叶天士中医儿科论文

“先安未受邪之地”出自叶天士《外感温热篇》，原文说：“若斑出热不解者，胃津亡也……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自徬徨矣，必验之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易。”其大意是针对斑疹虽出而热不解时，如遇有患者素体肾虚时，虽未见有伤及于肾，要先以甘寒加入咸寒之品滋补肾水，以防热邪伤及下焦肾，所谓“先安未受邪之地”，就是说先治疗未受病邪的地方，以阻断病邪的传变。叶天士这种未病无防、已病防变的积极治疗思想对现今临床实践起到了极大的指导作用。

叶天士提出的“先安法”，上受《内经》、《金匮》之旨，下承吴又可防病之意，临床意义重大，应用广泛。可根据脏腑乘侮规律以“先安”；根据季节 养生 以“先安”；调理阴阳以“先安”；根据素体虚损情况以“先安”；根据温病传变规律以“先安”。充分说明了中医治未病传统思想的精华源远流长，内容丰富。

叶天士的“先安未受邪之地”防病思想，首先受《内经》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”及《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等有关理论的影响，其次对叶天士影响最大的首推吴又可，其《温疫论》中有关未病先防、已病防变的内容十分丰富。吴又可形容温邪就像流水一样，哪里低洼，就向哪里流动，哪个脏腑虚弱，病邪就会乘虚而侵及个脏腑。如《温疫论·上卷·传变不常》中说“或素有他病，一偶之亏，邪乘宿昔所损而传者，如失血崩带，经水适来适断，心痛疝气，痰火喘急，凡此皆非常变，大抵邪行如火，惟者受之，传变不常”，这和叶天士“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易”的防治思想十分一致的。叶天士防治思想对吴鞠通的影响较大，对温病治疗学起到了承前启后的作用，如《温病条辨·中焦篇》说：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”、“加元参者，取其壮水制水，预防咽痛失血等症也。”提前补水制火、先安未受邪之咽部以防咽部失血。

为什么叶天士提出“先安未受邪之地”呢？叶天士对中医理论深研细读，领会精深，认为“邪势必乘虚内陷，虚处受邪”（《外感温热篇》），又认识到疾病的发生、发展是极其复杂的，治疗疾病恰当可由深变浅，由重化轻，转危为安，如治疗不当，或失治或误治，邪势可由浅入深，由轻到重，甚则导致死亡。所谓恰当的治疗，一则是祛邪，扶正治今病，二则是防病防传治未病。叶天士认识到温病之温邪火变最速，传变亦最快，火热之邪既能伤津，又能耗气，重则伤及肝肾而危及生命。认为这种火热之邪，会像流水一样，流向某一脏腑、某一部位的亏虚之地，故而提出了这种防患于未然以治其“未受邪之地”已病防传之大法。综观叶天士著述，其中不乏这种防病思想，如“温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病。”（《外感温热篇》）“务以填实肠胃空隙，庶几内风可息。”（《临证指南医案》）这种防病思想不但广泛应用于温病治疗，而且对儿、妇科病也同样以此论作为指导思想，如：“凡胎前病，……然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”（《外感温热篇》）。这种防病、防传的治疗思想不论在当时，还是现在，甚则将来，皆有重大的临床指导意义。

“先安法”的临床应用

根据脏腑乘侮规律“先安” 肝胆属木易化火炎上，脾胃属土被木乘，欲防脾胃被乘，清泻肝胆之火自然必要，但“未受邪之地”——脾胃应该先安，益其脾胃以防肝胆之乘，也正是《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的防治思想。叶天士临证应用极多，或先补胃，或先益脾，或脾胃并补，如叶天士滋胃阴以防肝火侵犯案：“江，左胁中动跃未平，犹是肝风未熄，胃津内乏，无以拥护，此清养阳明最要，盖胃属腑，腑强不受木火来侵，病当自减……酸枣仁汤去川芎加人参。”再如：“许，十九，善嗔食减无味，大便溏泻，三年久病，内伤何凝，但清内热，润肺理嗽，总是妨碍脾胃，思人身病损……是太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮，宗《内经》补脏通腑一法。四君子加桑叶，炒丹皮”，即是以补脾气以防肝火乘。其他脏腑如肺金病防肺火伤肝，可先清未病之肝，肝木火盛防侮肺金，可先治肺，土湿盛防侮及肝，可先疏理肝气等。

