、临床工作，并取得了良好的效果。本课题搜集整理山东中医药大学附属医院骨科近几年的临床资料，并在导师指导下对这些一手资料进行研究与总结。

四肢长骨骨折不愈合由于并发症较多，治愈比较困难，手术后功能恢复过程漫长，因此在治疗过程中，经验的总结是非常必需的，也是可行的。本课题主要研究山东省中医院近年应用钢丝环扎360°植骨配合LCP内固定治疗四肢长骨骨折不愈合的治疗效果分析情况，因此在选题上可行性较强。课题的研究也得到了学校、附院等各部门、科室的大力支持。相信可以圆满地完成课题。

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医学论文开题报告范文：细胞信号转导与靶向抗肿瘤药物的研发

一、 选题的目的和意义

定量结构活性关系(Quantitative Structure-Activity Relationships，简称 QSAR)是20世纪60年代发展起来的一门新兴学科，是由结构活性关系(Structure-Activity Relationship，简称 SAR )发展而来的。QSAR 是通过对已知结构且有生物活性系列化合物(如一系列有相同药理作用的结构相似的化合物)进行化学信息学的计算, 选用适当的数学模型建立活性与化合物结构之间定量关系，解释由于分子结构的变化影响化合物生物活性的改变,推测其可能的作用机理。然后建立有效的QSAR模型，如果有新化合物的出现，且其结构数据已知，可以预测其生物活性，也可以优化结构改变现有化合物的结构以提高其生物活性。这种方法广泛应用于药物、农药、化学毒剂等生物活性分子的合理设计。在经历40多年的发展过程中，定量构效活性关系在国际上已成为一个相当活跃的研究领域。

尽管肿瘤的化学治疗已取得重大进展，新的抗肿瘤药物不断出现，但肿瘤的化学治疗仍存在着许多问题，这主要是因为实体肿瘤占恶性肿瘤的90%但多数实体瘤如肺癌、肝癌、结肠癌及胰腺癌等还缺乏有效的药物;现有的抗肿瘤药物毒副反应太大，缺乏选择性;肿瘤细胞对抗肿瘤药物产生抗药性[1]。

QSAR主要侧重于药物早期的研究和发展，为新药物分子的筛选的和设计开拓了新的途径[2]，在受体结构已知的情况下，对抗肿瘤药物进行定量构效活性关系研究，用生成与受体结构互补的配体的方法来发现可以针对特定肿瘤、特定靶点的非细胞毒类药物，使之更具有选择性和针对性。随着新QSAR模型的建立，极大地缩短了新药合成的时间，降低了开发成本，并能在某种程度上预测药物对特定肿瘤人群的有效性。为肿瘤治疗起到了积极地推动作用。

二、国内外研究现状

肿瘤的化学治疗药物发展很快,每年都有大量抗肿瘤药物研究文献发表，各国对抗肿瘤药物的开发也予以高度重视和大量投资，美国就此专门成立了美国国立癌症研究(National Cancer Institute，简称NCI)，成为了世界抗肿瘤的权威机构。

国内研发方向主要以含中草药及其活性成分的抗肿瘤药物，可以归纳为以下几个方面：(1)对现有药物进行结构改造以改善其药理学特性，如增加水溶性、降低毒副作用等;(2)以新的作用机理或作用靶点为指导寻找新的活性物质作为先导化合物;(3)发现新的作用靶点。在当前生物学的后基因时代，科学家们要面对数千个潜在的药物靶点，探讨它们与小分了化合物的相互作用;(4)加强定量构效活性构关系研究.

近年来随着分子生物学和计算机技术的迅速发展，使得开发新药的技术路线发生了重大变革。国际上越来越多的研究机构在新抗肿瘤药物的开发中使用计算机辅助分子设计,它大大加快了新药设计的速度，节省了创制新药工作的人力和物力，使药物学家能够以理论作指导，有目的地开发新药。计算机辅助分子设计主要分两种情况:一种是在受体结构已知的情况下,采用生成与受体结构互补的配体的方法来寻找新药物;另一种是在受体结构未知的情况下,采用对一组具有类似活性的化合物建立定量结构活性关系,在此模型基础上进行结构修饰来预测生成新的化合物。

QSAR作为抗肿瘤药物设计研究中的一个重要计算方法和常用手段,在新药的开发和研制过程中占据了重要位置。近半个世纪以来,QSAR研究对有机合成化学、药物化学及药物设计的发展起了巨大的推动作用,已经成为研究物质理化性质与生物活性以寻求分子解释的一个强有力工具。下面就定量活性结构活性关系研究的一些常见方法作简要地介绍如下。

1、二维定量结构活性关系方法(2D-QSAR)传统的二维定量结构活性关系方法很多,有Hansch法、基团贡献法和分子连接性指数法等[3] 。

其中最为著名、应用最为广泛的是Hansch 法。 它假设同系列化合某些生物活性的变化是和它们某些可测量的物理化学性质(疏水性、电性质和空间立体性质等)的变化相联系的,并假定这些因子是彼此孤立的,采用多重自由能相关法,借助多重线性回归等统计方法就可以得到定量结构活性关系模型。

