临床医学论文精神病

恩 好的，重点我写过有资料。 这种文体一般是先指出对方错误的实质，继而，针锋相对地提出自己的观点并加以论证。驳论是跟立论紧密关联着的，因为反驳对方的错误论点。

一、概述（一）精神疾病流行病学的定义精神疾病流行病学（psychiatric epidemiology）是在临床医学中的精神病学领域里，引入现代流行病学和卫生统计学的方法，从患者个体的诊治，扩大为对精神障碍及与精神健康有关的状态在人群中发生、发展的原因和分布规律的研究；探讨精神疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律，并着重对群体的特性进行研究；从而制定预防、控制和消灭这些精神疾病及促进健康的对策和措施，并通过科学的设计、测量和评价方法评价其效果的一门涉及多学科的体系。（二）精神疾病流行病学的发展简史流行病学近半个世纪以来发展迅速,其研究内容已经从传染病和急性病扩大到非传染性和慢性病，以及人群的健康问题。而精神病学的研究长期以来主要局限于临床精神疾病患病个体的诊治。随着医学模式的转变，要探讨精神疾病的病因、发病机理和临床表现的本质，就需要将研究范围由患病的个体扩大到患病的群体，并且将自然环境和社会环境与精神疾病联系起来。因此，精神病学的研究自然要应用流行病学的研究方法，这就形成了精神疾病流行病学这一门交叉学科。精神疾病流行病学的端倪可追溯到19世纪初期，当时欧洲一些国家为了估计建造精神病院的数量而对精神疾病患者进行人口学调查。至19世纪末，由于多种契机，如一些欧洲国家为社区精神病患者提供照顾进行立法而需要了解精神病人的数量、病情及其需求，一些精神科医生应用医学遗传学的理论研究精神病患者的家谱而需要对社区人群进行有关资料的收集，以及方法学的改进使研究结果更为真实可靠，促使精神疾病流行病学得以发展。美国的社会精神病学家Dohrenwend等将精神疾病流行病学分为三个阶段：第一阶段是从本世纪初到第二次世界大战，此期间的研究方法仅是利用病历资料和主要知情人来确诊精神病患者。第二阶段是从第二次世界大战后到70年代末，此期间的研究方法是通过对社区样本的全部对象直接交谈来确诊病例。第三阶段是从80年代初开始至今，在遗传学、精神药理学、精神生物学，特别是精神病理学和社会科学发展的影响下，随着方法学的日趋完善，精神疾病流行病学有了飞速的发展。这一阶段对精神疾病的研究，由于改进了抽样方法，发展了有良好效度和信度的精神疾病的筛查工具，使用统一的分类和诊断标准，采用标准化的精神现状检查工具等，因而达到了满意的一致性要求，能够更加客观地提供在一定范围内精神疾病的分布特点，对精神病学的研究和发展具有重要意义，从而推动了精神疾病流行病学的发展。我国精神疾病流行病学开始于40年代末，虽然在50至70年代国内一些地区进行了较大规模的精神疾病普查，如林宗义1953年和1973年应用美国的诊断标准在台湾进行过大规模的人群精神疾病流行病学调查，但上述一些调查因方法学的局限使所得结果可比性较差，缺乏在国内外的交流。为了与国际精神疾病流行病学研究接轨，能够更加客观地提供在一定范围内精神疾病的分布特点和发病危险因素，我国于1982年引进了国际先进的调查方法，组织了第一次全国12个地区协作的精神疾病流行病学的现况调查，获得了有史以来的大样本人群精神疾病的流行病学资料，因而极大地提高了我国精神疾病流行病学的研究水平。1993年在上述12个地区中的7个地区，使用同样的调查方法和程序，进行了第二次现况调查，了解了精神疾病在我国改革开放和工业化、城市化进程中的动态变化规律。这些研究为制定我国长期精神卫生规划和进一步探讨精神疾病的病因，提供了有益的资料。（三）精神疾病流行病学的特点精神疾病流行病学的特点，首先是精神病学的特点。