根据季节 养生 “先安” 人与自然界是一个统一整体，不同季节的阴阳偏盛偏衰情况，可直接影响着人体生理及病理变化，叶天士根据《内经》“冬不藏精，春必温病”之论，对于冬季精血亏虚者，在冬季进行“先安未受邪之地”的滋补精血以防春季温病。如叶天士医案：“张，劳烦，夏秋气浅而病，交小雪不复元，咽中微痛，血无华色，求源内损不藏，阴中之阳不伏、恐春深病变。熟地炭，清阿胶，川斛，浸白天冬、秋石二分。”叶天士又根据《内经》“春夏养阳、秋冬养阴”之理论，认为春夏易伤阳，故春夏宜温阳以“先安”，秋冬易伤阴则秋冬先滋补以防秋冬受病。如叶天士有春夏养阳防病案：“阴阳二气不振，春初进八味，减桂之辛，益以味芍之酸，从阳引阴，兼以归脾守补其营，方得效验，兹当春升夏令，里虚藏骤未固，升泄主令，必加烦倦，古人谓寒则伤形，热则伤气，是当以益气为主，通摄下焦兼之，仿内以春夏养阳，秋冬养阴为法，非治病也，乃论体耳。夏季早服青囊斑龙丸方法。鹿茸、鹿角霜、赤白茯苓、熟地、苁蓉、补骨脂、五味子。”

笔者以《内经》理论，结合叶天士“先安”之思想，夏季常嘱患者忌食冷饮以防伤阳，而多食生姜、辣椒或食菜适当加入茴香、肉桂、川椒等辛温助阳之品以求养阳。尤其对慢支、风湿关节炎等有明显的冬季病剧者，制定了扶正固本、冬病夏治的防治法，多取温补肾阳法，从而起到“先安”以防冬季发病的作用。在人体腠理密闭、内热盛、阴气虚的冬季，常嘱患者少食辛热助阳之品，多食甘凉水果、萝卜等以求冬秋养阴。民谚有“冬吃萝卜夏吃姜，”即是这种以季节 养生 “先安”未受邪之地的具体体现。

调理阴阳“先安” 人体阴阳保持相对动态平衡，方体健而无恙，如一方太过或不及均可致成病理变化，叶天士根据调整阴阳偏盛偏衰以促其动态相对平衡的案例屡有所见。例如“先安肝风”的清热养阴法应用极为普遍，如叶天士案：“程氏，伏暑深秋而发，病从里出，如始疟状，热气逼迫营分，经事不当期而来，舌光如镜，面黯青晦，而胸痞隐痛，正气大虚，热气内闭，况乎周身皆痛，卫阳失和极矣，先拟育阴驱热，肝风不旋，不致痉厥，五日中不兴风波，可望向安。生地、阿胶、天冬、麦冬、麻仁、生牡蛎。”再如“议养胃阴，以壮阳逆，不得泛泛治咳”，“冬温咳嗽……嗽仍未罢，先议甘凉益胃阴以制龙相”等，皆是以调理阴阳的偏衰以“安未受邪之地。”

温邪入侵，化火最速且传变最急，叶天士常以直接或间接清泻未受邪之脏腑以防传变。如治温热内壅以防心窍被伤，先清泻胃肠实火案：“温邪自里发，喉肿口渴，舌心灰滞，上焦热蒙，最怕窍闭昏痉，苦寒直降，使其肠胃与温邪上郁无涉。连翘、黑栀皮、牛蒡子、杏仁、花粉、马勃、栝楼皮、夏枯草、金汁、银花露。”

根据素体虚损情况“先安” 根据“邪乘宿昔所损而传者”及“邪势必乘虚内陷，虚处受邪”的理论，对虚损脏腑先补，也可起到“先安”的目的。对虚者“先安”必须辨清患者的素体虚损情况，才能有的放矢地应用“先安”的方法及用药，如素体阴虚，温病初起即首先护养阴液，素体气虚，温病初起可治卫分兼以补气等。如叶天士补脾气以防夏季中暑案：“沈，二十三，脉小色白，气分不足，兼以胃弱少食，闻秽浊要刮痧，阴柔之药，妨胃助浊，常以猪肚丸养胃，入夏令热更伤气，每食远进生脉四君子汤一剂，恪守日服，可杜夏季客暑之侵……”