基团贡献法是Free-Wilson 在对有机物亚结构信息和生物毒性的相关研究基础上建立的一种方法。这种模式认为有机物与受体间的毒性效应是该有机物特定位置上不同取代基团毒性贡献的加和。Free-Wilson 法仅适用于具有相同母体结构的有机物,常被用来对有机物进行毒性初评。

分子连接性指数法(Molecular connective index ,MCI) 是由Kier 和Hall 提出的。它是根据分子中各个骨架原子排列或相连接的方式来描述分子的结构性质。MCI 是一种拓扑学参数,有零阶项(0Xv )、易阶项(1Xv )、二阶项(2Xv ) 等等，可以根据分子的结构式和原子的点价(δ) 计算得到,与有机物的毒性数据有较好的相关性。MCI 能较强地反映分子的立体结构,但反映子电子结构的能力较弱,因此缺乏明确的物理意义,但由于其具有方便、简单且不依赖于实验等优点,近年来得到广泛应用和发展[4～8]。

2、三维定量结构活性关系方法(3D-QSAR)随着结构活性关系理论和统计方法的进一步发展,20 世纪80 年代,三维结构信息被陆续引入到定量结构活性关系研究中, 即3D-QSAR。与2D-QSAR 比较,3D-QSAR 方法在物理化学上的意义更为明确,能间接反映药物分子和靶点之间的非键相互作用特征。因此,近十多年来3D - QSAR 方法得到了迅速的发展和广泛的应用，研究方法也很多[9] ,比如分子形状分(molecular shape analysis ,MSA) ，距离几何方法( distance geometry , DG ,比较分子力场分析(comparative molecular field analysis ,CoMFA) ,比较分子相似因子分析( comparative molecular similarityindices analysi CoMSIA) 以及虚拟受体( phesudo receptor) 等方法。其中应用最为广泛的CoMFA 方法。

3、随着技术的发展和生产技术的进步，又出现了一些先进的方法来构建QSAR模型，都具有很好的预测能力。其中又以启发发(heuristic method,简称HM)，支持向量机(Support Vector Machine，简称SVM)，基因表达式编程(Gene Expression Programming,简称GEP)比较常见。支持向量机(Support Vector Machine)是Vapnik[10]等人根据统计学理论提出的一种新的通用学习方法，它是建立在统计学理论的VC维理论和结构风险最小原理基础上的，能较好地解决小样本、非线性、高维数等实际问题[11-12]，已成功地应用于分类、函数逼近和时间序列预测等方面[13-15];基因表达式编程(GEP)是基于生物学遗传思想，保持了生物学的特性，具有良好的结果重现性，同时也能够进行“遗传变异”控制，最终能获得可靠的实验效果。