本学科的学科基础是精神病学，其任务是采用现代精神病学研究的科学方法探讨危害人群健康的主要精神疾病的病因、危险因素、诊断、治疗和预后等规律。因此，本学科应以精神科临床实践为基础，为临床研究和诊治提供有创新性的方法学。同时，精神疾病流行病学的研究对象是患病个体及患病群体，这就需要突破传统的精神科临床医学以医院为基础进行研究的局限，扩大为以人群为基础的社区研究，突出流行病学的宏观研究特点。将流行病学的方法学应用到精神病学的研究，对精神疾病的早期发现和有效的防治，以及对疾病发生、发展和转归的本质及规律的认识有着重要意义和价值。（四）精神疾病流行病学的研究内容精神疾病流行病学的研究内容首先是描述精神疾病在不同时间、地区、人群中的发病率、患病率和死亡率，以及精神状况、社会功能缺陷等情况；通过比较疾病在不同时间、地区和人群的分布，寻找影响分布的原因，探讨疾病的危险因素、流行因素和病因；根据人群研究的结果估计某因素使个体罹患某病的危险性；通过对精神疾病自然史的研究评价涉及精神病的易感因素、保护因素（社会因素、家庭因素）、预后因素和生活事件等问题；在上述研究的基础之上研究制订对精神疾病的预防对策和措施，并评价其效果。（五）精神疾病流行病学的研究方法根据当前流行病学研究方法的分类，将精神疾病流行病学的研究方法分为观察法、实验法和理论及方法的研究三大类。观察法包括描述性研究（descriptive study）和分析性研究（analytic study），实验法包括临床试验（clinical trial）和社区试验（community trial），理论和方法的研究是将流行病学调查所得的数据建立数学模型，阐明精神疾病的流行病学规律。而精神疾病流行病学还广泛应用心理学理论和测量方法研究人群的精神疾病和精神卫生状况，这是本学科的特殊研究方法。（六）精神疾病流行病学与相关学科的关系精神疾病流行病学是交叉学科，与多门学科有着广泛而密切的关系。首先，本学科既作为精神病学是临床医学的一门专科，又作为流行病学是预防医学的主要组成部分，二者相辅相成，互相补充。临床医学的任务是对患病个体进行诊治，而流行病学不仅要研究患病个体和群体，还要研究未患病的人群及环境因素，分析疾病与各种自然和社会因素的关系，从而制订防治对策并评价其效果。因此，应具备精神疾病的临床知识，并掌握流行病学的基本理论和研究方法，在诊断疾病、探讨病因时，应用流行病学的知识，结合临床经验，探讨精神疾病的人群现象和病因。精神疾病流行病学与基础医学有着密切关系。本学科在寻找并证实病因的研究中必然要涉及基础医学中的生物化学、生理学、生物物理学、病理学、免疫学、遗传学等多门基础学科，各学科相互补充知识、相互提供线索、相互促进发展。此外，由于精神疾病流行病学研究领域的扩大，在进行调查、分析流行过程和疾病分布规律时，必然要与环境科学和人文科学等多种学科和技术方法发生联系。众所周知，随着医学模式的转变，人们对社会因素、人群的心理因素和行为对精神疾病的影响越来越重视，从而促使行为学、社会学和心理学等社会科学范畴的学科与精神疾病流行病学的相互渗透，使人类对精神疾病本质的认识不断深入发展。因此，当前学术界亦采用社会精神病学这一术语。二、精神疾病流行病学在国外的发展（一）国外精神疾病流行病学的研究成果在世界范围内，对于精神疾病的流行病学研究在近半个世纪以来随着精神病学理论的深化和方法学的改善，获得越来越多的具有真实性和可靠性的资料。近年来各国应用不同的研究方法在各种社区人群中进行了较大规模的精神疾病流行病学调查，但获得的各类精神疾病的流行病学资料不尽相同。美国Kessler等人（1994）报告一项社区调查结果，有8098名15-54岁的应答者的分层样本经国际诊断审查组织用一种经过修改的描述方式进行审查，得出一年的非情感性精神病（包括精神分裂症、精神分裂样精神病、分裂情感障碍、妄想症及不典型性精神病）的患病率估计为5‰。