根据温病传变规律“先安” 根据温病卫气营血的传变规律以“先安未受邪之地”，即是见卫分证，要“先安”气分或营分，如见到气分证，可“先安”营分或血分，具体的说即是见到卫分证，可提前清气，如见到气分证可提前清营以截断病邪内传的通路，具体运用时，如素体阳盛又患温病在卫分，可以治卫分的同时兼以清解气分，如素体阳盛血热又患温病气分病时，也可治疗气分的同时兼以清营凉血。如素体胃肠有积滞，又感温邪在卫分证，可治卫分的同时兼以导泻胃肠积滞，以防热结气分。

近年来不少学者提出了温病的截断法，实际上即是叶天士的“先安”法。例如叶天士治疗疫毒炽盛欲侵心包以前，“先安未受邪”之心包案：“朱，疫疬秽邪，从口鼻吸受，分布三焦……当清血络，以防结闭，然必大用解毒，以驱其秽，必九日外不致祛正复，疬邪入膻渐干心包，犀角、连翘、生地、玄参、菖蒲、郁金、银花、金汁。”

应用“先安法”的注意问题

“先安未受邪之地”应用恰当能防病、防传意义重大，如应用不当则适得其反，促其传变，加重病情，故首先要辨证详明，对邪气一方面要辨清其性质，传变途径等，对人体要辨清脏腑虚实不同情况，泻之不可过而伤正，补亦不可过而壅滞，要知己知彼而制订恰当的“先安”大法，对卫气营血证的截断以“先安”临证时更要慎重应用。如温病卫分证的一般体质者，只要合理应用辛凉解表法，即能药到病愈，就不一定解卫的同时兼行清气。只有在素体阳盛者方可治卫分兼清气分。再如温病卫分证又兼有胃肠积滞者，应用“先安”导滞清泻胃肠而过重，以致伤伐脾胃，即会出现开门揖盗之弊。叶天士即有“清中疏导，乃过病所，伐其无病之地矣”的记述。另外，有素体阳虚又感温邪者，如按“先安”的理论，应先以温补阳气，如重用温补，可会温补助温热，临证时或补阳祛温邪兼顾或先祛邪后温补，总不要出现以薪救火之过。再如素体阴虚又感寒邪者，亦要先祛寒邪后补阴，或补阴散寒同时应用。总之认真全面掌握好病邪及正气的具体情况，方可“先安”有度，达到防病、防传的目的。