三、主要研究内容

1、查阅中外文文献选取数据来源。

2、理化参数与结构参数的计算。

3、具体的结构参数的分析。

4、SVM与GEP的方法研究。

5、定量结构关系式的建立。

6、定量结构关系式的验证。

7、得出结论和总结。

四、论文工作计划

3月中旬—4月初：选题。

4月初—4月底：查阅资料，熟悉实验原理及方法，准备开题报告。

5月10日： 开题。

5月初日—5月底日：进行毕业设计实验，记录数据，撰写论文。

6月初日—6月中旬日：进行毕业论文答辩。

五、参考文献

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1.《肿瘤冷冻治疗学》上海科技教育出版社2.《MordenCryosurgeryforCancer》;9(12):与抗肿瘤治疗2003年第8卷第8期中国处方药5.肝癌经皮消融治疗2003年第8卷第4期现代消化及介入诊疗6.光动力疗法及其在消化系肿瘤治疗中的应用2003,Vol8,.化学栓塞一冷消融一酒精注射序贯治疗不能手术切除的肝细胞癌2003年第8卷第3期现代消化及介入诊疗8.经皮冷消融联合酒精注射治疗不能切除的肝细胞癌2003年9月第23卷第9期中华消化杂志9.经皮埋置125碘籽治疗不能切除性胰腺癌2003年第8卷第4期现代消化及介入诊疗10.改善胰腺癌预后的探索2004年3月第4卷第1期胰腺病学11.光动力和经皮氩氦系统冷消融联合治疗非小细胞性阻塞性肺癌2004年第10卷第20期.国际医药卫生导报12.化学栓塞—经皮冷消融序贯治疗不能切除的原发性肝癌2004年第9卷第3期现代消化及介入诊疗13.进展型消化道癌的化疗中国处方药14.不宜手术的中晚期肝癌中医药治疗方法探析2005年9月第37卷第9期新中医15.冷冻化学消融治疗肝脏巨大结节样增生一例2005年7月第25卷第7期中华消化杂志粒子永久种植近距离内放射治疗恶性肿瘤应用与观察2006年1月第35卷第1期新技术17.非手术综合疗法治愈颈部巨大恶性畸胎瘤1例2006年第20卷第2期中国交通医学杂志18.光动力联合经皮氩氦系统冷消融治疗非小细胞性阻塞性肺癌2006年第20卷第1期中国交通医学杂志19.化学栓塞_冷消融_酒精注射序贯治疗不能手术切除性肝细胞癌51例2006年第20卷第2期中国交通医学杂志20.经皮冷消融治疗局部进展型非小细胞肺癌2006年第20卷第2期中国交通医学杂志21.经皮埋置125碘籽治疗进展型胰腺癌效果观察2006年第20卷第1期中国交通医学杂志22.内镜下射频消融联合光动力学疗法治疗无法手术切除的梗阻性肺癌_附34例报告.2006年4月第15卷第2期中国激光医学杂志23.氩氦刀冷冻治疗肺癌508例临床分析2006年第20卷第1期中国交通医学杂志粒子永久置入近距离内放射治疗进展期膀胱癌2007年第21卷第3期交通医学25.光动力学疗法治疗舌癌—附20例报告2007年10月第65卷第5期中国激光医学杂志26.健脾康复丸治疗大肠癌50例临床研究2007年10月第16卷10期中国中医急症；9；;14(10):;14(9):1430-1436WorldJGastroenterol30.肝癌的冷冻治疗2008年1月28日；16（3）：229-235世界华人消化杂志31.肝癌的冷冻治疗2008年5月第17卷第5期胃肠病学和肝病学杂志32.冷消融联合放射性碘粒子植入治疗不可切除的肺癌2008年12月第11卷第6期中国肺癌杂志33.微创氩氦靶向冷冻治疗高龄非小细胞肺癌体会2008年9月第29卷第9期广东医学;15(29):3664-3669WorldJGastroenterol35.肝癌患者冷消融后部分生化指标和前炎症因子的变化2009年2月第18卷第2期胃肠病学和肝病学杂志36.光动力疗法联合支架置入姑息性治疗癌性腔道梗阻-附26例报告2009年4月第18卷第2期中国激光医学杂志37.综合治疗巨大心包恶性间皮瘤一例报告2009年12月第16卷第24期中华肿瘤防治杂志（2010）281-286Cryobiology39.创建科学发展型惠民性民营医院2010年6月第10卷第6期现代医院40.复大医院建设发展要义2010年1月第10卷第1期现代医院41.复大医院医疗服务差异化战略2010年1月第10卷第1期现代医院42.肝转移瘤冷冻治疗后冷休克3例报告2010年2月第16卷第5期当代医学43.厚德立院惠民济世—着力营造民营医院可持续发展力2010年12月第10卷第12期现代医院44.建精益化控费机制创和谐性多赢格局2010年8月第14卷第8期民营医院45.健脾康复丸对大鼠大肠癌端粒酶活性影响的实验研究2010年3月第17卷第2期中国中医药科技46.经皮肺冷冻并发心脏骤停1例报告2010年12月第10卷第12期中国微创外科杂志47.