美国Kendler等人（1996）报告以计算机分析定式访谈方式检查的5877名社区人群样本，得到精神分裂症和精神分裂样精神病的终生患病率为，所有非情感性精神障碍的终生患病率为；而以临床医生诊断的精神分裂症和精神分裂样精神病的终生患病率为，所有非情感性精神障碍的终生患病率为。调查还发现临床医生诊断的所有非情感性精神障碍与低收入、失业、单身、离婚、分居和城市居住地显著相关。以此说明对社区人群样本估计精神疾病的终生患病率受检查方法和诊断标准的影响相当大，结论是在流行病学样本中正确检查精神疾病要依靠临床医生的判断。英国Welch等人（1998）对居住在英格兰、威尔士和苏格兰的9064名16-75岁居民的调查发现，家庭收入低、物质生活标准低和社会阶层低与精神障碍显著相关，而精神障碍患病率的性别差异不能用男女社会角色的差异加以解释。荷兰Bijl等人（1998）报告了7076名18-64岁社区人群精神疾病患病率的前瞻性研究，结果发现的65岁以下人群一生经历过美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册第三版修订版（DSM-Ⅲ-R）诊断标准中情感障碍、焦虑障碍、进食障碍、精神分裂症、和其它非情感性精神障碍，以及物质滥用障碍等各类精神障碍中的至少一种精神障碍，可见人群中精神障碍是相当普遍的。对于各类精神障碍，近年来各国的研究已取得了丰硕的成果，其中精神分裂症是研究时间最长久、研究范围最广泛和深入的精神疾病。澳大利亚Jablensky（1997）论述精神分裂症的流行病学时指出，该病是一种低发病率但相对高患病率且危害终生的疾病。自从Kraepelin（1896）首先描绘精神分裂症作为一个疾病实体，称为“早发性痴呆”（dementia praecox）之后，自本世纪初开始的流行病学研究在不同人群和地区均获得了对精神分裂症的患病率、发病率和终生危害的显著一致的估计值。美国国立精神卫生院流行病学责任区（Epidemiological Catchment Area, ECA）1988年调查资料显示，经培训以统一诊断标准和标准化的精神检查调查获得精神分裂症一个月患病率为6‰，6个月为13‰。长期的研究证实环境和遗传因素对精神分裂症均有病因作用。英国Jones（1998）提出分子遗传学的进展揭示了第6、8、32号染色体上的连锁，提供了在染色体上寻找遗传基因的证据。美国Myles等人（1999）发表了在相对与世隔绝的岛国Palau共和国调查的结果，在13750名15岁以上的成人中精神分裂症的终生患病率为，其中男性终生患病率为，女性终生患病率为。德国Hafner等人对精神科文献进行综述后指出，12-60岁的成人中发展成精神分裂症的可能性是万分之一，其主要发病年龄是20-35岁，且女性晚发精神分裂症的频率和严重性大于男性。Brewin（1997）报告了英国Nottingham地区1978-80年和1992-94年两个队列精神分裂症的发病率由‰略微提高到‰。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）对全球10个中心的协作研究结果进行分析后指出，精神分裂症的发病率在不同地区、不同国家都是近似的。总之，在世界范围内的研究表明，精神分裂症的时间和地区分布无明显差异；年龄分布以青壮年首次发病为主，且有性别差异；家庭经济水平和社会阶层与精神分裂症的患病率呈负相关。公元前4世纪，希波克拉底（Hippocratic）的著作中出现了“忧郁”（melancholy）一词。历史上对情感性障碍作出过重要贡献的是法国Falreth、德国Kahlbaum（1882）和Kraepelin（1896）。本世纪中叶德国Leonhard（1957）提出双相情感性障碍和单相情感性障碍的学说，并认为遗传是情感性障碍单、双相区别的重要因素。