王玉生王翠山东德州真爱医院董秀文山东中医药大学

分类: 医疗健康 >> 中医 解析: 叶天士（1667－1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。叶桂12岁开始从父学医，14岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通，因此医术突飞猛进，名声大震。尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。”（《沈归愚文集·叶香岩传》）叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。”其为人“内外修备、交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。” 叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。据载都是他的门人和后代整理记录的。其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。全篇主要论述温病感受途径、传变规律、治疗大法和卫气营血辨证作为温病诊治纲领以及舌、齿、斑疹等的辨析方法及其诊断意义，并论妇人胎前产后、经水适来适断之际所患温病的证候和治疗。据传是他的门人顾景文随叶氏舟游洞庭湖时，将其口授之说记录而成。《临证指南医案》则是无锡华岫云收集叶氏晚年医案，加以分类编辑而成。分疾病八十九门，每门由其门人撰附论治一篇，门后附徐灵胎评议。卷一至卷八记载内科之杂证、时证案；卷九为妇科；卷十为儿科；书末附所用方剂索引。《幼科心法》相传为叶桂手定后，章楠改题为《三时伏气外感篇》，主要论述儿科诸病的辨证论治，尤其阐发了春时、夏令伏气外感和秋燥之证治。《叶天士医案存真》是叶氏曾孙叶万青，取家藏方案编成，卷一以杂病为主；卷二以温热病案为多；卷三为运用仲景方验案。另有门人周仲开抄录而成的《未刻本叶氏医案》等。另外，托名叶氏的医案和著述颇多，可考的有《景岳发挥》、《叶氏医衡》、《医效秘传》、《本事方释义》、《女科症治》等等。 叶天士在中国医学发展史上，是一位贡献非常卓越的医学家，他创立的温病卫气营血辨证论治纲领，为温病学说理论体系的形成奠定了坚实的基础；他对杂病提出的许多新见和治法方药，至今在临床上仍有重要的指导意义和实用价值。 在明清以前，论治外感热病皆宗伤寒，自吴又可出始将伤寒与温疫明确鉴别开，可惜他把温疫与广义的温病等同认识，混为一谈，因此他对温病学理论体系的建立只起先导作用。叶氏则首次阐述了温病发生发展规律。他明确提出“温邪”是导致温病的主因，突破了传统的“伏寒化温”的认识范围，彻底摆脱了热病皆伤寒的束缚，这就从根本上划清了温病与伤寒的界限。叶氏接受吴又可邪从口鼻而入的观点，概括新感温病的受邪途径是“温邪上受，首先犯肺”，其传变规律为邪如不外解，可由肺卫顺传阳明或逆传心包，这与伤寒之邪按六经传变不同。特别是“逆传心包”理论，是对温病传变规律认识的一大创见，亦是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破，如叶氏认为神昏谵语不单单是按《伤寒论》所说由燥屎所致，更重要的是因“邪入心包”，故立法以清营清宫为主，选“三宝”和犀角、金汁、竹叶之类。因此其意义不仅仅在于是理论上的重大突破，更重要是为温病危重急症的治疗独辟蹊径，拯救了众多垂危病人的生命。叶氏在对温病整体认识基础上，创立了卫气营血辨证论治理论体系，他指出温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化。其各自证候表现为：邪在卫分则见发热、微恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口渴、脉浮数等肺卫证；邪在气分则见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴欲饮、苔黄燥、脉滑数等里热证；邪入营分则见烦躁不安，夜甚不寐、斑疹隐现、舌质红绛等热损营阴和心神被扰证；邪在血分则见身热、吐血、衄血、便血、斑疹透露、舌质深绛等热盛动血证。提出“卫之后方言气，营之后方言血”的传变顺序规律，并据此确立了“在卫汗之可也”，治宜辛凉透解；“到气才可清气”，治宜辛寒清气；“入营犹可透热转气”，治宜清营泄热，药用“犀角、玄参、羚羊角等物”；“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜凉血活血、清热解毒，药用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”的温病治疗大法。可见，叶氏的卫气营血理论，与仲景以营卫解释风寒表证病机，并作为调和营卫辛温解表的立法依据，用气血来解释部分病证的病位、病机的意义很不相同，与《内经》只提出卫气营血的概念、功能，更是理论上质的飞跃。叶氏在创立卫气营血辨证体系的同时，还丰富和完善了辨舌验齿、辨斑疹白PEI的温病诊断方法；补充了东垣脾胃论详于脾而略于胃的不足；他对内科、外科、妇科、儿科、五官、护理等方面创见也颇多、贡献很大；他还十分善于运用古方，如程门雪说“天士用方，遍采诸家之长，不偏不依，而于仲师圣法，用之尤熟。”他的许多治法药剂，经吴鞠通整理成为广传后世的效验名方。 叶氏生平虽无亲笔著述，但其临证医案，辞简理明、“无一字虚伪，乃能征信于后人。”在医学教育方面，叶氏培育成不少能济世活人的名医，他的诸多反映其独到经验和深邃医理的名言，对后学仍有很大的启迪意义。叶氏以其“立德、立功、立言”的为医最高境界，而深受广大医家景仰，他的学说，在二百多年的不断发展中，形成一个重要而有特色的医学流派——“叶派”，在近代医学史上闪烁着灿烂的光彩。百余年间，私淑叶氏者很多，最著名的有吴塘、章楠、王士雄等。叶天士的儿子叶奕章、叶龙章都善医，但被父亲的名声所掩盖；他的孙子叶堂、叶坚，曾孙叶万青等3人则转习儒业。叶氏的学术不能很好地传给自己的子孙后代，但却广泛地流传在人间。 当然，叶氏同历史上所有的伟大医学家一样，难免有其不足。如叶氏所题“踏雪斋”以与薛生白题“扫叶庄”的门匾相诋，则难避同行相嫉，门户之争之嫌；叶氏虽学验巨丰，但受他“不欲以医传世”的思想影响，生平除部分医案和简短的口述温病学说外，无亲笔著作，致使其许多的学术思想精华和临床经验失传，而有些传世的学术论点又零散残存在有限的医案中，缺少完整性理论论述；另有些学术论点又存在前后矛盾之处等。但是小疵不掩其大醇，叶氏作为一位中国医学发展史上的伟大温病学家，作为精通内科、儿科及妇科、外科、五官科的医学大师，以其卓越的医学思想、高超的医技和丰富的临床经验而流芳百世。