经皮冷冻治疗644例肺癌的常见并发症分析及处理2010年8月第13卷第8期中国肺癌杂志48.经皮冷冻猪肺的影像学和病理学研究2010年7月第13卷第7期中国肺癌杂志49.冷冻治疗320例肝癌的并发症分析及处理2010年10月第17卷第6期中国肿瘤临床与康复50.冷冻治疗后冷休克3例报告2010年第15卷第2期现代消化及介入诊疗51.全方位建惠民性医院多方面让群众得实惠2010年9月第14卷第9期民营医院52.文化引领与德俱成—复大医院院长徐克成办院理念解读2010年1月第10卷第1期现代医院53.依托领先冷冻技术优势推进肿瘤治疗领域创新2010年1月第10卷第1期现代医院引导靶向经皮冷冻在肺癌治疗中的作用分析2011年2月第4卷第1期中华肺部疾病杂志（电子版）55.建立实效型人力资源管理机制.2011年1月第15卷第1期中国医院56.晚期胰腺癌经皮冷消融联合125碘粒子近距离治疗后长期生存一例报告2011年3月第18卷第5期中华肿瘤防治杂志57.不同国籍肿瘤患者护理服务需求分析2011年12月第11卷第12期现代医院58.超声联合CT引导下经皮冷冻治疗胰腺癌85例2011年10月第5卷第5期中华普通外科文献（电子版）59.二重荧光定量RT－PCR检测胰腺癌患者CD44v6基因的表达2011年11月第32卷第18期国际检验医学杂志60.建立适应不同国籍肿瘤患者差异化需求的护理服务模式2011年12月第11卷第12期现代医院61.建立住院肿瘤患者全程无缝隙对接护理服务机制2011年12月第11卷第12期现代医院62.胰腺癌患者氩氦刀冷冻治疗前后血清CA242和TSGF检测的临床意义2011年11月第32卷第19期国际检验医学杂志63.冷冻消融治疗对胰腺癌患者细胞免疫功能影响的观察（24）:(2012)34:(2012)52:β1inPancreaticCancerPatientsusingaTriplexReal-TimeRT-PCRAssay(2012)167:(2012);18(47):;4(5):;4(4):408-419JThoracDis75.不同循环冷冻消融术对西藏小型猪肺部冷冻消融效果的比较2012年10月第5卷第5期中华肺部疾病杂志（电子版）76.冷冻加手术协同治疗一例原发性卵巢鳞癌二次手术后复发病例报告2012,20（02）：0398-0399MordernOncology77.猪胰头部冷冻炎症反应观察2012年8月第12卷第4期中华胰腺病杂志78.不同氩气输出功率的氩氦刀冷冻程序对猪胰头部及周边脏器组织病理学观察2012年8月第18卷第8期中华肝胆外科型多发性内分泌腺肿瘤综合征与Men1基因变异2012,9（1）：68—72医学分子生物学杂志生物学功能研究进展2012年9月第18卷第17期医学综述81.冷冻联合125碘粒子植入治疗对IV期胰腺癌患者组织CEACAM6表达的影响2012年12月第12卷第6期中华胰腺病杂志与Cryo-Hit肿瘤冷冻治疗系统比较研究2012年第28卷第7期实用医学杂志83.氩氦刀冷冻治疗分泌胰岛素性多发性内分泌瘤1型1例2012年8月；20（23）：世界华人消化杂志84.胰腺癌患者氩氦刀冷冻消融治疗前后的变化及临床意义2012年2月第20卷第2期现代肿瘤医学85.胰头部氩氦刀冷冻手术动物实验的护理2012年5月第26卷第5期chinesenursingresearch86.肿瘤住院患者跌倒危险因素分析2012年1月第12卷第1期现代医院87.异氟烷联用速眠新Ⅱ对西藏小型猪麻醉效果的观察2012（4）动物保健品(2013)(2013)(3);42;(6);19(22):(2013)17-22cryobiology97.经皮冷冻治疗肾上腺转移瘤后血压急剧上升1例报告2013年第53卷第7期山东医药98.多西他赛联合表柔比星介入化疗乳腺癌致周围神经毒性一例2013年2月第34卷第3期广东医学99.左肺癌并纵隔淋巴结转移粒子刀治疗后并发放射性食管溃疡1例2013年2月第34卷第5期广东医学发表论文20余篇，主要有：“Percutaneous Cryoablaton in Combination with Ethanol Injection for Unresectable Heaptocellular Carcinoma” [《World J Gastroenterol》2003；9（5）：940-949]]；”不能手术切除肝癌经皮冷消融合并酒精注射联合治疗”[（中华消化杂志 2003；23（6））；参与编著国内乃至全世界第一本专著《氩氦刀靶向肿瘤治疗技术》（A Pioneer Bioscience Pub Co,2003）。在丰富的临床经验支撑下，担任《肿瘤冷冻治疗学》（2007，上海科技教育）主编之一。