早期情感性障碍的流行病学研究都归在躁抑症中，而未分为单、双相情感性障碍，且无一致的诊断标准，但获得的结果却比较接近。80年代西方各国逐渐采用了统一的诊断标准和标准化精神检查，以美国为例，美国国立精神卫生院ECA的调查，经培训以统一诊断标准和标准化的精神检查，得到各类情感性障碍的6个月男性患病率为，女性患病率为。Eaton（1997）报告了美国Baltimore的ECA随访结果，将1981年3481人的队列中1920人于1993年至1996年再次检查，重度抑郁的估计发病率为3‰，30-40岁是发病高峰，50-60岁是发病的第二个高峰。Ohayon（1999）报告了联合王国1994年在一般人群中有代表性的4972人的调查结果，抑郁症的检查时点患病率为5%，女性为，明显高于男性的。Kitamura（1998）报告了日本重度抑郁的终生患病率为19%，女性患病率是男性的2倍。Cho（1998）报告了韩国3711人的调查结果，男性抑郁症的时点患病率为，女性为。 Szadoczky（1998）报告了匈牙利18-64岁人群样本的调查结果，重度抑郁的终生患病率为，男女比例为1:，双相情感障碍为，男女比例接近。重度抑郁的1年和1月期间患病率分别为和，躁狂发作的1年和1月期间患病率分别为和。两者的发病高峰在15-19岁，而重度抑郁的第二个高峰在45-50岁。加拿大Bland（1997）综述了情感性精神障碍的流行病学，认为近15年来许多研究者应用标准化方法在不同的国家、文化和种族的研究有了很大进展，重度抑郁的比例有所增加，与双相情感性障碍一样，发病在较年轻的年龄组。世界范围的研究结论一致认为由于认识、诊断和治疗方面的困难，情感性精神障碍是重大的公共卫生问题。随着发达国家老龄化的趋势，阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）及其它老年痴呆患者的绝对人数有所增加，以构成许多发达国家主要的社会问题和保健内容。多数流行病学资料显示65岁以上人群中痴呆的患病率为4-6%，80岁以上人群中痴呆的患病率高达20%。美国Hendrie（1998）报告北美65岁及以上人群痴呆患病率为6-10%，其中AD占三分之二。因此，美国和英国已将AD列为老年疾病重点研究项目，使AD在老年医学和老年精神病学中的地位和重要性日益受到重视。除此之外，对于神经症、尤其是其中比例较大的强迫性神经症、惊恐障碍、人格障碍、精神发育迟滞等非重性精神障碍亦有许多研究，但由于方法学的局限，一些流行病学资料缺乏可比性。（二）国外精神疾病流行病学的发展趋势当前，国际上对于精神疾病的诊断主要是“国际疾病分类（第10版）”（International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10）和美国精神病学会的诊断标准“精神障碍诊断与统计手册（第4版）”(Diagnostic and Statistical Manual, forth version, DSM-Ⅳ)。ICD-10是WHO推荐使用的国际性精神疾病的诊断标准和分类体系，专家们不遗余力试图其适用于各个国家、各种文化、各类人群。通过近十余年的辛勤努力，很多国家已采用了ICD-10进行临床诊断和流行病学研究。DSM-Ⅳ是美国的精神疾病诊断标准和分类体系，除美国、加拿大使用外，英国、澳大利亚等英语国家亦普遍采用，并取得了多方面的成果。随着国际精神疾病研究的发展，越来越多的精神病学家认识到国际通用的诊断和分类系统、标准化精神状况检查工具、以及统一的精神病学词汇的使用，对于促进国际间精神病学研究信息的交流和对精神疾病广泛而深入的研究有着至关重要的作用。