国际胰腺疾病研究小组（International Study Group of Pancreatic Surgery, ISGPS）起步于2005年成立的一个关于术后胰瘘的国际工作组（International Study Group of Pancreatic Fistula, ISGPF），最初的目标是达成一个关于术后胰瘘客观的国际性的共识，以便对不同的外科研究进行比较。研究组由全球各地的知名胰腺疾病专家组成，基本上都来自国际著名的、大手术量的中心，他们的临床经验都以经同行评议的科学论文的形式有案可稽。正因如此，该小组制定并最终发表出来的共识和相应定义和分类标准具备极强的指导性和实际可操作性。每份共识的出台都经历了细致严谨地讨论和审核，确保了质量，因此一面世即得到了广泛的认可和赞誉。不久以后，ISGPF更名为ISGPS。后续在外科领域知名期刊《Surgery》上陆续发表了一系列胰腺外科领域备受关注的共识或指南性质的文章，涉及：胰瘘，胰腺切除术后出血，胃排空延迟，胰腺吻合报告标准，术前病理结果的获取，交界可切除性胰腺癌，扩大的胰腺切除手术，标准的淋巴结清扫，乳糜漏，胰腺吻合方法，营养支持治疗，慢性胰腺炎手术治疗结果报告的标准，远端胰腺切除术后断面处理等议题。我们把这些信息做了总结，分享给读者。仔细研读这些文章，回顾这些共识意见的产生过程，可以深入体会到共识制定过程的严谨和不易。链接： 2005术后胰瘘原文 2016术后胰瘘更新 在ISGPS的定义推出之前，各个外科中心采用的定义标准不同，在不同的报告中，胰瘘（postoperative pancreatic fistula, POPF）发病率数据差异极大。直接导致的结果是， ISGPS回顾既往文献，发现几乎找不到两个完全相同的POPF定义，即便高度专业于胰腺外科的作者也无法提供一个简单、可靠的定义。当话题涉及到研究间比较时，谁也无法说服谁。2005年，为了便于后续研究工作的开展，ISGPF将胰瘘定义为：一般意义的胰瘘指的是胰腺导管上皮和另一个充满胰腺来源的富含淀粉酶液体的上皮表面之间形成的异常通道；POPF代表的是胰腺吻合处愈合/闭合失败，或与吻合口不直接相关的胰实质瘘（如起源于粗糙的胰腺表面的瘘），即从胰腺导管系统、胰腺实质或胰腺周围到某个空腔的瘘，而这个空腔并不一定有上皮覆盖（如经外科引流管引出）。在此基础上，将其分为三级。A级POPF：最常见，称作“一过性瘘”，没有临床意义。在处理上很少需要变动，在正常临床路径上很少需要改变。B级POPF：需要改变处理策略或调整临床路径，常会推迟出院，或者需要出院后再入院治疗。C级POPF：需要改变处理策略或调整临床路径，可能导致临床症状恶化，合并脓毒症和器官功能障碍，可能需要再度探查，延长住院时间。经过十余年的临床实践，积累了大量的文献证据，促使ISGPS在2016年对POPF定义做了更新，不再把A级瘘认为是真正的瘘，将之改称为生化漏（biochemical leak）；B级指需要改变临床治疗策略，带管超过3周或者需经内镜或经皮途径调整管道位置；C级则指需要再次手术或者继发一个或多个脏器衰竭甚至致死的情况。链接： 胰腺切除术后出血 ISGPS推荐的胰腺切除术后出血（post-pancreatectomy hemorrhage, PPH）定义建立在三个指标基础之上：发病时间，部位，出血严重程度。（1）发病时间或早（术后24小时内）或晚（术后24小时以后）；（2）位置可以在腔内（如胰腺表面、吻合处、胃/十二指肠溃疡/糜烂处或胆道出血）或腔外（如动静脉血管、手术区、外部缝合或钉合处或假性动脉瘤）；（3）出血严重程度可轻可重。将早期和晚期出血清晰客观地区分开来，有利于进一步分析比较引起PPH的原因，比如术中不恰当的止血；凝血功能异常；胰腺切除术后的并发症如假性动脉瘤，胰瘘，或吻合口瘘；或是切术和重建时的技术因素。早期和晚期PPH应该被看作是胰腺手术后两种不同的出血疾病群。轻度出血表现为少量或中等量的失血（血红蛋白浓度下降<3g/dl）并且没有或只有轻微的临床损害，不需要侵入性的干预（再次手术或是血管介入），保守治疗有效。重度出血是指大量的血液流失（血红蛋白浓度下降≥3g/dl），有可能危及生命的临床表现如心动过速、低血压或少尿；治疗上需要输血（>3个单位的红细胞）和/或需要侵入性的治疗措施。链接： 胃排空延迟 胰腺术后胃排空延迟（delayed gastric emptying, DGE）可以划分为A、B、C三个等级。A级DGE：术后第4-7天仍需胃肠减压或术后3天患者因恶心呕吐需要再次插入胃管，并且患者术后7天仍不能耐受固体饮食，但在术后14天之前可以恢复固体饮食；B级DGE：术后7天需重新放置胃管且术后8-14天仍需要保留鼻胃管，或术后14天仍无法耐受正常饮食，但在术后21天前可恢复固体饮食；C级DGE：术后14天仍无法拔除胃管或需要再次放置，或患者在术后21天前仍无法耐受正常饮食。A级DGE对正常胰腺术后病程进展的影响很小，只需细微调整，不会显著延长患者的住院时间。B级DGE可能需应用胃动力药物和营养支持，常会延长患者的住院时间。C级DGE患者则需要对临床治疗作出重大调整，如需肠内/肠外营养支持，以及对可能伴发的并发症的治疗，如胰瘘和腹腔脓肿。链接： 标准化的胰腺吻合记录 胰腺切除术后吻合有多种方式，没有哪一种方法具有绝对的优势。既往由于采集记录的信息不全，常导致不同研究间的结果缺乏可比性，建立一个用于记录和报告胰肠吻合的标准化分类体系，可以使未来关于某种胰肠吻合类型的出版物能够更加客观，并进行有效比较。ISGPS归纳出了一个新的分类方法，整合了胰腺残余组织相关因素，比如胰管直径、残端游离长度与腺体质地；以及胰肠吻合相关因素，比如使用胰空肠/胰胃吻合、胰管-粘膜吻合、胰腺残端套入（插入）空肠或胃；以及跨越吻合口的支架（内支架或外支架）使用等。除此之外，记录中还应提及辅助治疗措施的使用（比如预防性应用奥曲肽），表面使用或胰管内注射蛋白胶封闭，网膜包裹吻合口；使用的缝线材料（如普理灵、普迪斯、丝线等）和缝线规格；以及缝合技术（连续或间断缝合）。利用这个标准，可以鼓励对特定临床情况下使用特定吻合方式所得到的结果进行评价，继而形成针对特定胰腺残余组织情况的最佳实践指南。链接： 术前病理检查 影像学检查提示具备可切除性的胰头部占位，在没有取得组织病理的情况下，是否应该手术或接受其他治疗一直存有争议。争议的原因在于5%-13%接受手术的患者术后病理检查证实为良性疾病，在不必要接受手术治疗的情况下承担了手术带来的风险。如能在术前取得确定的病理结果，有助于避免无谓的手术。但不管是外科手术还是内镜活检，术前获取确定性病理结果的难度较大。考虑到胰腺癌早期诊断率低，手术时间窗窄，观察等待可能导致错失手术时机，ISGPS总结各国专家的意见形成共识，强烈推荐对于怀疑恶性的胰头部实性占位患者，可以在没有病理证据的情况下接受手术治疗；但对于交界可切除性肿瘤如要采取新辅助治疗，则必须取得病理依据。术中快速病理检查的实际价值也有较大的争议。在某些情况下，即便做了术中冰冻切片检查，也不一定能改变外科医生的切除决策。而且虽然冰冻检查阴性有助于避免不必要的胰腺切除，但假阴性率为7-26%，导致部分患者需要再次手术，增加手术难度和患者的痛苦。另外，在最终证实良性但已接受胰腺切除手术的病例中，30-43%为自身免疫性胰腺炎（AIP），随着认识深入，这种特殊类型的胰腺炎诊断率逐渐提高。对于高度怀疑AIP者，强烈建议在检测血清IgG4的基础上活检，如活检无恶性肿瘤相关特征，建议接受短期类固醇激素治疗。链接： 交界可切除性胰腺癌 53%的胰腺癌患者在确诊时存在远处转移，仅15%-20%的患者可能适宜做根治性切除，高达25%的患者为局部进展性疾病，肿瘤可能因侵犯周围主要血管而无法切除。针对此类患者，需建立一个标准，用于在术前判断其是否属于交界可切除性胰腺癌（BRPC）。影像学检查是评估肿瘤与血管关系的最主要手段，ISGPS建议术前以CT扫描为基础评估可切除性，静脉、动脉受累需要区别对待。目前BRPC被定义为：①无远处转移；②肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）受累及、扭曲、狭窄、闭塞时，远近段血管条件良好，允许切除后重建；③胃十二指肠动脉（GDA）短节段受累，或累及肝动脉，但未累及腹腔干；④肠系膜上动脉（SMA）受累周径≤180°。SMV/PV轴是胰头颈部肿瘤最常累及的血管，不同的侵犯程度导致治疗方法有所区别。ISGPS建议：针对孤立静脉受累的BRPC，没有证据建议患者应接受新辅助治疗。术中评估，如果肿瘤有可能做到R0切除，那么即便面临更多的风险，也可以行静脉切除，以期获得最大受益。如果实施静脉切除，建议要详细记录具体类型为：I型，静脉壁部分切除，直接缝合；II型，静脉壁部分切除，补片修补；III型，静脉节段切除，一期吻合；IV型，静脉节段切除，人工血管植入、至少两处血管吻合。这些记录将有助于后续研究的深入开展。影像学检查提示因动脉受累被诊断为BRPC的患者，建议接受手术探查，进一步明确肿瘤与动脉血管的关系。如探查确认动脉受累，强烈建议应将接受姑息治疗作为标准治疗方案。此外，针对动脉受累的情况，并没有I级证据推荐新辅助治疗。因此，此类患者只建议在前瞻性临床研究中接受新辅助治疗。如已接受了新辅助治疗，病情没有出现进展（远处转移）且患者体力状态评分合格，建议手术探查尝试切除。同理，非根治性切除手术也只适用于在开展临床研究的背景下进行。是否属于根治性手术，切缘的判定，要依赖病理检查结果确认，ISGPS强烈建议采纳英国皇家病理医师学院（RCPath）的病理检查程序和R1定义。报告肿瘤切缘应该包括：前、后、中央或SMV沟、SMA、胰腺断面、胆管、肠管共七处，这其中后切缘与SMV/PV轴、SMA切缘的意义最为显著。链接： 扩大的胰腺切除术 与交界可切除性肿瘤不同，局部进展性肿瘤侵犯相邻的器官，可能导致“不可切除”的预判。为了达到完整切除的目的，有时需要做切除额外器官的“扩大的胰腺切除术”。