因此，无论是WHO负责ICD-10的专家，还是美国DSM-Ⅳ的编制者，均致力于两种诊断和分类体系的趋同化，并设立了负责跨文化研究的专家组。此外，世界各国的精神病学家进行了许多ICD-10和DSM-Ⅳ之间效度和信度的比较研究，发现两大诊断和分类体系对于多数精神疾病有令人满意的一致性。这些成果为国际精神疾病流行病学研究奠定了方法学基础。目前，精神疾病的诊断和分类体系日趋成熟，但存在的问题是适用于社区人群研究的筛查工具不尽如人意，有待于研究发展可应用于流行病学研究的标准化筛查方法。近年来，WHO不断组织各国精神疾病的多中心协作研究，目的是既可以推广使用标准化的诊断和分类标准，又可以获得世界各国的精神疾病流行病学资料，同时探讨精神疾病的病因和危险因素，研究社会学、人口学、生态学、社会环境及社会心理因素等对精神疾病的影响，应用流行病学的方法学推动精神病学研究的深化。目前，世界各国精神疾病流行病学研究除大量描述性研究之外，还包括各种精神疾病病因的分析性研究、自然史研究、治疗和康复的干预性研究、以及精神疾病流行病学特殊方法的研究。社会学、心理学、遗传学、分子生物学、精神药理学等相关学科，以及最新统计学及电子计算机技术与精神疾病流行病学研究在越来越多的领域相结合，促进精神疾病的研究不断发展。三、精神疾病流行病学在中国的发展（一）中国精神疾病流行病学的发展现状我国的社区精神卫生工作和精神疾病流行病学研究起步于1958年全国第一次精神病防治工作会议，70年代开始在城乡建立精神病三级防治网。1986年召开的第二次精神卫生工作会议，进一步促进了精神卫生和精神疾病流行病学研究在全国范围内的开展。虽然在50-70年代一些地区进行了精神疾病的大规模普查，但因存在筛查和诊断的方法学问题，所得结果缺乏可比性。随着改革开放和科技的对外交流，我国的精神病学家将国际精神疾病流行病学研究的先进调查方法介绍到国内。1982年在卫生部领导下，组织了全国第一次精神疾病流行病学12个地区的协作调查。 调查参照ICD和DSM两大诊断和分类标准，制订了统一的抽样方法、调查程序，以及效度和信度均达到要求的精神疾病筛查工具、标准化的检查方法和诊断标准；现场调查实施阶段，对调查人员进行了统一培训；样本抽取采用了整群、分层、随机三阶段的多级抽样方法。通过较大规模的现况调查，获得了各类精神疾病的时点患病率为‰，终生患病率为‰；其中精神分裂症时点患病率为‰，终生患病率为‰，城市时点患病率为‰，明显高于农村‰；情感性精神障碍的时点患病率为‰，终生患病率为‰。此外，调查还发现了一些相关因素，如精神分裂症的患病率与经济水平呈负相关等。本次调查提供了我国精神疾病的一些基础资料，也在全国范围内提供了精神疾病流行病学调查的方法学，从而极大地提高了我国精神疾病流行病学研究的水平。1993年在上述12个地区中的7个地区，使用同样的调查方法和程序进行了第二次大样本的现况调查，结果显示7个地区1993年各类精神障碍（不包括神经症）的时点患病率为‰，终生患病率‰，在各种重性精神病的患病率中仍以精神分裂症最高，时点患病率为‰，终生患病率为‰；其次是精神发育迟滞，患病率为‰；情感性精神障碍的时点患病率为‰，终生患病率为‰；而酒依赖的患病率上升幅度最大，患病率为‰。此外，阿尔茨海默病的患病率为‰。我国这两次大样本的精神疾病流行病学调查结果显示，7个地区1993年各类精神障碍（除神经症）的终生患病率与1982年终生患病率经标准化后比较差异无显著性；而其中精神分裂症的患病率城市高于农村，经济水平最低的人群患病率最高。结果提示，精神分裂症是我国防治与科研的重点疾病，精神发育迟滞在目前我国城乡患病率居第二位，亦为防治与康复的重点疾病，而酒依赖、情感性精神障碍、阿尔茨海默病均需加强防治与研究。值得注意的是，两次调查资料中一些精神疾病的患病率明显低于西方国家，如情感性精神障碍、人格障碍等，这引起了国内外学者的普遍关注，其原因可能与这些精神疾病的认识程度和诊断分类标准、以及文化差异有关。