ISGPS对“扩大的胰腺切除术”概念专门做了梳理，界定了标准的胰头十二指肠切除、远端胰腺切除、全胰切除术的切除范围，以及相对应的扩大的胰腺切除术的定义。扩大的胰腺切除术在原标准手术范围的基础上，需要联合一个或多个脏器、血管、系膜结构的切除，具体切除的器官以及范围根据原发肿瘤的位置略有区别，由于临床数据有限，尚无法基于额外切除的具体器官进行分析，明确具体的预后评价标准。需要注意的是，单纯因为胰腺切缘阳性而需要向左或向右扩大胰腺切除范围不是扩大的胰腺切除术。扩大的胰腺切除术概念的确定，使得“可切除性”胰腺癌的概念范围有所扩大，当肉眼观察切缘阴性以及不存在远处转移，剩余或重建的内脏血管能够为保留的器官提供充足血供时，局部进展性肿瘤就可以被认为是“可切除的”。另外，也有很多此类患者接受潜在降期治疗（新辅助治疗，比如化疗或放化疗）后再接受扩大的胰腺切除术，虽然初步结果看起来很鼓舞人心，但评估这种方法对长期存活影响的数据还不够充分，有赖进一步研究，以专科为主导的多学科联合诊疗是发展的方向。链接： 扩大淋巴结清扫 可切除胰腺癌患者的淋巴结状态是生存的重要预测指标。但胰腺切除术中淋巴结清扫范围并非越大越好，扩大淋巴结清扫术带来的风险和生存受益存有争议，且争议较大，ISGPS的专家们在这方面仍有许多内容未达成共识。ISGPS已形成的共识是：日本的胰腺学会关于淋巴结分组的命名法被广泛接受。与标准淋巴结清扫术相比，扩大淋巴结清扫术的实际生存受益有限，ISGPS不推荐扩大淋巴结清扫术。胰头部肿瘤行胰头十二指肠切除时标准淋巴结清扫术应力争切除第5，6，8a，12b1，12b2，12c，13a，13b，14a，14b，17a和17b组淋巴结。ISGPS专家们对8p组淋巴结争议极大，未达成共识，故对常规切除第8p组淋巴结不做强烈推荐。同样由于争议，以及文献报道的差异，虽然有研究证实16b1组淋巴结发生转移的频率较高，但无法就常规切除16b1组淋巴结作强烈推荐。此外，为避免术后慢性腹泻、体重减轻等并发症，要注意只切除肠系膜上动脉右侧的淋巴结（14a，14b），而不推荐完整切除肠系膜上动脉旁淋巴结，不应切除腹腔干旁淋巴结。该淋巴结清扫术也适用于壶腹周围癌和有恶性潜能的囊性新生物患者。 胰体尾部胰腺导管腺癌患者行胰腺切除时标准淋巴结清扫应包括位于脾门部的第10组，沿脾动脉的第11组和沿胰体尾部下缘的第18组。第9组只有在肿瘤局限于胰体部时才建议切除。此外，淋巴结清扫对获得足够的淋巴结进行病理分期十分重要。ISGPS强调至少应切除12-15枚淋巴结以保证病理学N分期的准确性。阳性淋巴结与总淋巴结比例（阳性比，LNR）被认为是存活率低的重要预测因子。LNR越大，预后越差。LNR>是存活率的负面独立预测因子。病理医生在检查标本时，应明确该患者是否接受过术前新辅助化疗。接受新辅助化疗或化放疗之后，病理医生能检出的淋巴结数量减少。此时，可以接受淋巴结数<15枚的情况。术中发现标准淋巴结清扫平面以外有可疑淋巴结，应该将之切除送冰冻病理检查。对切除平面以外淋巴结阳性的患者，相对健康的接受胰腺切除手术，无法手术的接受姑息治疗，两种方式均是可以接受的治疗方式。链接： 乳糜漏的定义和分类 摘译 乳糜漏（chyle leak，CL）是腹部手术后公认的潜在严重并发症。ISGPS提出的乳糜漏定义为：术后3天或3天以后，引流管或引流部位或伤口引流出乳白色液体，其中甘油三酯含量≥110㎎/dL（）。ISGPS认为不管报道的引流量多少，CL都是有临床意义的，因此该定义没有整合纳入引流量数值。CL根据疾病严重程度、处理方法、住院时间分为3级。A级是指无临床相关症状的乳糜漏，不会延长住院时间，只需限制经口饮食，无需其他特殊治疗措施；B级需满足以下标准中一项：限制性鼻饲营养和/或完全肠外营养，介入影像引导下经皮穿刺置管引流或长期保留术中放置的引流管，或药物治疗（如奥曲肽）控制乳糜漏。B级常与住院时间延长直接相关。患者可能会原位带管出院或因乳糜漏再次住院；C级需要接受更多的有创治疗如介入影像引导下淋巴管栓塞/硬化、ICU治疗、手术探查和腹腔静脉分流，或由乳糜漏直接导致死亡。需要再次住院接受前述有创治疗的CL患者要由B级更改为C级。链接： 胰腺吻合的方法 摘译 “临床肝胆病杂志”微信公众号刊登链接 过去20年来胰腺外科医生一直在寻找PD术后理想的胰腺吻合（pancreatic anastomosis，PA）重建方法。直到目前都没有形成某一种PA方法效果最优的统一认识，由PA导致的严重并发症发病率仍然很高。各医学中心完成PA的方法，以及在胰管支架、生长抑素类似物、引流以及其他假定可能降低CR-POPF发生的辅助措施的使用方面存在巨大的地区间差异。ISGPS关于PD术后PA的立场声明是：不管是胰胃吻合还是胰肠吻合，CR-POPF的发生率没有实质性差异。处于职业生涯早期的外科医师，持续采用某一种标准化的技术是减少CR-POPF发生率的可能的解决方案。不常规推荐内支架或外支架，但对高危胰腺，可考虑使用外支架。只应在高危患者中考虑常规应用生长抑素类似物。对于可以忽略/低POPF风险的患者，可以不放置预防性腹腔引流；对于中/高风险的患者，如果术后第1天引流液淀粉酶活性小于5000U/L，可在术后第3天早期拔除引流管。不推荐特殊缝合材料，组织密封剂以及生物补片。胰瘘风险评分是CR-POPF的预测工具，可以帮助选择性应用生长抑素类似物和胰周引流。胰腺外科领域需要高质量的，多中心的RCT专门评估特定的术中情境。链接： 胰腺手术的营养支持与治疗 摘译 营养不良是手术相关并发症公认的危险因素，因此术前营养状况的评估应常规进行。除体重减轻量和体重指数外，还应在术前评估肌肉减少症和肌肉减少性肥胖，它们是近远期预后不良的有效预测因子。现有资料表明，胰十二指肠切除术后，某种特定类型的胃肠重建技术，在营养方面，并未显示出具有任何确切的优势。术后早期恢复口服进食是安全的，在加速康复治疗原则下应予以鼓励，但是如果术后出现严重的并发症，或者经口进食耐受性差，应立即补充人工营养。目前，对于存在不严重的术后胰瘘（即所谓的生化瘘）但临床症状稳定的患者，并没有足够的证据表明禁食有益，但是，对存在临床相关性胰瘘的患者给予经口饮食时，需要特别关注。当需要人工营养支持时，只要有可能，都应尽量选择肠内营养而不是肠外营养。手术后，无论胰腺切除类型和术后重建方式，都应仔细监测是否存在胰腺内外分泌功能不全。虽然粪便弹性蛋白酶-1是用来监测胰腺外分泌功能不全最简便易用的方法，但其敏感性和特异性较低。胰十二指肠切除术后以及局部晚期疾病的患者都应常规接受胰酶替代治疗，且术后持续至少6个月，原因是未经治疗的胰腺外分泌功能不全可能导致严重的营养紊乱。链接： 慢性胰腺炎手术治疗结果的报告 为了规范慢性胰腺炎手术治疗后结果报告的框架，ISGPS制定了本标准。共包括4个方面的核心信息：术前的临床基线；病变腺体的形态学；新的，标准化的手术专门术语；最小化的结果数据集。4项内容集合到一起，反应报告结果的综合框架。采用这个标准，有助于进行各个中心间的比较研究，帮助改善慢性胰腺炎的诊治。具体的相关信息如下。临床基线信息包括：病因，症状持续时间，阿片类药物的使用，使用时间，有无糖尿病，有无外分泌功能不全，前期干预措施（放射，内镜或外科），术前生活质量（EQ-5D-5L或者类似评分），术前工作情况。形态学信息包括：最大胰管直径，胰头前后径，胰腺腺体钙化，胰管结石，胰管狭窄，门静脉通畅状态，合并胆道狭窄，合并十二指肠狭窄。手术术语信息包括：纵向胰腺空肠吻合，纵向胰腺空肠吻合合并胰头部分切除，保留十二指肠的胰头次全切除伴胰颈横断，保留十二指肠的胰头次全切除不伴胰颈横断，胰十二指肠切除，全胰切除+ -胰岛自体移植，远端胰腺切除+ -脾切除。结果数据包括：采用Dindo-Demartines-Clavien分级的住院病人并发症发生率，术后阿片类药物使用，术后糖尿病，术后外分泌功能不全，住院时间和再入院率，90天内再手术率，手术病死率（住院时，90天内，12个月内），术后生活质量（EQ-5D-5L或者类似评分），术后工作情况。链接： 远端胰腺切除术后胰腺残端的处理 在回顾总结了一系列采用ISGPS制定的POPF定义的文献资料后，其中包括16项随机试验，ISGPS制定了（关于远端胰腺切除术后胰腺残端处理的）一组共识，包括14个方面的信息。达成强烈共识的是：不管是采用手工缝合或者闭合器闭合的方法处理胰体尾切除术后胰腺残端，POPF发生率没有差别；闭合器闭合的方法并不适用于所有的胰体尾切除；不管采用能量组织闭合器械或者化学闭合器械或者联合使用这两种方法，不影响POPF发生率；开放手术，腹腔镜手术或者机器人手术，POPF发生率没有差别；POPF发生率与一个或者多个患者本身有临床意义的风险因素有关联。在预防性使用生长抑素类似物，支架，残端关闭，残端吻合，和腹腔引流这些方面，仅达成较弱的，或者有条件的共识。达成强烈共识的上述几个方面的信息对改进临床实践以及（有关事项的）优先级设定有意义。而对8个较弱的共识，有待新的改进，以及大型多中心研究来决定未来临床实践的关键环节。虽说专家共识的循证医学证据等级低于随机对照研究，但在胰腺外科要开展真正的随机对照研究十分困难，而且，即便已经成功开展的研究，有时因为采用定义标准的不同，结果也缺乏可比性。从这个角度来看，ISGPS的系列共识指南具有非常重要的意义。虽然有些定义或共识其实非常简单，但它的意义在于为世界各中心的研究数据相互比较提供了一系列参考标准，以此为准开展研究，结果的可比性得到提升，有助于更高级别循证医学证据的产生。国内有病例数的优势，参考ISGPS共识开展研究，能够产生强有力的循诊医学证据，有利于我国的胰腺外科专家发出自己的声音，对胰腺外科发展具有重要的意义。但读者也需要客观地看，ISGPS系列共识指南也有局限，在实际临床应用时需要注意，别国的经验有时并不能照搬，而是需要适应我国国情。令人鼓舞的是，以苗毅教授为代表的中国胰腺专家的身影出现在上述共识的制定以及文章的撰写发表过程中，有理由相信这些知识和经验的积累，也必将极大地促进我国胰腺外科事业的规范化发展，未来可期！注：以下是关于ISGPS共识的相关介绍文章。