此外，我国还开展了一些精神疾病的描述性和分析性流行病学研究。如台湾林宗义1953年和1973年进行的大规模的人群精神疾病流行病学调查资料表明精神疾病的患病率与社会经济和教育程度呈负相关关系(1)。1988年全国8省市0-14岁儿童智力低下流行病学调查结果显示患病率为‰，城市为‰，农村为‰，男童患病率为‰，女童患病率为‰，且患病率随年龄增长而增加。同时，还应用病例对照研究方法研究儿童多动症和儿童行为问题的各种危险因素。我国近10年来引进国外的检查方法调查了老年期痴呆的患病率、发病率，并对阿尔茨海默病的危险因素进行了病例对照研究。研究结果表明，一级亲属痴呆家族史和严重精神疾病家族史是该痴呆的主要危险因素，为遗传学说寻找到证据。此外，实验性流行病学研究成功的实例是食盐加碘对预防地方性甲状腺肿流行区精神发育迟滞的干预性研究，调查表明，在缺碘地区普遍和长年服用碘盐能使地方性克订病所致的儿童精神发育迟滞明显减少。总之，我国的精神疾病流行病学研究随着相关学科的进步而快速发展。（二）中国精神疾病流行病学面临的挑战中国的精神疾病流行病学与国际上该学科的进展面临同样的挑战，即将精神病学与流行病学有机地结合在一起。对于精神疾病的研究要从患者个体的诊治，扩大到对精神障碍及与精神健康有关的状态在人群中发生、发展的原因和分布规律的研究，探讨精神疾病的病因、发病机理、临床表现、诊治、预防及预后等临床规律，就必须对群体特性进行研究，这必然需要引入现代流行病学和卫生统计学的方法学，采用正规的设计、测量和评价方法进行研究。但是，将经典的流行病学方法应用到精神疾病的研究，常由于精神疾病病因的多重性、症状的不确定性、诊断的多轴性和治疗的复杂性而受到限制。流行病学研究要求调查资料有代表性、随机性和可比性，而在精神病患者中有时由于研究对象不合作而难以实现这些原则。此外，许多精神疾病的分类和诊断方法都是在西方文化背景下发展而来的，将其引入我国无疑会发生文化差异的冲突，亦存在不同种族生物学的影响。为保证研究结论的真实性和可靠性，需要应用流行病学的理论和方法使国际精神疾病研究的方法学中国化，以利于我国精神疾病的临床和社区研究。因此，我国精神疾病流行病学要为之奋斗的目标是与国际先进的研究方法接轨，提高学科的整体水平。四、精神疾病流行病学的展望WHO提出2000年人人享有健康，这包括躯体和心理两方面的健康。社会经济和科学技术的发展，以及生活水平的提高使人类对身体健康和生活质量提出了更高的要求。为此，世界各国的医学专家、科研人员和政府机构对精神疾病的防治予以了高度重视，投入了越来越多的力量来加强精神疾病的病因和发病机理的研究，提高防治和康复的水平。根据世界精神病学协会主席Sartorius 1997年在北京世界精神病学协会地区会议上的报告，发展中国家精神卫生工作的优先领域是促进精神健康，预防和治疗精神及神经障碍，精神疾病和精神残疾的康复，促进心理社会发育。这一发展趋势明确表明了精神疾病的研究对象必然要从临床的个体扩大到社区的群体，通过流行病学研究方法探讨病因和发病规律，从而制定预防、控制和消灭疾病及健康促进的对策和措施，并通过科学的方法学评价其效果。医学和相关的自然科学，以及社会科学相结合是当代精神疾病流行病学发展的必然趋势。精神病学专家普遍认为，20世纪末对社会经济发展影响最大、给个人健康和家庭生活危害最深的精神障碍是痴呆、精神分裂症和抑郁症。对于这三种重要的精神疾病，需要在精神医学和基础医学的基础上，将经典的流行病学观察法中描述性和分析性研究方法，以及实验法和理论及方法学研究，应用到对疾病的发生和发展的规律、病因和危险因素、以及治疗和预防的各个领域的研究中，加强国际信息的交流和研究的协作，推动精神卫生事业的水平不断提高，发展社会精神病学的理论和实践。